“L’action est l’antidote du désespoir.” Joan Baez
“Les preuves sont un antidote contre le poison des témoignages.” Francis Bacon
“If you cannot measure it, you cannot improve it.” Lord Kelvin (1824–1907).
van Es N, De Caterina R, Weitz JI. Reversal agents for current and forthcoming direct oral anticoagulants. Eur Heart J. 2023 May 21;44(20):1795-1806. doi: 10.1093/eurheartj/ehad123. PMID: 36988142.
Agents d'inversion pour les anticoagulants oraux directs actuels et à venir
Article libre d'accés
Au cours des 20 dernières années, les antagonistes de la vitamine K sont passés aux anticoagulants oraux directs (AOD), qui comprennent l'inhibiteur de la thrombine dabigatran et les inhibiteurs du facteur Xa apixaban, edoxaban et rivaroxaban.
Bien que les AOD soient associés à des saignements moins graves que les antagonistes de la vitamine K, des saignements surviennent toujours avec les AOD, en particulier chez les personnes âgées et celles présentant des comorbidités. L'inversion des effets anticoagulants des AOD peut être nécessaire chez les patients présentant des saignements graves et chez ceux nécessitant une intervention chirurgicale ou une intervention urgente. L'inversion peut être effectuée avec des agents spécifiques, tels que l'idarucizumab pour le dabigatran et l'andexanet alfa pour l'apixaban, l'edoxaban et le rivaroxaban, ou avec des agents non spécifiques, tels que les concentrés de complexe prothrombique, le concentré de complexe prothrombique activé et le facteur VII activé recombinant. (ce que l'on utilise en France.....avec succés !!!)
SYNTHESE de l'article en infographies
Inversion des anticoagulants oraux directs et des inhibiteurs du facteur XI.
Prise en charge des saignements sous anticoagulation. *Effectuez des tests de laboratoire uniquement si le délai d'exécution est rapide. †Deux flacons de 2,5 g combinés ou perfusés à 5–10 min d'intervalle. ⋕Faible dose etexanet si dernière dose apixaban ≤5 mg, rivaroxaban ≤10 mg, ou lorsque le temps depuis la dernière prise ≥8 h. Andexanet à forte dose si dernière dose d'apixaban > 5 mg, rivaroxaban > 10 mg, ou lorsque le temps écoulé depuis la dernière prise est < 8 h ou inconnu. Abréviations : aPCC, concentré de complexe prothrombique activé ; aPTT, temps de thromboplastine partielle activée ; iv, par voie intraveineuse ; AINS, anti-inflammatoires non stéroïdiens ; PCC, concentrés de complexe de prothrombine ; PT, temps de prothrombine.
Approche d'inversion de l'anticoagulation avant une intervention chirurgicale ou une intervention urgente. *Effectuez des tests de laboratoire uniquement si le délai d'exécution est rapide. †Deux flacons de 2,5 g combinés ou perfusés à 5–10 min d'intervalle. ⋕Réduction de la dose nécessaire chez les patients présentant une fonction rénale altérée. ¶Des exemples d'interventions à très haut risque sont la neurochirurgie et la chirurgie cardiaque. Abréviations : aPCC, concentré de complexe prothrombique activé ; aPTT, temps de thromboplastine partielle activée ; iv, par voie intraveineuse ; PCC, concentrés de complexe de prothrombine.
Sites d'action des anticoagulants et des agents d'inversion. *aPCC contient principalement la forme activée du facteur VII ainsi que les facteurs II, IX et X. Les PCC contiennent les facteurs II, IX et X dans les PCC à trois facteurs et les facteurs II, VII, IX et X dans les PCC à quatre facteurs . Figure adaptée en partie de Vandenbroucke et al . 20 Abréviations : aPCC, concentré de complexe prothrombique activé ; PCC, concentrés de complexe de prothrombine ; TAFIa, inhibiteur de fibrinolyse activé activable par la thrombine ; TF, facteur tissulaire.
Les agents de réversion cités n'ont pas d'AMM en France à ce jour. Leur coût sera élevé voire très élévé à priori .
Bien que les AOD soient associés à des saignements moins graves que les antagonistes de la vitamine K, des saignements surviennent toujours avec les AOD, en particulier chez les personnes âgées et celles présentant des comorbidités. L'inversion des effets anticoagulants des AOD peut être nécessaire chez les patients présentant des saignements graves et chez ceux nécessitant une intervention chirurgicale ou une intervention urgente. L'inversion peut être effectuée avec des agents spécifiques, tels que l'idarucizumab pour le dabigatran et l'andexanet alfa pour l'apixaban, l'edoxaban et le rivaroxaban, ou avec des agents non spécifiques, tels que les concentrés de complexe prothrombique, le concentré de complexe prothrombique activé et le facteur VII activé recombinant. (ce que l'on utilise en France.....avec succés !!!)
