Les AOD sont de plus en plus utilisés dans la fibrillation atriale et le maladie thrombo embolique veineuse. Leurs indication correspondent à des recommandations fortes.
Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont administrés à doses fixes sans surveillance biologique systématique de leur effet anticoagulant sur la base des résultats des essais de phase III. Dans certains de ces essais, les patients ont été répartis au hasard pour recevoir une dose plus élevée ou plus faible d'un AOD, tandis que dans d'autres, la plupart des patients ont reçu une dose standard et seul un sous-ensemble jugé à risque d'accumulation de médicament a reçu une dose plus faible
Les patients atteints de MTEV qui ont terminé 3 à 6 mois d'anticoagulation et sont éligibles pour un traitement prolongé avec une dose standard ou réduite d'AOD.
Un article récent : Direct oral anticoagulant dose selection: Challenging cases, Carlin S, Eikelboom JW; J Thromb Haemost. 2021;00:1–7.fait le point sur la question de la bonne dose d'AOD.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34558172/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34558172/
"Dans le tableau 5 , les auteurs proposent une approche pour la sélection de la dose d'AOD chez les patients atteints de MTEV non provoquée et envisageables pour un traitement prolongé après une période initiale de 3 à 6 mois d'anticoagulation. Chez la plupart de ces patients, nous privilégions l'utilisation d'une dose réduite d'AOD, mais chez certains patients, nous préférons maintenir les doses standard. Nous reconnaissons qu'en l'absence de preuves de haute qualité, notre approche est basée sur l'opinion d'experts, compte tenu des avantages et des risques attendus de l'utilisation d'une dose réduite, par rapport à la dose standard, d'apixaban ou de rivaroxaban."A ces différentes recommandations j'ajouterai les recommandations Inter Sociétés sur la MTEV sur la "bonne dose d'AOD" dans la MTEV . En fait il n'y a qu'une recommandation d'un AOD "Low dose , en cas de risque de récidive intermédiaire dans les autres cas "FULL DOSE"
Il ne faut pas prescrire un AOD LOW DOSE dans les circonstances suivantes : - Les thrombose veineuses superficielles, ni LOW DOSE , ni FULL DOSE
- Dans le cancer pour l'instant
- Chez les personnes âgées systématiquement etc
- Systématiquement après 6 mois d'anticoagulation "full dose"
- Systématiquement après 6 mois d'anticoagulation "full dose"
Par contre une réduction de dose en cas d'insuffisance rénale et de risque hémorragique est possible au cas par cas.Les études en cours sont attendues notamment l'étude VERDICT
Iconographie : Pr L Bertoletti, Séance RIETE, CFPV 2021, 11/10/2021Pour ma part je ne prescris pas d'AOD quelque soit la dose en cas de Clairance inféieure à 30ml/mn.
Le problème du LOW DOSE est différent entre le rivaroxaban qui dispose d'une dose réduite 15 mg et d'une low dose 10 mg, pour l'apixaban le low dose c'est 2,5 mg X 2 mais il n'existe pas de dose intermédiaire.
Deux études vont régler la question de la dose des AOD et nous en avons parlé : RENOVE hors cancer et APICAT dans le cancer.
En attendant, les AOD LOW DOSE doivent rester exceptionnels en cas de MTEV pour l'instant.
La tentation de l'anticoagulation dans la MTEV au long cours qu'il existe ou non un facteur déclenchant est très grande -TVP proximale et ou EP - et on le voit chaque jour dans la vraie vie.On s'achemine lentement vers un retous dabs le passé , le PREVISCAN à vie pour n'importe quel épisode de MTEV. On en voit encore en consultation.....
La tentation de l'anticoagulation dans la MTEV au long cours qu'il existe ou non un facteur déclenchant est très grande -TVP proximale et ou EP - et on le voit chaque jour dans la vraie vie.On s'achemine lentement vers un retous dabs le passé , le PREVISCAN à vie pour n'importe quel épisode de MTEV. On en voit encore en consultation.....
Rappelez vous de cette étude danoise de 2018 (https://www-sciencedirect-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/science/article/pii/S0002934318304881) Risk of Recurrent Venous Thromboembolism: A Danish Nationwide Cohort Study à propos de 77 993 patiuents avec MTEV, The American Journal of Medicine Volume 131, Issue 9, September 2018, Pages 1067-107.
