MEDVASC - MTEV

RIETE EXPRESS : AC/AAP/MTEV

“Quelle chose étrange qu'une famille ! Une réunion fortuite de gens étrangers, une association absurde.” Alberto Savinio

Letter to the Editors-in-Chief : The hazard of combining anticoagulants with antiplatelets in patients with venous thromboembolism: Findings from the RIETE registry
Le risque d'associer anticoagulants et antiplaquettaires chez les patients atteints de thromboembolie veineuse : résultats du registre RIETE
Paolo Prandoni, Franca Bilora, Raffaele Pesavento, Teresa Sancho, Sandrine Accassat, Ignacio Casado, Pierpaolo Di Micco, Manuel Monreal, RIETE Investigators , THROMBOSIS RESEARCH 13 Aout 2022, https://doi.org/10.1016/j.thromres.2022.08.011

Monsieur le rédacteur,

Lorsqu'un patient sous médicaments antiplaquettaires pour la prévention primaire ou secondaire des événements cardiovasculaires développe un épisode de maladie thromboembolique veineuse (MTEV), une anticoagulation conventionnelle avec des agents antithrombotiques anciens ou nouveaux devient primordiale.

Dans de telles circonstances, les cliniciens sont confrontés au défi de combiner l'anticoagulation avec les médicaments antiplaquettaires, une combinaison qui, chez les porteurs de la fibrillation auriculaire, s'est toujours révélée dangereuse. S'il serait important de savoir si cela est également vrai chez les patients atteints de MTEV, il existe des données pour et contre une augmentation du risque hémorragique provenant de l'association de traitements.

Il y a huit ans, un rapport préliminaire du registre RIETE faisait état du suivi d'environ 1200 patients ayant développé un épisode de MTEV sous traitement antiplaquettaire, dont 62 % avaient arrêté le traitement antiplaquettaire. Tous les patients avaient reçu des antagonistes de la vitamine K (AVK) pour la prévention à long terme des récidives de MTEV et avaient été suivis pendant trois mois. Après ajustement des facteurs de confusion, aucune différence de risque hémorragique n'a été observée entre les patients ayant ou non arrêté leur traitement antiplaquettaire .

Comme nous avons eu l'opportunité d'intégrer dans une analyse similaire près de huit fois plus de patients issus d'un même registre, dont une proportion conséquente de patients pris en charge par les nouveaux anticoagulants oraux directs (AOD), et de les suivre plus longtemps ( en moyenne six mois), nous rapportons ici les principaux résultats de notre observation actualisée.

Le registre informatisé des patients atteints MTEV depuis 2001 des patients atteints de MTEV objectivement confirmés . L'objectif principal de RIETE est de fournir des informations pour aider les médecins à améliorer leurs connaissances sur l'histoire naturelle de la maladie thromboembolique, y compris des informations épidémiologiques, diagnostiques, prophylactiques et thérapeutiques. Tous les participants fournissent un consentement éclairé écrit ou verbal conformément aux protocoles d'éthique locaux des centres d'inscription. Toutes les récidives de MTEV et les événements cardiovasculaires artériels sont enregistrés et objectivement documentés selon des critères largement acceptés. Le comité d'examen institutionnel de chaque centre d'inscription approuve la participation au RIETE pour les enquêteurs du site et autorise l'entrée d'informations anonymisées sur les patients dans la base de données RIETE.

Sur 50 887 patients recrutés dans le registre RIETE pour un épisode de MTEV aiguë entre avril 2012 et février 2022, 8972 (17,6 %) étaient sous traitement par un antiagrégant plaquettaire en prévention primaire ou secondaire des maladies cardiovasculaires.

Alors qu'ils recevaient tous un traitement anticoagulant conventionnel à pleine dose (avec héparines, AVK ou AOD), l'antiagrégant plaquettaire était arrêté chez 5433 (60,6 %) et maintenu chez les 3539 restants (dont 90 % sous aspirine).

Le traitement initial a été géré avec des doses conventionnelles d'AOD, seuls ou précédés d'héparine(s) parentérale(s), chez 1101 (20,3 %) des 5433 chez qui les antiplaquettaires ont été arrêtés, et chez 503 (14,2 %) des 3539 chez lesquels les antiplaquettaires ont été arrêtés. entretenu.

Les patients sous traitement combiné étaient plus jeunes, plus susceptibles d'être des hommes et d'avoir des facteurs de risque d'athérosclérose ou des antécédents de maladie artérielle (y compris infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ischémique et maladie artérielle périphérique). La durée médiane de suivi était de 177 jours (IQR = 98–371) chez les patients en arrêt de traitement antiplaquettaire et de 152 (IQR = 95–337) chez ceux sous traitement combiné.

