MEDVASC - MTEV

MTEV

MVPT : perspectives thérapeutiques
MVPT : on avance
POLLUTION et THROMBOSE VEINEUSE
iconographie : effet de serre

" En France les gens commencent à s'intéresser à la pollution trois mois par an, en juin, juillet et août." Coluche

"Tout ce qui est contraire à la Nature est en effet contraire à la Raison ; et ce qui est contraire à la Raison est absurde et doit en conséquence être rejeté." Baruch Spinoza

"Ce qui organise le monde aujourd’hui, ce sont des infrastructures et des capacités de production qui sont l’aboutissement de plusieurs siècles d’accumulation et qui ont des durées de vie très longues. Pour changer un réseau de transport ou d’électricité, il faut environ un siècle. Pour modifier l’urbanisme à large échelle, il faut plusieurs siècles. Le paysage agricole, il faut au minimum deux générations.Donc si on veut changer ce système, si on veut garder la plus grande part possible de ce que les combustibles fossiles nous ont offert tout en supprimant ces sources d’énergie, on a besoin de voir loin et de faire les choses avec méthode. Sinon, soit on déstabilise tout le système, soit on ne fait rien parce qu’on craint de déstabiliser tout le système. Et faire les choses avec méthode, ça s’appelle planifier."Jean-Marc Jancovici (Le Monde)

Deux articles sur cette thématique si importante

En Europe, la pollution est responsable de plus de 4 millions de décès chaque année et près de 60% des décès sont dus à des maladies cardiovasculaires.

1/ Correlation between short-term air pollution exposure and unprovoked lung embolism. Prospective observational (Contamina-TEP Group)
Javier de Miguel-Diez ,Isabel Blasco-Esquivias, Consolacion Rodriguez-Matute ,Remedios Otero-Candelera, Juan Manuel Praena Fernandez,Luis Jara-Palomares et coll, Thrombosis Research 192 (2020) 134–140,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32480167/

L'objectif était d'analyser la relation temporelle entre l'exposition à court terme à la
pollution de l'air et l'embolie pulmonaire (EP) aiguë symptomatique non provoquée.

Patients/méthodes : Nous avons réalisé une étude prospective multicentrique chez des patients consécutifs diagnostiqués avec une EP aiguë symptomatique non provoquée de février 2012 à janvier 2013. Nous avons analysé les données démographiques et cliniques, les adresses des patients, les données météorologiques et les polluants atmosphériques (PM 10 , SO 2 , CO, NO 2 , données sur les émissions d'ozone). Nous avons considéré le nombre de jours pendant lesquels le patient avait des symptômes et la période d'étude constituait les 30 jours précédents. De même, les données annuelles moyennes de la saison de référence ont été calculées ainsi que les données de la période d'étude de 30 jours correspondant aux mêmes dates des 3 années précédentes afin d'obtenir la moyenne mensuelle des différents polluants pour chaque période.

Résultats : Au total, 162 patients atteints d'EP symptomatique aiguë ont été recrutés (43,2 % d'EP non provoquée). Les polluants atmosphériques ont pu être déterminés chez 50 % des patients atteints d'EP non provoquée, et une analyse finale a été réalisée chez 35 patients. Dans l'analyse de comparaison multiple pour vérifier une éventuelle corrélation entre la période d'étude et la médiane annuelle, seul le NO 2 a montré une association statistiquement significative (p = 0,009). En comparant la période d'étude avec les 3 années précédentes, seul le NO 2 a maintenu une association statistiquement significative pour les 3 périodes d'étude.

Conclusion : Nous avons trouvé une relation entre l'exposition à court terme au NO 2 et la présence d'EP non provoquée.

2/ Association between particulate air pollution and venous thromboembolism: A systematic literature review, Franchini M, Mengoli C, Cruciani M, Bonfanti C, Mannucci PM. Eur J Intern Med. 2016 Jan;27:10-3. doi: 10.1016/j.ejim.2015.11.012. Epub 2015 Nov 27. PMID: 26639051.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26639051/

