MTEV
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Les DDimères rebondissent
Une avancée dans le diagnostic du cancer en cas de MTEV -
Les HBPM ne sont pas anticancéreux : la confirmation définitive
iconographie : cancer cycle
“La recherche fondamentale ne peut être pratiquée que dans un climat de liberté intellectuelle.”Pierre Joliot
“Chercher n'est pas une chose et trouver une autre, mais le gain de la recherche, c'est la recherche même." Saint Grégoire de Nysse
Efficacy and safety of extended duration to perioperative thromboprophylaxis with low molecular weight heparin on disease-free survival after surgical resection of colorectal cancer (PERIOP-01): multicentre, open label, randomised controlled trial,
Efficacité et sécurité d'une durée prolongée de la thromboprophylaxie périopératoire par héparine de bas poids moléculaire sur la survie sans maladie après résection chirurgicale du cancer colorectal (PERIOP-01) : essai multicentrique, ouvert et contrôlé randomisé
Rebecca C Auer et Coll, BMJ 2022; 378 doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2022-071375 (Published 13 September 2022)Cite this as: BMJ 2022;378:e071375
Objectif
Déterminer l'efficacité et l'innocuité d'une thromboprophylaxie périopératoire prolongée par héparine de bas poids moléculaire lors de l'évaluation de la survie sans maladie chez les patients subissant une résection pour cancer colorectal.Conception
Essai multicentrique, ouvert, contrôlé randomisé.12 hôpitaux du Québec et de l'Ontario, Canada, entre le 25 octobre 2011 et le 31 décembre 2020.Participants 614 adultes (âge ≥ 18 ans) étaient éligibles avec un adénocarcinome invasif du côlon ou du rectum confirmé pathologiquement, aucun signe de maladie métastatique, une concentration d'hémoglobine ≥ 8 g/dL et devaient subir une résection chirurgicale.Interventions
Attribution aléatoire à une thromboprophylaxie de durée prolongée utilisant de la tinzaparine sous-cutanée quotidienne à 4500 UI, commençant à la décision d'opérer et se poursuivant pendant 56 jours après l'opération, par rapport à la thromboprophylaxie postopératoire en milieu hospitalier uniquement.Principaux critères de jugement
Le critère de jugement principal était la survie sans maladie à trois ans, définie comme la survie sans récidive locorégionale, métastases à distance, deuxième primaire (même cancer), deuxième primaire (autre cancer) ou décès. Les critères de jugement secondaires comprenaient la thromboembolie veineuse, les complications hémorragiques majeures postopératoires et la survie globale à cinq ans. Les analyses ont été faites dans la population en intention de traiter.
Résultats
L'essai a arrêté le recrutement prématurément après l'analyse intermédiaire de futilité. Le critère de jugement principal est survenu chez 235 (77 %) des 307 patients du groupe de durée prolongée et chez 243 (79 %) des 307 patients du groupe de thromboprophylaxie à l'hôpital (risque relatif 1,1, intervalle de confiance à 95 % de 0,90 à 1,33 ; P= 0.4). Une thromboembolie veineuse postopératoire est survenue chez cinq patients (2 %) dans le groupe durée prolongée et chez quatre patients (1 %) dans le groupe thromboprophylaxie hospitalière (P = 0,8). Une hémorragie majeure liée à la chirurgie au cours de la première semaine postopératoire a été signalée chez une personne (<1 %) dans la durée prolongée et chez six personnes (2 %) dans le groupe thromboprophylaxie à l'hôpital (P = 0,1).Conclusions
La durée prolongée de l'anticoagulation périopératoire avec la tinzaparine n'a pas amélioré la survie sans maladie ou la survie globale chez les patients atteints d'un cancer colorectal subissant une résection chirurgicale par rapport à la thromboprophylaxie postopératoire en hospitalisation seule. Les incidences de thromboembolie veineuse et d'hémorragie majeure postopératoire étaient faibles et similaires entre les groupes.