Au cours du suivi, 1224 patients sont décédés dont 640 (11,8 %) chez les patients ayant arrêté les antiagrégants plaquettaires et 584 (16,5 %) chez ceux sous traitement combiné.

Contrairement aux résultats obtenus dans le rapport préliminaire du registre RIETE dans une plus petite cohorte de patients suivis pendant une période plus courte nos résultats montrent que chez les patients atteints de MTEV nécessitant une anticoagulation conventionnelle, l'association d'un anticoagulant avec des médicaments antiplaquettaires augmente le risque hémorragique sans offrir une protection plus élevée contre la récidive de MTEV ou d'événements cardiovasculaires.

En effet, après ajustement pour les facteurs de confusion, l'excès du taux de complications hémorragiques majeures chez les patients sous traitement combiné par rapport à ceux chez qui les antiplaquettaires ont été arrêtés était presque statistiquement significatif et était très pertinent sur le plan clinique, car une proportion substantielle des saignements étaient intracrâniens, rétropéritonéaux ou mortels.

Le risque n'a pas changé lorsque l'analyse a été limitée aux patients indemnes de cancer. Ces résultats sont cohérents avec ceux obtenus dans les études cliniques portant sur l'évolution des patients atteints de fibrillation auriculaire .

Par conséquent, chez la plupart des patients sous traitement antiplaquettaire antérieur pour la prévention primaire ou secondaire des événements cardiovasculaires, les médecins doivent envisager l'arrêt des antiplaquettaires au moment de la mise en œuvre de l'anticoagulation pour un épisode de MTEV.

Cependant, comme l'excès de risque hémorragique n'était pas détectable dans le petit sous-groupe de patients traités par AOD, si l'association est considérée comme essentielle, l'utilisation des nouveaux médicaments doit être privilégiée.

La force de ce constat réside dans le nombre élevé de patients recrutés, dans la longue durée de suivi des patients et dans le bon ajustement des facteurs de confusion lors du calcul des hazard ratios. De plus, les MTEV récurrentes ainsi que les événements cardiovasculaires artériels ont été soigneusement enregistrés. Sa principale limite réside dans l'absence de randomisation.

En effet, la décision d'arrêter ou non les antiagrégants plaquettaires était laissée à l'appréciation des médecins traitants. Inévitablement, par conséquent, il y avait des écarts substantiels dans les caractéristiques de base des patients de l'étude. De plus, le nombre relativement faible et le suivi court des patients traités par les AOD rendent nos conclusions moins solides dans ce sous-groupe de patients.

Nous concluons que la combinaison d'anticoagulants et d'antiplaquettaires chez les patients développant un épisode de MTEV doit être soigneusement pondérée. Si jugé nécessaire, le médicament à prescrire doit être un AOD.

Données de l'étude

Commentaire

Lorsque des patients qui présentaient une MTEV alors qu'ils étaient traités par un antiplaquettaire, celui ci était stoppé et remplacé par une HBPM + relais précoce par AVK avec un équilibre qui doit être optimal (TTR > 70%) . Puis la question s'est posée avec les AOD. Doit- on ou non maintenir les antiplaquettaires avec un AOD en cas de MTEV chez un patient sous antiplaquettaire surtout en prévention secondaire. A priori on doit pouvoir préconiser un AOD seul et stopper l'antiplaquettaire et en même temps augmenter la posologie de la statine (purement empirique pour l'instant) . Cependant ceci est à moduler avec la proximité ou non de l'atteinte cardiovasculaire. Si il s'agit d'une atteinte de moins de 3 mois l'anti plaquettaire devrait être maintenu en théorie voire moins de 6 mois. L'association aspirine 100 mg + rivaroxaban 2,5 mg X 2 fonctionne dans l'artériopathie des MI et dans les atteintes coronariennes. A ce jour rien ne permet de penser que cela fonction en cas de MTEV et atteinte cradiovasculaire concomittante.

Alors un AOD peu-il remplacer un antiplaquettaire en cas de MTEV ?

Cela reste posible mais au cas par cas.

Lorsque des AOD à dose complète sont indiqués pour d'autres affections chez les patients atteints d'une mlaladie artérielle périphérique chronique, l'ajout d'un traitement antiplaquettaire doit généralement être évité en raison du risque hémorragique, à moins qu'une revascularisation percutanée récente n'ait été réalisée comme nous l'avons souligné.