La pollution atmosphérique est un problème mondial majeur de santé publique. Un certain nombre de polluants ambiants ont été impliqués, notamment le monoxyde de carbone (CO), le dioxyde d'azote (NO2), le dioxyde de soufre (SO2), l'ozone (O3) et les particules (PM). Bien que l'exposition aux PM ait été liée à un large éventail de troubles cardiovasculaires et respiratoires, son effet sur les troubles thrombotiques veineux est encore incertain. Pour élucider cette question, nous avons effectué une revue systématique de la littérature existante sur l'association entre la MP et la thromboembolie veineuse (TEV), en utilisant les bases de données électroniques MEDLINE, EMBASE et Cochrane. Sur les 158 études examinées, 11 d'entre elles (3 études cas-croisées, 2 études de séries chronologiques, 2 études cas-témoins, 2 études de cohortes prospectives, 2 études rétrospectives) impliquant plus de 500, 000 événements remplissaient les critères d'inclusion et les résultats sont présentés ici. En raison d'une hétérogénéité substantielle dans la conception des études, la durée du suivi, la mesure statistique des effets, les résultats cliniques et le seuil, nous nous sommes abstenus d'effectuer une analyse quantitative des données disponibles et n'avons effectué qu'une revue systématique. Dans l'ensemble, les données de la littérature suggèrent un lien entre la MP et la MTEV, mais d'autres essais sur des populations plus importantes de patients avec des plans d'étude et des résultats homogènes sont justifiés.

Commentaire

Ces deux études l'une espagnole et l'autre italienne confirme que la pollution peut être à l'origine de thromboses veineuse et d'embolies pulmoniaire . La première étude est locale (région de Séville) , la deuxième est une revue systématique. En Espagne c'est la pollution au dioxyde d'azote qui est en cause, en Italie les microparticules sont incriminées. Mais il est difficle d'être véritablement discréminant quant aux polluants responsables .

"Un grand facteur de risque cardiaque, les particules fines : les particules jouent un rôle clé dans la dégradation vasculaire de la pollution atmosphérique, confirme la nouvelle étude : « nous sommes particulièrement préoccupés par ces poussières ultrafines. Ces particules ont la taille d’un virus. Lorsque ces particules sont inhalées, elles pénètrent immédiatement dans la circulation sanguine par les poumons, sont absorbées par les vaisseaux et provoquent une inflammation locale. Or l’athérosclérose est le grand responsable de maladies cardiovasculaires telles que l'infarctus du myocarde, l'infarctus aigu du myocarde, l'insuffisance cardiaque et les arythmies cardiaques. Le dioxyde d'azote (NO2), exerce également un effet négatif puissant sur la fonction vasculaire », commente le Pr Münzel." Mayence , https://www.santelog.com/actualites/pollution-comment-la-qualite-de-lair-fait-le-risque-cardiovasculaire

Micro particules et thrombose

"Il existe un lien linéaire entre l'exposition à des particules de petite taille (inférieures à 10 microgrammes de diamètre) et le risque de développer une thrombose veineuse profonde.
La thrombose veineuse profonde représente un risque sérieux d'embolie pulmonaire.Une étude italienne a été menée sur dix ans, entre 1995 et 2005. Les chercheurs ont étudié le rapport entre le diagnostic de thrombose veineuse et le niveau de pollution de l'air auquel le patient avait été exposé durant toute l'année qui précédait."

Bilan : à chaque fois que le taux de particules dans l'air augmente de dix microgrammes par mètre cube, le risque de thrombose veineuse augmente de 70%.

https://www.e-sante.be/lien-entre-pollution-thrombose-veineuse/actualite/1264

Commentaire

Maladie thrombo-emboiique veineuse et pollution : une association plus que possible . Les complications cardiaques sont plus évidentes comme en témoignent des centaines d'articles sur ce sujet ce qui n'est pas la cas de la MTEV où la littérature est en retard, mais le risque existe : pollution et MTEV, probablement plus liée que ve que l'on croit.

Les faits
C'est l'homme qui est à l'origne du changement climatique et de la pollution, ce qui signifie que l'homme doit être à l'oeuvre pour modifier son comportement vis à vis du climat.

Les remédes

Rendez vous pour en savoir plus : Collége Français de Pathologie Vasculaire (CFPV) , Vendredi 18 Mars 2022, Petit Amphithéâtre

#VACCINE3.0 + grippe
Prévention MTEV en Médecine : actus
Icono alitement

"Les problèmes ne se résolvent pas sur la durée par des pansements, mais par leur prévention." Patrick Louis Richard

« Tout est poison, rien n’est poison, seule la dose compte. » Paracelse

Thromboprophylaxie pharmacologique chez les patients hospitalisés pour une affection médicale aiguë Pharmacological Thromboprophylaxis in Acutely Ill Hospitalized Medical Patients B. Kantor , G. Poénou , L. Plaisance , E. Toledano , Y. Mekhloufi , H. Helfer , S. Djennaoui , I. Mahé∗La Revue de médecine interne 43 (2022) 9–17,https://www.em-consulte.com/article/1441053/thromboprophylaxie-pharmacologique-chez-les-patien

Excellente idée de réactuliser la prévention de la MTEV en Médecine ( ici hors cancer).

Les événements thromboemboliques veineux (ETEV) surviennent dans environ 50 % des cas au décours ou à la suite d’une hospitalisation, et sont une cause majeure de morbi-mortalité. Certaines études vont jusqu'à 60%.

