Andexanet pour l'hémorragie intracérébrale aiguë associée aux inhibiteurs du facteur Xa
N Engl J Med. 2024 May 16;390(19):1745-1755. doi: 10.1056/NEJMoa2313040. PMID: 38749032.
https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa2313040
Contexte
Les patients présentant une hémorragie intracérébrale aiguë qui reçoivent des inhibiteurs du facteur Xa présentent un risque d'expansion de l'hématome. L'effet de l'andexanet alfa, un agent qui inverse les effets des inhibiteurs du facteur Xa, sur l'expansion du volume de l'hématome n'a pas été bien étudié.
Méthodes
Nous avons réparti au hasard, dans un rapport de 1 : 1, les patients qui avaient pris des inhibiteurs du facteur Xa dans les 15 heures précédant une hémorragie intracérébrale aiguë pour recevoir de l'andexanet ou les soins habituels. Le critère d'évaluation principal était l'efficacité hémostatique, définie par une expansion du volume de l'hématome de 35 % ou moins 12 heures après le départ, une augmentation du score sur l'échelle des National Institutes of Health Stroke Scale de moins de 7 points (les scores varient de 0 à 42, avec des scores plus élevés indiquant un déficit neurologique plus grave) à 12 heures, et aucune thérapie de secours entre 3 heures et 12 heures. Les critères d'évaluation de la sécurité étaient les événements thrombotiques et le décès.
Résultats : Au total, 263 patients ont été assignés à recevoir de l'andexanet et 267 à recevoir les soins habituels. L'efficacité a été évaluée dans une analyse intermédiaire incluant 452 patients, et la sécurité a été analysée chez les 530 patients inscrits. La fibrillation auriculaire était l'indication la plus courante des inhibiteurs du facteur Xa. Parmi les patients recevant les soins habituels, 85,5 % ont reçu du concentré de complexe prothrombique. L'efficacité hémostatique a été obtenue chez 150 des 224 patients (67,0 %) recevant de l'andexanet et chez 121 des 228 (53,1 %) recevant les soins habituels (différence ajustée, 13,4 points de pourcentage ; intervalle de confiance [IC] à 95 %, 4,6 à 22,2 ; P = 0,003 ). La réduction médiane de l'activité anti-facteur Xa entre le début et le nadir de 1 à 2 heures était de 94,5 % avec l'andexanet et de 26,9 % avec les soins habituels (P <0,001). Des événements thrombotiques sont survenus chez 27 des 263 patients (10,3 %) recevant de l'andexanet et chez 15 des 267 (5,6 %) recevant les soins habituels (différence, 4,6 points de pourcentage ; IC à 95 %, 0,1 à 9,2 ; P = 0,048) ; Un accident vasculaire cérébral ischémique est survenu respectivement chez 17 patients (6,5 %) et 4 patients (1,5 %). Il n'y avait aucune différence appréciable entre les groupes en termes de score sur l'échelle de Rankin modifiée ou de décès dans les 30 jours.
avec l'andexanet chez les patients de l'étude à groupe unique dans l'étude ANNEXA-4.12 Mécanismes possibles par lesquels l'andexanet augmente le risque d'événements thrombotiques comprennent l'inversion rapide de l'anticoagulation chez les patients présentant un risque d'accident cardioembolique. Il est également possible que l'andexanet ait un un effet pro coagulant direct en se liant à l'inhibiteur de la voie du facteur tissulaire, l'inhibiteur de la voie du facteur tissulaire, un inhibiteur endogène des facteurs Xa et VIIa. endogène des facteurs Xa et VIIa qui augmente transitoirement les D-dimères et les e fragments de prothrombine Dans d'autres études, aucun événement
n'a été rapporté chez des volontaires sains plus âgés sains plus âgés ayant reçu de l'andexanet.
La réduction de l'expansion de l'hématome avec l'andexanet par rapport au traitement habituel s'est accompagnée d'une augmentation des événements thrombotiques,
thrombotiques, y compris les accidents vasculaires cérébraux.
L'hémorragie intracérébrale aiguë est difficile à déterminer car les effets cliniques relatifs sont difficiles à évaluer."
Conclusions
Chez les patients présentant une hémorragie intracérébrale qui recevaient des inhibiteurs du facteur Xa, l'andexanet a entraîné un meilleur contrôle de l'expansion de l'hématome que les soins habituels, mais a été associé à des événements thrombotiques, notamment un accident vasculaire cérébral ischémique.
(Financé par Alexion Astra Zeneca Rare Disease et autres ; numéro ANNEXA-I ClinicalTrials.gov, NCT03661528 .).
Commentaire
"L'incidence des décès et des incapacités à 30 jours n'était pas différente entre les groupes, bien que l'essai n'ait pas eu la puissance nécessaire pour évaluer ces résultats" Wade S Smiths, Editorial
Le bénéfice risque de l'Andexanet dans cette indication penche plutôt vers un échec du fait d'un risque thrombotique élevé.... wait and see. L e risque thrombotique induit par un antidote d'un anticoagulant est toujours présent, il faut le contrôler le plus possible, c'est une évidence mais présente.
N'oublions pas le coût de l'Andexanet vs le traitement classique
A LIRE
- • Des antidotes pour l'inversion des anticoagulants oraux directs (AOD) ont été développés.
- • Le rôle de la surveillance en laboratoire dans l’inversion de l’AOD à l’aide d’antidotes n’est pas clair.
- •Le niveau de dabigatran avant l'idarucizumab pourrait prédire l'issue de l'inversion.
- • Les taux d'inhibiteurs oraux du FXa ne peuvent pas être facilement mesurés après l'andexanet alfa.
- •La mesure du DOAC à l’aide de tests commercialisés n’est pas possible après le ciraparantag.
