AOD : on fait le point

"Dans le domaine de la médecine, des changements révolutionnaires se produisent lorsque des preuves convaincantes sur de nouveaux traitements, des procédures diagnostiques ou des théories brisent une tradition de longue date adoptée comme un mantra inébranlable. Dans le domaine des traitements antithrombotiques, les anticoagulants oraux directs (AOD) ont représenté une révolution copernicienne au cours de la dernière décennie, perturbant la domination de la warfarine depuis 50 ans.

En fait, il serait peu probable que la warfarine, avec ses nombreuses interactions pharmacologiques et alimentaires et la nécessité obligatoire d'une surveillance régulière en laboratoire, passe même la phase 1 du processus actuel de développement clinique approfondi de médicaments.

Néanmoins, elle représente une institution dans le traitement de la fibrillation auriculaire (FA).

Au cours des 10 dernières années, les AOD  ont joué un triple rôle :

(i) fournir une alternative viable et plus tard un choix préféré par rapport à la warfarine,

(ii) remettre en question le tabou mental d'exiger des tests de laboratoire réguliers pour garantir l'efficacité constante de l'anticoagulation,

 (iii) dépasser les contraintes prescriptives mises en place par les autorités de réglementation.

L'essai RE-LY sur le dabigatran en 2009 a entamé une nouvelle ère de prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les patients atteints de FA. Au début des années 2010, en raison d'autres grands essais randomisés positifs de rivaroxaban, d'apixaban et d'edoxaban, des lignes directrices européennes stipulaient de considérer les AOD  (2012) et de les préférer ensuite (2016) aux antagonistes de la vitamine K (VKA) dans la prophylaxie thromboembolique des patients atteints de FA (Figure 1).¹

Obstacles à la mise en œuvre rapide des recommandations

Le taux d'adoption des AOD  a varié considérablement en Europe et dans le monde après leur lancement dans les années 2010. Le principal obstacle à l'introduction précoce et large des AOD  a été l'impact budgétaire marqué de l'utilisation généralisée des AOD qui a conduit à des politiques de remboursement restrictives dans de nombreux pays.

En Angleterre, les AOD  représentaient 16 % des OAC dispensés et 85 % du coût total des OAC, soit plus de 190 millions de livres sterling en 2015.

L'adoption des AOD  a été nettement plus lente en Finlande que dans d'autres pays nordiques .

Au niveau du patient, les déterminants sociaux de la santé, c'est-à-dire un statut socio-économique inférieur et l'appartenance à une minorité noire, ont été associés à une probabilité plus faible de recevoir des AOD plus chers.

L'absence d'un antidote et d'un simple test de laboratoire pour vérifier l'effet des AOD et les craintes de saignements incontrôlables et de rares événements indésirables inattendus ont suscité des inquiétudes dans les premières années.

Ces préoccupations étaient redondantes, et des agents d'inversion pour les AOD  (idarucizumab et andexanet alfa) sont devenus disponibles au cours de la seconde moitié des années 2010. Après de nombreuses études rassurantes dans la vie réelle, les AOD  ont maintenant été entièrement intégrés dans la pratique clinique, remplaçant les VKA dans la prise en charge de la FA non valvulaire.

 

Augmentation temporaire de l'absorption d'anticoagulants oraux directs sur la warfarine en tant qu'anticoagulant oral initial chez les patients atteints de fibrillation auriculaire au Danemark (panneau gauche) et en Finlande (panneau du milieu). L'absorption d'anticoagulants oraux directs a été associée à une augmentation de l'initiation de l'anticoagulation en Finlande (panneau droit) et dans d'autres pays nordiques chez les patients ayant un score CHA2DS2VA ≥ 1. Basé sur Frost et al.

 

 

Avantages des anticoagulants oraux directs réalisés en pratique clinique

Un dosage fixe sans surveillance en laboratoire permet aux patients d'économiser du temps et des frais de déplacement et de surveillance.

La simple utilisation des AOD a facilité l'absorption des anticoagulants et a contribué à améliorer la couverture de l'utilisation recommandée de l'anticoagulation .

Les anticoagulants oraux directs ont également contribué à atténuer les disparités dans l'utilisation des AOD  entre les hommes et les femmes. En outre, l'efficacité et le profil d'innocuité supérieurs des AOD ont abaissé le seuil de risque d'accident vasculaire cérébral ischémique, au-dessus duquel l'anticoagulant être prescrit et en dessous duquel le traitement anticoagulant doit être refusé.

Les anticoagulants oraux directs ont facilité la vie dans de nombreux scénarios cliniques.

Jusqu'à 15 à 20 % des patients recevant une anticoagulantation orale chronique auront besoin d'une chirurgie non urgente ou d'une procédure invasive chaque année.