Une thromboprophylaxie pendant 6 à 14 jours par traitement héparinique ou fondaparinux a démontré son efficacité dans la réduction du risque de survenue d’un ETEV chez les patients hospitalisés pour pathologie médicale aiguë avec réduction de mobilité.

Néanmoins, la recommandation de son utilisation a été progressivement rétrogradée, son bénéfice ayant été démontré principalement sur des événements dépistés par imagerie systématique. Par ailleurs, l’intérêt de la thromboprophylaxie prolongée après la sortie d’hospitalisation reste à démontrer.

A noter qu'effectivement les études comme MEDENOX et pour la plus récente APEX avec le bétrixaban , ont utilisé la recherche d'une TVP asymptomatique en phlébographie puis en écho Doppler. Aujourd'hui que ce soit en médecine ou en chirurgie la recherche de TVP asymptomatique est interdite dans la vraie vie. La Covid a réactualisé cette recherche mais sans réel succés.Que faire avec une thrombose asymptomatique? Vaste problème, non résolu à ce jour. Anticoagulé ou ne pat anticiagulé, si on anticoagule à quelle dose. Il est donc urgent de faire autrement. Une TVP proxiamle asymptomatique entaîne une risque de mortalité accru (HR7.63) , par contre pour les TVP distale asymptomatique on se sait pas comme il est souligné dans cet article. De plus l’étude prospective contrôlée randomisée LIFENOX a posé la question de l’efficacité de thromboprophylaxie en milieu médical sur un critère clinique principal de mortalité Elle a comparé l’énoxaparine 4000 UI vs placebo pendant 10 +/6 4 jours chez 8307 patients. Aucune différence de mortalité toute cause à j30 n’a été observée dans le bars enoxaparine (Kakkar AK, Cimminiello C, Goldhaber SZ, Parakh R, Wang C. Low-Molecular- Weight Heparin and Mortality in Acutely Ill Medical Patients. N Engl J Med 2011;365(26):2463–72.). Pour les études à venir, des critères cliniques (probabilité clinique) , l'activation de facteurs de la coagulation,pourraient être la solution......

Les anticoagulants oraux directs n’ont été évalués que dans le cadre d’une thromboprophylaxie prolongée et n’ont pas de place actuellement dans la thromboprophylaxie en milieu médical.

En pratique, l’évaluation du risque d’ETEV et de saignement chez les patients en milieu médical est complexe. Des scores d’évaluation du risque d’ETEV et de saignement ont été construits, et sont à ce jour non validés.

Afin d’améliorer l’adéquation de la prescription de thromboprophylaxie, l’impact des différentes interventions a fait l’objet de plusieurs études avec des résultats variables. Le but de cette revue est de faire le point sur les indications de la thromboprophylaxie en milieu médical, avec les dernières donnéesdisponibles.

© 2021 Sociéte Nationale Française de Médecine Interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS.

Les outils médicamenteux de la prévention de la MTEV en médecine
Commentaire

Ecellent article qui fait une revue complète ce cete question hautement importante : merci à Isabelle Mahé et à son équipe

La prévention de la maladie thromobo embolique veineuse (MTEV) en médecine doit être un réflexe , au cours d'une hospitalisation, au cours d'une infection ou inflammation aigue à l'origine d'une immobilisation. Mais il faut aller au delà, et à domicile pour des patients qui présentent la même histoire. Pour faciliter la décision on peut utiliser et cela est conseillé le score de Padoue et ou du score Improve.

Chec-List de la Médecine Vasculoaire, Ed Doin 2020

Ces deux scores sont validés. Dans le domaine hospitalier, une alerte électronique est la meilleure solution pour ne pas oublier cette prévention . Idéalement lorsque l'on crée le dossier patient, si le risque veineux n'est pas évalué, le dossier devrait être bloqué L'extension de cette prévention est à sur-risque hémorragique, toutes les études l'ont montré.Mais dans la pratique au cas par cas cela reste possible si le risque hémorragique et rénal sont bien évalués et régulièrement . Pour les patients à domicile , une prévention de 6 à 14 j est rarement réalisée, il y a encore beaucoup à faire dans ce contexte. Les AOD ont été en échec donc ne pas les utliser. Leur domaine reste la prévention de la MTEV en chirurgie. N'oublions qu'en matière de prévention de MTEV en médecine , la compression médicale de classe 2 a sa place, mi bas pieds ouverts touhours ou par bande Biflex. Pour les voyages en avionde plus de 6 h chez les patients à haut risque de MTEV on precrivait une compression de classe 2, une HBPM à dose préventive (au cas par cas) quelques heures avant la vol le plus long, idem au retour, le tout associé avec une hydratation , 1 l d'eau pour 6 h de vol. Mais depuis 3 à 5 ans nous sommes nombreux ( et sur une base totalemnt empirique) à precrire du rivaroxaban 15 mg, 4 h avant le plus long vol, idem au retour. Attention aucune étude, aucune recommandation mais ça fonctionne, j'exerce "mon droit de transgression" L'empirisme médical existe toujours, il faut toujours respecter pour cette option les contre indications rénales des AOD et les interactions médicamenteuses potentielles.