Le SAPT en plus de l'AOD peut être prescrit chez les patients à haut risque thrombotique, en tenant compte du risque hémorragique.

AOD + anti plaquettaire prudence avec raison sans oublier la fonction rénale.

"Au cours des dernières années, plusieurs essais ont conduit à des progrès substantiels dans les connaissances sur le traitement antithrombotique chez les patients présentant une maladie artérielle périphérique. Néanmoins, des situations complexes dont le rapport risque ischémique/hémorragie est discutable doit être discuté au cas par cas en équipe pluridisciplinaire, en tenant compte des préférences du patient Étant donné que les risques ischémiques et hémorragiques changent régulièrement chez un patient donné, la réévaluation régulière de l'antithrombotique restent d'une importance capitale." Conclusion très importante, car les polyartériels sont de plus en plus des patients âgés, qui cumulent les problèmes artériels avec d'autres affections (diabète, insuffisance rénale, HTA , voire cancer ) . Le suivi de ces patients tous les 3 mois par leur médecin traitant est recommandée (HAS) et 1 à 2 fois par an selon les cas par le référent vasculaire (cardiologue, médecin vasculaire).
https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/39/4013/6323985?login=false

Chaque nouvelle indication des AOD doit être étayée par des études cliniques montrant leur efficacité et leur sécurité d'emploi . La sélection des patients est plus que jamais d’actualité et représente une gageure pour optimiser le rapport risque/bénéfice. Nous avançons au rythme des études (selon les règles) puis des recommandations avec toujours en perspective la balance BENEFICE/RISQUE. Le patient doit toujours rester au centre de nos préoccupations. Le problème actuel c'est que nous disposons de plus en plus de molécules efficaces, et dans le même temps les patients sont de plus en plus âgés avec des facteurs de co morbidité multiples. Dans ce contexte n'oublions pas que 5 médicaments différents restent théoriquement la norme.....Raisonnons aussi en terme de PERTINENCE des SOINS et prescrivons avec efficience dans un souci de ne pas augmenter le risque hémorragique et le risque de récidive de l'atteinte artérielle cardio vasculaire en cas de MTEV surajoutée.

RIETE EXPRESS : l'âge et la MTEV récurrente

"Nous sommes en train de vivre une période exceptionnelle de l'Histoire. On a vécu 70 ans de paix, l'espérance de vie a cru jusqu'à 80 ans, la population paysanne est passée de 75 à 2 %... Par conséquent, toutes les institutions que nous avons créées l'ont été à une époque où le monde n'était pas ce qu'il est devenu."Michel Serres

Age over 75 does not increase the risk of recurrent venous thromboembolism: Findings from the RIETE registry,Paolo Prandoni et Coll, RIETE

Thrombosis Research 222 (2023) 16–19
L'âge supérieur à 75 ans n'augmente pas le risque de récidive thromboembolique veineuse : résultats du registre RIETE
https://www.thrombosisresearch.com/article/S0049-3848(22)00482-0/fulltext

Lettre à l'éditeur

Monsieur le Rédacteur,

D'après les preuves actuelles, chez la plupart des patients présentant un épisode de thromboembolie veineuse (MTEV), une anticoagulation prolongée est généralement recommandée au-delà des 3 à 6 premiers mois, à condition que le risque de saignement soit suffisamment faible .

L'âge avancé est l'un des facteurs susceptibles d'augmenter le risque de complications hémorragiques (majeures).......et le risque décés

Dans un aperçu et une méta-analyse récents de 27 cohortes prospectives et d'essais cliniques randomisés, les patients âgés présentaient un risque plus élevé de complications hémorragiques majeures ou cliniquement pertinentes, même avec l'utilisation d'anticoagulants oraux directs (AOD)

Il n'est donc pas surprenant que la prolongation de l'anticoagulation au-delà des 3 à 6 premiers mois chez les patients de plus de 75 ans soit généralement déconseillée .

Cette recommandation ne peut toutefois être justifiée que si le risque de récidive de MTEV chez les patients chez qui l'anticoagulation est interrompue n'excède pas celui attendu chez les sujets plus jeunes.

A notre connaissance, aucune étude n'a abordé le risque de récidive de MTEV au-delà de 75 ans. Cette question clé reste donc sans réponse.

EDITOR1

La force de nos observatiosn réside dans le nombre élevé de patients avec un premier épisode de MTEV qui ont été recrutés, dans la longue durée du suivi des patients et dans la documentation et l'enregistrement minutieux des récidives de MTEV. Cependant, il ne faut pas oublier que nos résultats sont issus d'un registre où les choix thérapeutiques en termes de type, d'intensité et de durée de traitement étaient laissés à la discrétion des médecins traitants. De plus, le taux de patients pris en charge par AOD était faible.