"Dans cette cohorte nationale, les patients atteints de thromboembolie veineuse liée au cancer présentaient le risque de récidive le plus élevé. À 6 mois de suivi, il y avait des risques similaires de récidive pour les patients atteints de thromboembolie veineuse non provoquée et provoquée. À 10 ans de suivi, les risques de récidive étaient similaires pour les patients atteints de thromboembolie veineuse non provoquée et les patients atteints de thromboembolie veineuse liée au cancer. Des risques élevés de récidive dans toutes les catégories indiquent que des recherches supplémentaires sont nécessaires pour optimiser la durée de l' anticoagulation prolongée pour ces patients."
Des mêmes auteurs en 2018 : Let’s Stop Dichotomizing Venous Thromboembolism as Provoked or Unprovoked, Circulation. 2018;138:2591–2593. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.036548,https://www-ahajournals-org.proxy.insermbiblio.inist.fr/doi/pdf/10.1161/circulationaha.118.036548
"La détermination de la durée optimale de l'anticoagulation doit être basée sur l'évaluation des facteurs de risque individuels du patient. Nous proposons une stratégie innovante dans laquelle le risque de récidive de MTEV augmente de manière continue en raison d'une combinaison de divers facteurs de risque. Nous devons résister à la tentation de dichotomiser une physiopathologie compliquée et plutôt nous efforcer de formuler avec plus de précision des stratégies de prise en charge basées sur la probabilité de présenter une autre MTEV en l'absence d'anticoagulation. Malheureusement, aucune étude à ce jour n'a montré un pouvoir discriminant adéquat en utilisant les classifications prédominantes des patients atteints de MTEV incidente.
"Dans cette cohorte nationale, les patients atteints de thromboembolie veineuse liée au cancer présentaient le risque de récidive le plus élevé. À 6 mois de suivi, il y avait des risques similaires de récidive pour les patients atteints de thromboembolie veineuse non provoquée et provoquée. À 10 ans de suivi, les risques de récidive étaient similaires pour les patients atteints de thromboembolie veineuse non provoquée et les patients atteints de thromboembolie veineuse liée au cancer. Des risques élevés de récidive dans toutes les catégories indiquent que des recherches supplémentaires sont nécessaires pour optimiser la durée de l' anticoagulation prolongée pour ces patients."Des mêmes auteurs en 2018 : Let’s Stop Dichotomizing Venous Thromboembolism as Provoked or Unprovoked, Circulation. 2018;138:2591–2593. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.036548,https://www-ahajournals-org.proxy.insermbiblio.inist.fr/doi/pdf/10.1161/circulationaha.118.036548
"La détermination de la durée optimale de l'anticoagulation doit être basée sur l'évaluation des facteurs de risque individuels du patient. Nous proposons une stratégie innovante dans laquelle le risque de récidive de MTEV augmente de manière continue en raison d'une combinaison de divers facteurs de risque. Nous devons résister à la tentation de dichotomiser une physiopathologie compliquée et plutôt nous efforcer de formuler avec plus de précision des stratégies de prise en charge basées sur la probabilité de présenter une autre MTEV en l'absence d'anticoagulation. Malheureusement, aucune étude à ce jour n'a montré un pouvoir discriminant adéquat en utilisant les classifications prédominantes des patients atteints de MTEV incidente. À court terme, nous devrions baser la durée optimale d'anticoagulation chez les patients provoqués atteints de MTEV sur les données des essais de longue durée sur le rivaroxaban (on, peut rajouter l'apixaban) . En l'absence d'anticoagulation de longue durée, la probabilité la plus élevée de récidive après une MTEV provoquée survient avec les facteurs de risque persistants d'insuffisance cardiaque, d'obésité, d'antécédents familiaux de MTEV ou de thrombophilie héréditaire, ou avec les facteurs de risque transitoires de blessure à la jambe ou d'immobilisation. À moyen terme, nous lançerons de nouveaux essais randomisés sur des patients provoqués atteints de MTEV pour tester une anticoagulation de longue durée versus placebo. À long terme, nous envisageons l'identification de biomarqueurs du risque de TEV, le dépistage génétique, la modélisation mathématique et d'autres études d'observation à grande échelle comme des déterminants clés qui fourniront plus de précision et d'orientation."
Des études comme RENOVE ,APICAT et VERDICT vont faire avancer les choses , mais la tentation de l'extension des AOD LOW DOSE est déjà présente et sans se poser beaucoup de questions... c'est ça aussi la vraie vie......
#VACCINE3.0