La prévention de la MTEV est souvent sur utilisée et aussi sous utilisée en EPHAD. La prévention doit se baser sur le score de Padoue et tenir compte des FDR de MTEV chez les personnés âgées

Le score de Padoue reste décisionnel mais n'oublions pas aussi l'indice de KATZ , > à 3

http://campus.cerimes.fr/geriatrie/enseignement/geriatrie8/site/html/4_44_1.html

L'indice de comorbidité de Charlson peut aussi être utilisé pour modulet le choix d'une prévention de MTEV qui ne doit jamais être systématique : https://www.maeker.fr/fr/geriatrie/evaluations/charlson

Cetr indice de KATZ évalue la mobilité chez les personnes âgées. Une ou un patient âgé avec des facteurs de risque de MTEV, augmente son risque dès lors que sa mobilité se réduit. C'est dans ce type de circonstance que la prévention de la MTE s'impose, durée entre 6 et 14 j avec le respect des contre indications, du risque rénal et du risque hémorragique. Le Score de Charlson peut être aussi utilisé en le croisant avec le score de Padoue.

Sujet âgé en soins de suite ou long séjour

Il est plausible que les personnes vivant en institution aient un risque thrombotique élevé, en raison de l'âge et des comorbidités parfois nombreuses conduisant à une baisse parfois très importante de la mobilité. Toutefois, aucune étude randomisée comparant une méthode de prévention à l'absence de prévention (ou placebo) n'a été réalisée.

Les données disponibles sont issues de cohortes rétrospectives ou registres. Ainsi, l'incidence annuelle de la MTEV symptomatique chez les patients vivant en institution est de l'ordre de 1 % par année ; cette observation n'incite pas à proposer (ni à évaluer) une thromboprophylaxie médicamenteuse.

L'ACCP 2012 suggère, chez les patients chroniquement alités à domicile ou en institution, de ne pas administrer de thromboprophylaxie .

En revanche, lorsque ces patients sont exposés à une affection médicale aiguë, le risque de développer une MTEV est de 1 à 2,4 %, risque comparable à ce que l'on peut observer en services d'hospitalisation en médecine . Dans ce contexte, l'ACCP ne propose aucune recommandation [15], contrairement au consensus Afssaps 2009 qui la propose ( Réf : Chapitre 79: Prévention de la maladie thromboembolique veineuse Francis Couturaud, traité de Médecine Vasculaire;, Ed Elesvier Masson, 2021)

A noter que la durée de vie n'est pas modifiée que ce soit en gériatrie ou en soins paliatifs. Pour le paliatif une prévention de la mTEV ne doit pas être systématique, cas par cas et pendant des durée de 6 à 14 jours.

Surveillance des plaquettes et HBPM: dans le cas d’un contexte non chirurgical, hormis les patients à risques, la surveillance des plaquettes n’est plus systématique. Un contrôle doit, tout de même, être réalisé à l’instauration du traitement (avant ou dans les 24h suivantes) et ne sera renouvelé qu’en cas de manifestation clinique évocatrice de TIH (aggravation ou nouvelle suspicion d’évènements thrombo-emboliques, lésion cutanée douloureuse au point d’injection, réaction anaphylactique systémique). Le risque de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) est < 0.1% en prévention et en curatif en médecine. Par contre pour rappel en chirurgie ce risque est > 1% d'où la névessité d'in contrôle renforcé des plaquettes et régulier.

Lisez l'article d'Isabelle Mahé et Coll, c'est un mode d'emploi parfait de la prévention de la maaldie thrombo embolique veineuse en médecine . La Chapitre 79 du Traité de Médecine Vasculaire rédigé par Francis Couturaud est aussi à consulter.