En conclusion, le risque de récidive de MTEV chez les patients âgés de plus de 75 ans ne dépasse pas celui attendu chez les individus plus jeunes. Ces résultats ont le potentiel d'éclairer la prise en charge à long terme de ces patients.....mais le risque de décés est supérieure pour les plus de 75 ans.

Rappel :

■ si la MTEV initiale est associée à un facteur de risque majeur et non – rapidement – transitoire, comme un cancer, le risque de récidive à l’arrêt du traitement anticoagulant est très élevé, supérieur à 15 % au cours de la 1re année ;

■ à l’inverse, si la MTEV initiale est provoquée par un facteur de risque transitoire majeur, comme une chirurgie, le risque de récidive à l’arrêt du traitement anticoagulant est faible, inférieur à 3 % dans la 1re année ;

■ entre les deux, lorsque la MTEV initiale est associée à un facteur de risque non majeur comme une affection médicale aiguë, le risque de récidive à l’arrêt du traitement anticoagulant est d’environ 5 % au cours de la 1re année ;

■ lorsqu’aucune circonstance favorisante n’est associée à la survenue de la MTEV (MTEV idiopathique ou non provoquée), le risque cumulé de récidive à l’arrêt du traitement anticoagulant est d’environ 10 % à 1 an, de 30 % à 2 ans et de 50 % à 10 ans .

La MTEV est une maladie grave à l’origine d’une morbidité et d’une mortalité importantes. En 2004, 370 000 décès sur un ensemble de 6 pays européens ont été attribués à la MTEV, faisant de cette pathologie un problème majeur de santé publique . Cette maladie serait la troisième cause de mortalité après les maladies cardiovasculaires et le cancer.

Risque récidive (ESVS 2021)

Risque hémorragique

Risque hémorragique MTEV (RMS 2012)

Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 8 février 2012

Rappelons les acteurs du RISQ HEMORRAGIQUE

Commentaire

Si le risque de récidive de MTEV entre les sujets de moins et de plus 75 ans est identique, il n'en n'est pas de même du risque hémorragique, ce qui est logique. Une des réponses à cette question réside dans l'évaluation à la fois du risque de récidive et du risque hémorragique par le nouveau score PREDICT-VTE de nos amis canadiens.

Par ailleurs chez les patients l'évaluation du risque hémorragique reste un préalable nécessaire comme pour les patients < 75 ans et > 75 ans avant et pendant l'anticoagulation.

En fait après 3 à 6 mois d'anticoagulation , la prolongation de l'anticoagulation se pose en fonction de la présence ou non d'un facteur déclenchant et du risque hémorragique. Si on admet que le risque de récidive n'est pas influencé par l'âge, le risque hémorragique lui reste au premier plan. Ce risque constant peut être un risque léthale. Une raison de plus de se focaliser sur ce risque de manière systématique.

Quelques vérités "indispensables"

* La balance du bénéfice risque du traitement anticoagulant de la MTEV sont le risque de récidive et le risque hémorragique, lesquels "tuent"

* C'est dans les 30 premiers jours de l'anticoagulation que ces deux risques sont présents et perdurent

* Une TVP récidive par une TVP et une EP par une EP, consquences certaines pour la durée de l'anticoagulation

* Parmi les patients atteints d'EP symptomatique aiguë et de TVP concomitante des membres inférieurs, ceux présentant des symptômes de TVP présentaient une augmentation de la mortalité toutes causes confondues et liée à l'EP dans les 30 jours. L'évaluation des symptômes de TVP aiderait à la stratification du risque de ces patients (RIETE)

* Le dilemne ,arrêt ou poursuite de l'anticoagulation au cours de la MTEV existe toujours, PREDICT-VTE devrait nous aider au quotidien

* Les études RENOVE et APICAT sont très attendus pour faire le point sur la place des AOD "LOW DOSE" en relais des "AOD FULL DOSE" à distance de la phase aigue.

* Les AOD font aussi saigner, probablement un peu mois que les AVK notamment au niveau cérébral mais ils font saigner

* Avant ou après 75 ans le risque de récidive semble identique, ce qui n'est pas le cas du risque d'hémorragie et du risque de mortalité, ne jamais l'oublier.

* Les futurs AntiXI(a) devraient noius faire avancer favorablement sur le risque hémorragique, mais chi pa piano, va sano

VERDICT - VTE :
https://medvasc.info/1931-vte-predict-score
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehac776/6989554?login=false