SYNTHESE de l'article en infographies
Inversion des anticoagulants oraux directs et des inhibiteurs du facteur XI.
Prise en charge des saignements sous anticoagulation. *Effectuez des tests de laboratoire uniquement si le délai d'exécution est rapide. †Deux flacons de 2,5 g combinés ou perfusés à 5–10 min d'intervalle. ⋕Faible dose etexanet si dernière dose apixaban ≤5 mg, rivaroxaban ≤10 mg, ou lorsque le temps depuis la dernière prise ≥8 h. Andexanet à forte dose si dernière dose d'apixaban > 5 mg, rivaroxaban > 10 mg, ou lorsque le temps écoulé depuis la dernière prise est < 8 h ou inconnu. Abréviations : aPCC, concentré de complexe prothrombique activé ; aPTT, temps de thromboplastine partielle activée ; iv, par voie intraveineuse ; AINS, anti-inflammatoires non stéroïdiens ; PCC, concentrés de complexe de prothrombine ; PT, temps de prothrombine.
Approche d'inversion de l'anticoagulation avant une intervention chirurgicale ou une intervention urgente. *Effectuez des tests de laboratoire uniquement si le délai d'exécution est rapide. †Deux flacons de 2,5 g combinés ou perfusés à 5–10 min d'intervalle. ⋕Réduction de la dose nécessaire chez les patients présentant une fonction rénale altérée. ¶Des exemples d'interventions à très haut risque sont la neurochirurgie et la chirurgie cardiaque. Abréviations : aPCC, concentré de complexe prothrombique activé ; aPTT, temps de thromboplastine partielle activée ; iv, par voie intraveineuse ; PCC, concentrés de complexe de prothrombine.
Sites d'action des anticoagulants et des agents d'inversion. *aPCC contient principalement la forme activée du facteur VII ainsi que les facteurs II, IX et X. Les PCC contiennent les facteurs II, IX et X dans les PCC à trois facteurs et les facteurs II, VII, IX et X dans les PCC à quatre facteurs . Figure adaptée en partie de Vandenbroucke et al . 20 Abréviations : aPCC, concentré de complexe prothrombique activé ; PCC, concentrés de complexe de prothrombine ; TAFIa, inhibiteur de fibrinolyse activé activable par la thrombine ; TF, facteur tissulaire.
"L'idarucizumab est disponible en France pour l'inversion du dabigatran mais pas l'andexanet , agent de réversion des inhibiteurs oraux du facteur Xa"
Bien que ces agents inversent les effets anticoagulants des AOD, leur efficacité par rapport à une norme de soins qui comprend généralement des PCC est inconnue, pas plus que leur impact sur la survie. Les résultats de l'essai ANNEXA-I peuvent donner un aperçu, mais des analyses économiques seront nécessaires pour déterminer si le coût plus élevé de l'andexanet par rapport aux PCC est justifié.
Dans ce contexte, de nouveaux agents d'inversion tels que le ciraparantag et le VMX-C001 devront également être comparés aux PCC et leur bénéfice clinique net déterminé.
Bien que ces agents inversent les effets anticoagulants des AOD, leur efficacité par rapport à une norme de soins qui comprend généralement des PCC est inconnue, pas plus que leur impact sur la survie. Les résultats de l'essai ANNEXA-I peuvent donner un aperçu, mais des analyses économiques seront nécessaires pour déterminer si le coût plus élevé de l'andexanet par rapport aux PCC est justifié.
Dans ce contexte, de nouveaux agents d'inversion tels que le ciraparantag et le VMX-C001 devront également être comparés aux PCC et leur bénéfice clinique net déterminé.
Les inhibiteurs du facteur XI apparaissent comme une nouvelle classe potentielle d'anticoagulants qui pourraient être plus sûrs que les agents actuellement disponibles. Les essais de phase 3 comparant l'asundexian, le milvexian et l'abélacimab à l'apixaban ou au rivaroxaban permettront de tester cette hypothèse. La surveillance de la fréquence du besoin d'inversion dans ces essais et de l'efficacité des stratégies d'inversion aidera à éclairer les futures stratégies d'inversion si ces agents arrivent sur le marché."
Commentaire
Les agents de réversion cités n'ont pas d'AMM en France à ce jour. Leur coût sera élevé voire très élévé à priori .
Je vous conseille de relire sur cette thématique l'entretien très récent de MedVasc.Info avec le Pr Corinne Frère : https://medvasc.info/archives-blog/entretien-avec-le-pr-corinne-fr%C3%A8re
Compléments d'infos ++++
- GIHP 2015 : https://sfar.org/download/gestion-perioperatoire-des-patients-sous-aod-pour-un-acte-programme/
- ACCP 2022
: https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(22)01359-9/fulltext#
“Un peu de vin est un antidote contre la mort ; en grande quantité, il est le poison de la vie.” Proverbe Persan