#VACCINE3.0 + grippe
Profil génomique tumoral risque MTEV et Thrombose Artérielle
génome cancer MTEV thrombose artérielle médecine de précision
Récidive MTEV/Cancer
HBPM ou AOD ?
RIETE : Score hémorragique cancer prostate
Novembre, mois cancer prostate
Riete Express
Récidive MTEV/CANCER
RIETE EXPRESS : AC/AAP/MTEV

“Quelle chose étrange qu'une famille ! Une réunion fortuite de gens étrangers, une association absurde.” Alberto Savinio

Letter to the Editors-in-Chief : The hazard of combining anticoagulants with antiplatelets in patients with venous thromboembolism: Findings from the RIETE registry
Le risque d'associer anticoagulants et antiplaquettaires chez les patients atteints de thromboembolie veineuse : résultats du registre RIETE
Paolo Prandoni, Franca Bilora, Raffaele Pesavento, Teresa Sancho, Sandrine Accassat, Ignacio Casado, Pierpaolo Di Micco, Manuel Monreal, RIETE Investigators , THROMBOSIS RESEARCH 13 Aout 2022, https://doi.org/10.1016/j.thromres.2022.08.011

Monsieur le rédacteur,

Lorsqu'un patient sous médicaments antiplaquettaires pour la prévention primaire ou secondaire des événements cardiovasculaires développe un épisode de maladie thromboembolique veineuse (MTEV), une anticoagulation conventionnelle avec des agents antithrombotiques anciens ou nouveaux devient primordiale.

Dans de telles circonstances, les cliniciens sont confrontés au défi de combiner l'anticoagulation avec les médicaments antiplaquettaires, une combinaison qui, chez les porteurs de la fibrillation auriculaire, s'est toujours révélée dangereuse. S'il serait important de savoir si cela est également vrai chez les patients atteints de MTEV, il existe des données pour et contre une augmentation du risque hémorragique provenant de l'association de traitements.

Il y a huit ans, un rapport préliminaire du registre RIETE faisait état du suivi d'environ 1200 patients ayant développé un épisode de MTEV sous traitement antiplaquettaire, dont 62 % avaient arrêté le traitement antiplaquettaire. Tous les patients avaient reçu des antagonistes de la vitamine K (AVK) pour la prévention à long terme des récidives de MTEV et avaient été suivis pendant trois mois. Après ajustement des facteurs de confusion, aucune différence de risque hémorragique n'a été observée entre les patients ayant ou non arrêté leur traitement antiplaquettaire .

Comme nous avons eu l'opportunité d'intégrer dans une analyse similaire près de huit fois plus de patients issus d'un même registre, dont une proportion conséquente de patients pris en charge par les nouveaux anticoagulants oraux directs (AOD), et de les suivre plus longtemps ( en moyenne six mois), nous rapportons ici les principaux résultats de notre observation actualisée.

Le registre informatisé des patients atteints MTEV depuis 2001 des patients atteints de MTEV objectivement confirmés . L'objectif principal de RIETE est de fournir des informations pour aider les médecins à améliorer leurs connaissances sur l'histoire naturelle de la maladie thromboembolique, y compris des informations épidémiologiques, diagnostiques, prophylactiques et thérapeutiques. Tous les participants fournissent un consentement éclairé écrit ou verbal conformément aux protocoles d'éthique locaux des centres d'inscription. Toutes les récidives de MTEV et les événements cardiovasculaires artériels sont enregistrés et objectivement documentés selon des critères largement acceptés. Le comité d'examen institutionnel de chaque centre d'inscription approuve la participation au RIETE pour les enquêteurs du site et autorise l'entrée d'informations anonymisées sur les patients dans la base de données RIETE.

Sur 50 887 patients recrutés dans le registre RIETE pour un épisode de MTEV aiguë entre avril 2012 et février 2022, 8972 (17,6 %) étaient sous traitement par un antiagrégant plaquettaire en prévention primaire ou secondaire des maladies cardiovasculaires.

Alors qu'ils recevaient tous un traitement anticoagulant conventionnel à pleine dose (avec héparines, AVK ou AOD), l'antiagrégant plaquettaire était arrêté chez 5433 (60,6 %) et maintenu chez les 3539 restants (dont 90 % sous aspirine).

Le traitement initial a été géré avec des doses conventionnelles d'AOD, seuls ou précédés d'héparine(s) parentérale(s), chez 1101 (20,3 %) des 5433 chez qui les antiplaquettaires ont été arrêtés, et chez 503 (14,2 %) des 3539 chez lesquels les antiplaquettaires ont été arrêtés. entretenu.

Les patients sous traitement combiné étaient plus jeunes, plus susceptibles d'être des hommes et d'avoir des facteurs de risque d'athérosclérose ou des antécédents de maladie artérielle (y compris infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ischémique et maladie artérielle périphérique). La durée médiane de suivi était de 177 jours (IQR = 98–371) chez les patients en arrêt de traitement antiplaquettaire et de 152 (IQR = 95–337) chez ceux sous traitement combiné.