Qu'est-ce qu'on sait déjà à ce sujet
L'héparine de bas poids moléculaire atténue les métastases cancéreuses dans des modèles précliniques et a été reproduite dans de nombreux modèles animaux
Cet effet ne s'est pas traduit par une réduction des métastases ou une amélioration des résultats du cancer chez les patients
La période périopératoire pourrait être le cadre idéal pour étudier les effets antimétastatiques de l'héparine de bas poids moléculaire, car la chirurgie entraîne un état d'hypercoagulabilité et une incapacité à éliminer la maladie micrométastatique, entraînant une récidive potentielle du cancer et une pire survie.
Ce que cette étude ajoute
La durée prolongée de la thromboprophylaxie périopératoire avec la tinzaparine n'entraîne pas d'amélioration de la survie sans maladie à trois ans par rapport à la thromboprophylaxie à l'hôpital chez les patients atteints d'un cancer colorectal invasif localisé sans signe de maladie métastatique qui étaient éligibles pour subir une résection chirurgicale
Les taux de thromboembolie veineuse et de complications hémorragiques majeures postopératoires étaient faibles dans cette population de patients et similaires entre les groupes
Retour en arrière.....du temps où on croyait aux vertus anti tumorales des HBPM
CommentaireGuy Meyer a été le premier (une fois encore) a démontrer que les HBPM n'avaient pas de proriétés anti carcinologioques dans l'étude TILT sur le cancer du poumon. Résultats de l'étude TILT publiés en 2018
Effet anti-tumoral de l'héparine de bas poids moléculaire dans le cancer pulmonaire localisé : un essai clinique de phase III, Tilt Trial, Guy Meyer et Coll, Eur Respir J
.4 octobre 2018;52(4):1801220. doi : 10.1183/13993003.01220-2018.
https://erj.ersjournals.com/content/52/4/1801220.long
Article libre d'accés
Voici le résumé de cet article...qui a écrit l'histoire celle de la saga HBPM/MTEV/Cancer
Les propriétés anti-tumorales et anti-métastatiques des héparines n'ont pas été testées chez les patients atteints d'un cancer à un stade précoce. L'impact de la tinzaparine sur la survie des patients atteints d'un cancer du poumon non à petites cellules (NSCLC) réséqué a été étudié.Les patients atteints d'un CPNPC de stade I, II ou IIIA complètement réséqué ont été répartis au hasard pour recevoir de la tinzaparine sous-cutanée 100 UI·kg −1 une fois par jour pendant 12 semaines ou aucun traitement en plus des soins standards. L'essai était ouvert avec une décision centrale en aveugle sur les résultats de l'étude. Le critère de jugement principal était la survie globale.
Survie globale dans la population en intention de traiter. Estimations de Kaplan-Meier de la survie globale selon le groupe de traitement dans la population en intention de traiter. La survie globale à 5 ans a été estimée à 68,2 % (IC à 95 % 62,5–74,4 %) dans le groupe tinzaparine contre 74,2 % (IC à 95 % 68,9–79,9 %) dans le groupe témoin. La valeur de p a été calculée à l'aide du test du log-rank. HR : rapport de risque.Chez 549 patients randomisés pour recevoir la tinzaparine (n = 269) ou le groupe témoin (n = 280), l'âge moyen ± sd était de 61,6 ± 8,9 ans, 190 (34,6 %) patients avaient une maladie de stade II-III et 220 (40,1 %) patients ont reçu chimiothérapie adjuvante. Le suivi médian était de 5,7 ans. Il n'y avait pas de différence significative dans la survie globale entre les groupes (risque relatif (HR) 1,24, IC à 95 % 0,92-1,68 ; p = 0,17). Il n'y avait aucune différence dans l'incidence cumulée des récidives entre les groupes (sous-distribution HR 0,94, IC à 95 % 0,68-1,30 ; p = 0,70).La tinzaparine adjuvante n'a eu aucun impact détectable sur la survie globale et sans récidive des patients atteints d'un CPNPC de stade I-IIIA complètement réséqué. Ces résultats ne supportent pas une évaluation clinique plus poussée des HBPM en tant qu'agents anti-tumoraux.