Cependant, la prise en charge périopératoire avec l'anticoagulation VKA est problématique mais de en plus aisée

L'interruption et la reprise des VKA sont compliquées par l'apparition lente et variable et la disparition de l'effet anticoagulant. Le mélange du relais  de l'héparine à la pause VKA provoque des tracas supplémentaires et est associé à une augmentation des risques de saignement.

Les pratiques cliniques ont été variables et les résultats ont été sous-optimaux, car 6 % des cas d'accident vasculaire cérébral ischémique et 2,9 % des cas de saignement intracrânien ont été précédés d'une intervention invasive au cours de l'ère VKA.

La compensation et le début d'action rapides et prévisibles des AOD  éliminent la nécessité de faire le pont entre l'héparine et aident à adapter l'anticoagulation périopératoire en fonction du risque de saignement de l'opération et des caractéristiques du patient. L'utilisation des recommandations claires actuelles a conduit à des risques acceptables de saignement périopératoire et de thromboembolie, comme le montre l'essai PAUSE.

L'apparition lente de l'action des VKA est également problématique lorsque le traitement est initié dans le cadre de la cardioversion aiguë de la FA et doit être traité avec des héparines. Les anticoagulants oraux directs offrent une alternative simple et conviviale avec une anticoagulation périprocédurale efficace presque immédiate.

Dans la cardioversion élective, les retards frustrants et la reprogrammation coûteuse des cardioversions causées par les INR sous-thérapeutiques peuvent être évités à l'aide des AOD

Lacunes dans les données probantes et les défis futurs

Sur la base de recherches approfondies, les AOD sont actuellement le courant dominant de l'anticoagulation orale à long terme pour les patients atteints de FA, mais ne sont pas une alternative sûre pour les AVK dans l'anticoagulation des patients ayant des valves cardiaques mécaniques, un dispositif d'assistance ventriculaire gauche ou une sténose mitrale modérée à sévère et ceux atteints du syndrome des antiphospholipides.

De plus, aucune comparaison aléatoire en tête-à-tête n'a été faite pour guider la sélection parmi les quatre AOD. Il existe un grand écart dans la compréhension de l'utilisation sûre des AOD  chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale.

De même, l'innocuité et la posologie des différents  AOD sont encore incertains dans les maladies hépatiques avancées, et plus de données sont nécessaires chez les patients très âgés et fragiles présentant de multiples comorbidités.

Les patients à des poids extrêmes représentent également un groupe pour lequel le dosage fixe soulève des préoccupations. L'observance sous-optimale du AOD est un problème favorisé par l'absence de suivi clinique régulier.

Les anticoagulants oraux directs ont réduit le « point de basculement » du risque d'accident vasculaire cérébral pour le début de l'anticoagulation dans la FA. La FA subclinique est une découverte courante présentant un faible risque d'accident vasculaire cérébral ischémique, et plus de données sont nécessaires lorsque les AOD  sont nets pour ces patients. Même si le risque de saignement intracérébrale est plus faible lors de l'utilisation des AOD que lors de l'utilisation des VKA, les saignements gastro-intestinaux sont une préoccupation majeure pendant le traitement à long terme . L'évaluation du risque de saignement sur la base du score HAS-BLED, y compris le ratio international normalisé labile (INR) de l'ère VKA, est sous-optimale, et il est nécessaire d'adapter un meilleur système de notation pour le risque de saignement des patients recevant des AOD.

Les inhibiteurs de FXIa sont maintenant à l'horizon, mais des essais de phase 3 sont nécessaires pour documenter leur efficacité et leur sécurité, en particulier chez les patients atteints de FA présentant des risques élevés de saignement.

Commentaire

Les AOD ont révolutionné l'anticoagulation : FA et MTEV

Le problème majeur actuel réside dans les posologies prescrites , FULL DOSE ou LOW DOSE

Les génériques arrivent, le premier le générique du rivaroxaban qui a l'AMM en France
Les AntiXI vont arriver : nouvelle évolution mais à quel coût ? 

A noter que les AVK existent encore notamment cas de contre indication des AVK. De plus quelques patients ne veulent pas faire le relais ABVK/AOD. Les obstacles : l'habitude et surtout l'absence  de contrôle avec une question récurrente, "comment je vais savoir si je suis bien  anticoagulé?". IL faut alors expliquer et explique mais ne jamais "forcer la main", donc de la pédagogie.

Chacune et chacun fait sa cuisine avec. les AOD , à mon avis à tords : cuisine sur la dose assommé déjà évoqué et cuisine pour les indications maigres des recommandations fortes

Les deux grandes études pilotées par la France , RENOVE/PR COUTURAUD hors cancer et APICAT /PR I MAHE) dans le cancer vont nous apporter de nombreuses réponses....à priori  et de bonnes réponses. 

AOD et le PERI OPERATOIRE : Mise au point




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