Au cours du suivi, 1224 patients sont décédés dont 640 (11,8 %) chez les patients ayant arrêté les antiagrégants plaquettaires et 584 (16,5 %) chez ceux sous traitement combiné.

Contrairement aux résultats obtenus dans le rapport préliminaire du registre RIETE dans une plus petite cohorte de patients suivis pendant une période plus courte nos résultats montrent que chez les patients atteints de MTEV nécessitant une anticoagulation conventionnelle, l'association d'un anticoagulant avec des médicaments antiplaquettaires augmente le risque hémorragique sans offrir une protection plus élevée contre la récidive de MTEV ou d'événements cardiovasculaires.

En effet, après ajustement pour les facteurs de confusion, l'excès du taux de complications hémorragiques majeures chez les patients sous traitement combiné par rapport à ceux chez qui les antiplaquettaires ont été arrêtés était presque statistiquement significatif et était très pertinent sur le plan clinique, car une proportion substantielle des saignements étaient intracrâniens, rétropéritonéaux ou mortels.

Le risque n'a pas changé lorsque l'analyse a été limitée aux patients indemnes de cancer. Ces résultats sont cohérents avec ceux obtenus dans les études cliniques portant sur l'évolution des patients atteints de fibrillation auriculaire .

Par conséquent, chez la plupart des patients sous traitement antiplaquettaire antérieur pour la prévention primaire ou secondaire des événements cardiovasculaires, les médecins doivent envisager l'arrêt des antiplaquettaires au moment de la mise en œuvre de l'anticoagulation pour un épisode de MTEV.

Cependant, comme l'excès de risque hémorragique n'était pas détectable dans le petit sous-groupe de patients traités par AOD, si l'association est considérée comme essentielle, l'utilisation des nouveaux médicaments doit être privilégiée.

La force de ce constat réside dans le nombre élevé de patients recrutés, dans la longue durée de suivi des patients et dans le bon ajustement des facteurs de confusion lors du calcul des hazard ratios. De plus, les MTEV récurrentes ainsi que les événements cardiovasculaires artériels ont été soigneusement enregistrés. Sa principale limite réside dans l'absence de randomisation.

En effet, la décision d'arrêter ou non les antiagrégants plaquettaires était laissée à l'appréciation des médecins traitants. Inévitablement, par conséquent, il y avait des écarts substantiels dans les caractéristiques de base des patients de l'étude. De plus, le nombre relativement faible et le suivi court des patients traités par les AOD rendent nos conclusions moins solides dans ce sous-groupe de patients.

Nous concluons que la combinaison d'anticoagulants et d'antiplaquettaires chez les patients développant un épisode de MTEV doit être soigneusement pondérée. Si jugé nécessaire, le médicament à prescrire doit être un AOD.

Données de l'étude

Commentaire

Lorsque des patients qui présentaient une MTEV alors qu'ils étaient traités par un antiplaquettaire, celui ci était stoppé et remplacé par une HBPM + relais précoce par AVK avec un équilibre qui doit être optimal (TTR > 70%) . Puis la question s'est posée avec les AOD. Doit- on ou non maintenir les antiplaquettaires avec un AOD en cas de MTEV chez un patient sous antiplaquettaire surtout en prévention secondaire. A priori on doit pouvoir préconiser un AOD seul et stopper l'antiplaquettaire et en même temps augmenter la posologie de la statine (purement empirique pour l'instant) . Cependant ceci est à moduler avec la proximité ou non de l'atteinte cardiovasculaire. Si il s'agit d'une atteinte de moins de 3 mois l'anti plaquettaire devrait être maintenu en théorie voire moins de 6 mois. L'association aspirine 100 mg + rivaroxaban 2,5 mg X 2 fonctionne dans l'artériopathie des MI et dans les atteintes coronariennes. A ce jour rien ne permet de penser que cela fonction en cas de MTEV et atteinte cradiovasculaire concomittante.

Alors un AOD peu-il remplacer un antiplaquettaire en cas de MTEV ?

Cela reste posible mais au cas par cas.

Lorsque des AOD à dose complète sont indiqués pour d'autres affections chez les patients atteints d'une mlaladie artérielle périphérique chronique, l'ajout d'un traitement antiplaquettaire doit généralement être évité en raison du risque hémorragique, à moins qu'une revascularisation percutanée récente n'ait été réalisée comme nous l'avons souligné.

Le SAPT en plus de l'AOD peut être prescrit chez les patients à haut risque thrombotique, en tenant compte du risque hémorragique.

AOD + anti plaquettaire prudence avec raison sans oublier la fonction rénale.