L'étude PERIOP-O1 (CANADA) ne fait que confirmer ce que l'on savait pour le cancer du poumon dans le cancer du colon.
Ce qu'il faut retenir définitivement : aucun anticoagulant (Héparine, HBPM, AVK ,AOD, Fondaparinux) n'ont un effet anticarcinologique. Aucun d'eux n'augmentent la survie des patients atteints de cancer. Ils traitent la MTEV complication du cancer , mais ils ne traitent pas le cancer.
En 2020 l'équipe de Sainté Etienne, Silvy Laporte and Co publie une méta anlyse sur ce sujet :
Malgré des données expérimentales à l'appui et des résultats cliniques précoces, l'effet antitumoral prometteur des HBPM chez les patients atteints de cancer s'est progressivement estompé au fil du temps vers une absence d'impact sur la survie globale. Ce résultat suggère un "p-hacking" et un rapport sélectif des résultats positifs des analyses de sous-groupes post hoc dans les premières études.
L'outil de méta-analyse cumulative permet de mettre en évidence précocement
l'absence d'effet antitumoral des HBPM sur le la survie des patients atteints de cancer et la stabilité de cette résultat depuis plusieurs années.
On doit refermer la page HBPM et activité anticarcinologique de manière définitive.
A savoirRémission ou rémission complète ?
Au cours de la prise en charge médicale d’un cancer, différents bilans sont pratiqués pour évaluer le résultat des traitements. Et ce jusqu’à la rémission complète, lorsque plus aucun examen ne montre la trace d’un quelconque résidu de cancer.Mais, même à ce stade, le malade n’est pas nécessairement au bout de ses peines, car un résultat d'examen "normal" peut avoir deux significations.* Soit toutes les cellules cancéreuses ont été éliminées ou détruites. Aucune récidive ne se manifestera ultérieurement et le malade est définitivement guéri.
* Soit quelques cellules malignes ont survécu, mais elles sont trop petites pour être détectées quels que soient les examens pratiqués. Au fil des multiplications de ces cellules cancéreuses résiduelles, la maladie va tôt ou tard récidiver.
Même si cela semble parfois difficile à admettre, la rémission ne permet donc pas nécessairement d’interrompre les traitements. C'est cependant une étape importante qui doit encourager la poursuite des traitements, puisqu’on peut tabler sur une efficacité démontrée.Rémission complète ou guérison ?
Pour déterminer si une rémission complète est ou non synonyme de guérison, il n'y a qu'une seule solution : attendre et surveiller. Au fil du temps, si aucune récidive du cancer ne se manifeste, on considérera que la guérison est définitive.
Combien de temps faudra-t-il attendre avant de parler de guérison ?
Tout dépend du type de cancer. Arbitrairement, la barre a été fixée à 5 ans, mais il n’est pas toujours nécessaire de patienter aussi longtemps pour parler de guérison. À l’inverse, dans de rares cas, une récidive reste possible après plus de 5 ans. Demandez à votre médecin ce qu’il en est pour votre cas particulier. En règle générale, plus une rémission se prolonge, plus il y a de chances d’être définitivement guéri.
https://www.cancer.be/les-cancers/r-mission-de-quoi-s-agit-ilA LIRE -
MORPHEUS
MTEV Récidine MORHEUS -
MTEV : événements CV ? Place des AOD ?