"Au cours des dernières années, plusieurs essais ont conduit à des progrès substantiels dans les connaissances sur le traitement antithrombotique chez les patients présentant une maladie artérielle périphérique. Néanmoins, des situations complexes dont le rapport risque ischémique/hémorragie est discutable doit être discuté au cas par cas en équipe pluridisciplinaire, en tenant compte des préférences du patient Étant donné que les risques ischémiques et hémorragiques changent régulièrement chez un patient donné, la réévaluation régulière de l'antithrombotique restent d'une importance capitale." Conclusion très importante, car les polyartériels sont de plus en plus des patients âgés, qui cumulent les problèmes artériels avec d'autres affections (diabète, insuffisance rénale, HTA , voire cancer ) . Le suivi de ces patients tous les 3 mois par leur médecin traitant est recommandée (HAS) et 1 à 2 fois par an selon les cas par le référent vasculaire (cardiologue, médecin vasculaire).
https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/39/4013/6323985?login=false

Chaque nouvelle indication des AOD doit être étayée par des études cliniques montrant leur efficacité et leur sécurité d'emploi . La sélection des patients est plus que jamais d’actualité et représente une gageure pour optimiser le rapport risque/bénéfice. Nous avançons au rythme des études (selon les règles) puis des recommandations avec toujours en perspective la balance BENEFICE/RISQUE. Le patient doit toujours rester au centre de nos préoccupations. Le problème actuel c'est que nous disposons de plus en plus de molécules efficaces, et dans le même temps les patients sont de plus en plus âgés avec des facteurs de co morbidité multiples. Dans ce contexte n'oublions pas que 5 médicaments différents restent théoriquement la norme.....Raisonnons aussi en terme de PERTINENCE des SOINS et prescrivons avec efficience dans un souci de ne pas augmenter le risque hémorragique et le risque de récidive de l'atteinte artérielle cardio vasculaire en cas de MTEV surajoutée.
RIETE EXPRESS : l'âge et la MTEV récurrente
"Nous sommes en train de vivre une période exceptionnelle de l'Histoire. On a vécu 70 ans de paix, l'espérance de vie a cru jusqu'à 80 ans, la population paysanne est passée de 75 à 2 %... Par conséquent, toutes les institutions que nous avons créées l'ont été à une époque où le monde n'était pas ce qu'il est devenu."Michel Serres

Age over 75 does not increase the risk of recurrent venous thromboembolism: Findings from the RIETE registry,Paolo Prandoni et Coll, RIETE
Thrombosis Research 222 (2023) 16–19
L'âge supérieur à 75 ans n'augmente pas le risque de récidive thromboembolique veineuse : résultats du registre RIETE
https://www.thrombosisresearch.com/article/S0049-3848(22)00482-0/fulltext

Lettre à l'éditeur

Monsieur le Rédacteur,

D'après les preuves actuelles, chez la plupart des patients présentant un épisode de thromboembolie veineuse (MTEV), une anticoagulation prolongée est généralement recommandée au-delà des 3 à 6 premiers mois, à condition que le risque de saignement soit suffisamment faible .

L'âge avancé est l'un des facteurs susceptibles d'augmenter le risque de complications hémorragiques (majeures).......et le risque décés

Dans un aperçu et une méta-analyse récents de 27 cohortes prospectives et d'essais cliniques randomisés, les patients âgés présentaient un risque plus élevé de complications hémorragiques majeures ou cliniquement pertinentes, même avec l'utilisation d'anticoagulants oraux directs (AOD)

Il n'est donc pas surprenant que la prolongation de l'anticoagulation au-delà des 3 à 6 premiers mois chez les patients de plus de 75 ans soit généralement déconseillée .

Cette recommandation ne peut toutefois être justifiée que si le risque de récidive de MTEV chez les patients chez qui l'anticoagulation est interrompue n'excède pas celui attendu chez les sujets plus jeunes.

A notre connaissance, aucune étude n'a abordé le risque de récidive de MTEV au-delà de 75 ans. Cette question clé reste donc sans réponse.

La force de nos observatiosn réside dans le nombre élevé de patients avec un premier épisode de MTEV qui ont été recrutés, dans la longue durée du suivi des patients et dans la documentation et l'enregistrement minutieux des récidives de MTEV. Cependant, il ne faut pas oublier que nos résultats sont issus d'un registre où les choix thérapeutiques en termes de type, d'intensité et de durée de traitement étaient laissés à la discrétion des médecins traitants. De plus, le taux de patients pris en charge par AOD était faible.

En conclusion, le risque de récidive de MTEV chez les patients âgés de plus de 75 ans ne dépasse pas celui attendu chez les individus plus jeunes. Ces résultats ont le potentiel d'éclairer la prise en charge à long terme de ces patients.....mais le risque de décés est supérieure pour les plus de 75 ans.

Rappel :

■ si la MTEV initiale est associée à un facteur de risque majeur et non – rapidement – transitoire, comme un cancer, le risque de récidive à l’arrêt du traitement anticoagulant est très élevé, supérieur à 15 % au cours de la 1re année ;
■ à l’inverse, si la MTEV initiale est provoquée par un facteur de risque transitoire majeur, comme une chirurgie, le risque de récidive à l’arrêt du traitement anticoagulant est faible, inférieur à 3 % dans la 1re année ;

■ entre les deux, lorsque la MTEV initiale est associée à un facteur de risque non majeur comme une affection médicale aiguë, le risque de récidive à l’arrêt du traitement anticoagulant est d’environ 5 % au cours de la 1re année ;

■ lorsqu’aucune circonstance favorisante n’est associée à la survenue de la MTEV (MTEV idiopathique ou non provoquée), le risque cumulé de récidive à l’arrêt du traitement anticoagulant est d’environ 10 % à 1 an, de 30 % à 2 ans et de 50 % à 10 ans .

La MTEV est une maladie grave à l’origine d’une morbidité et d’une mortalité importantes. En 2004, 370 000 décès sur un ensemble de 6 pays européens ont été attribués à la MTEV, faisant de cette pathologie un problème majeur de santé publique . Cette maladie serait la troisième cause de mortalité après les maladies cardiovasculaires et le cancer.

Risque récidive (ESVS 2021)

Risque hémorragique

Risque hémorragique MTEV (RMS 2012)

Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 8 février 2012

Rappelons les acteurs du RISQ HEMORRAGIQUE

Commentaire

Si le risque de récidive de MTEV entre les sujets de moins et de plus 75 ans est identique, il n'en n'est pas de même du risque hémorragique, ce qui est logique. Une des réponses à cette question réside dans l'évaluation à la fois du risque de récidive et du risque hémorragique par le nouveau score PREDICT-VTE de nos amis canadiens.

Par ailleurs chez les patients l'évaluation du risque hémorragique reste un préalable nécessaire comme pour les patients < 75 ans et > 75 ans avant et pendant l'anticoagulation.

En fait après 3 à 6 mois d'anticoagulation , la prolongation de l'anticoagulation se pose en fonction de la présence ou non d'un facteur déclenchant et du risque hémorragique. Si on admet que le risque de récidive n'est pas influencé par l'âge, le risque hémorragique lui reste au premier plan. Ce risque constant peut être un risque léthale. Une raison de plus de se focaliser sur ce risque de manière systématique.

Quelques vérités "indispensables"

* La balance du bénéfice risque du traitement anticoagulant de la MTEV sont le risque de récidive et le risque hémorragique, lesquels "tuent"

* C'est dans les 30 premiers jours de l'anticoagulation que ces deux risques sont présents et perdurent

* Une TVP récidive par une TVP et une EP par une EP, consquences certaines pour la durée de l'anticoagulation

* Parmi les patients atteints d'EP symptomatique aiguë et de TVP concomitante des membres inférieurs, ceux présentant des symptômes de TVP présentaient une augmentation de la mortalité toutes causes confondues et liée à l'EP dans les 30 jours. L'évaluation des symptômes de TVP aiderait à la stratification du risque de ces patients (RIETE)

* Le dilemne ,arrêt ou poursuite de l'anticoagulation au cours de la MTEV existe toujours, PREDICT-VTE devrait nous aider au quotidien

* Les études RENOVE et APICAT sont très attendus pour faire le point sur la place des AOD "LOW DOSE" en relais des "AOD FULL DOSE" à distance de la phase aigue.

* Les AOD font aussi saigner, probablement un peu mois que les AVK notamment au niveau cérébral mais ils font saigner

* Avant ou après 75 ans le risque de récidive semble identique, ce qui n'est pas le cas du risque d'hémorragie et du risque de mortalité, ne jamais l'oublier.

* Les futurs AntiXI(a) devraient noius faire avancer favorablement sur le risque hémorragique, mais chi pa piano, va sano

VERDICT - VTE :
https://medvasc.info/1931-vte-predict-score
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehac776/6989554?login=false
RIETE Express : MTEV /adulte jeune
RIETE MTEV Adultes jeunes
Riete EXPRESS : MTEV/CANCER/2001-2020

MTEV et Cancer : good news
Riete EXPRESS : MTEV/CANCER/IR
Insuffisance Rénale et surrisque EP ?
RIETE Express : MTEV/COVID-19/Hémorragie
ça saigne.....
RIETE EXPRESS : MTEV/Kc Cerveau
Le cerveau, ça saigne !
RIETE EXPRESS : Thrombophilies héréditaires et AOD
ça fonctionne très bien
Score de charge THROMBOGENE ?
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