“La vie elle-même change tellement vite. C'est tellement difficile aujourd'hui de faire des pronostics sur ce que seront les choses dans dix ans. ” Simone VeilAnticoagulation for Venous Thromboembolism: Impact on the Risk of Major Adverse Cardiovascular Events
Noumegni SR, Le Mao R, de Moreuil C, Hoffmann C, Le Moigne E, Tromeur C, Mansourati V, Nasr Md B, Gentric JC, Guegan M, Poulhazan E, Bressollette L, Lacut K, Didier R, Couturaud F. Anticoagulation for Venous Thromboembolism: Impact on the Risk of Major Adverse Cardiovascular Events. Chest. 2022 Jun 14:S0012-3692(22)01087-X. doi: 10.1016/j.chest.2022.05.038. Epub ahead of print. PMID: 35714709.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35714709/
Anticoagulation pour la thromboembolie veineuse : impact sur le risque d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs
Résumé
Contexte
Il a été récemment établi que les patients qui ont développé une maladie thromboembolique veineuse (MTEV) courent un risque accru d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACE) par rapport à la population générale. Cependant, la question de savoir si l'anticoagulation utilisée pour la MTEV influence le risque de MACE reste non décrite.Question de recherche
Le traitement anticoagulant de la MTEV a-t-il un impact sur le risque de MACE ultérieur ?Design et méthodes de l'étude
Nous avons inclus des patients d'une large cohorte prospective, n'ayant reçu qu'une seule famille de traitement anticoagulant après la phase aiguë de TEV, parmi lesquels, anti-vitamine K (AVK), et anticoagulants oraux directs (AOD). Les MACE comprenaient le syndrome coronarien aigu non mortel, l'AVC non mortel et le décès toutes causes confondues. Le critère de jugement secondaire, MACE-2, incluait les décès cardiovasculaires au lieu des décès toutes causes confondues. Les modèles Cox proportionnel et Fine-Gray ont servi à étudier la relation entre les caractéristiques d'anticoagulation et le risque de résultats.Résultats
Au total, 3790 patients (47,2 % d'hommes, âge moyen : 60,48 ans) ont été inclus. 1228 patients (32,4%) ont été traités pendant 0 à 3 mois (médiane dans la population globale : 6 mois). Comparativement à ces patients, ceux traités pendant 3 à 12 mois (HR : 0,64, IC 95 % : 0,54 - 0,76) ou sur 12 mois (HR : 0,47, IC 95 % : 0,39 - 0,56) avaient un risque significativement réduit de MACE après ajustement pour les facteurs de confusion. Les résultats étaient similaires pour MACE-2 (HR-3-12 mois : 0,61, IC à 95 % : 0,47 - 0,79 ; HR-sur 12 mois : 0,52, IC à 95 % : 0,39 - 0,68). Après ajustement pour les facteurs de confusion, il y avait un risque réduit de MACE (HR : 0,53, IC à 95 % : 0,39 - 0,71) et de MACE-2 (HR : 0,48, IC à 95 % : 0,29 - 0,77) chez les patients traités par AOD (vs. VKA).Interprétation
Le traitement de la MTEV pendant plus de 3 mois est associé à un risque réduit de MACE, tout comme le traitement par AOD par rapport à AVK. Ces résultats, qui peuvent influencer le choix des stratégies d'anticoagulation pour la MTEV, doivent être confirmés par des essais cliniques randomisés.
Commentaire
La MTEV est-elle annonceuse d'un évévement vasculaire artériel indésirable ? Cette question est envisagée mais non tranchée à ce jour. Cependant de nombreux faits le laissent penser.Quel est le rôle exact des AOD ? Présenter une MTEV alors que l'on a déjà une atteinte coronarienne, ou une atteinte cérébro vasculaire ou une AOMI, est-ce licite ou non de stopper l'anti agrégant plaquettaire et s'en remettre uniquement aux AOD ? Beaucoup de questions avec des réponses en suspend, mais la réponse semble imminente. MTEV et atteintes CV semblent intimement liées, affaire à suivre.
En cas de MTEV, l'évaluation et la correction des FDRCV sont nécessaires. La survenue d'une MTEV doit être un signal d'alarme. Quant aux AOD, seraient-ils des protecteurs CV ? Et à quelle dose ?
Merci à l'équipe de Brest de construire par ses études , la saga de la MTEV ! -
MTEV : good news !
Etre en bonne santé réduit le risque de MTEV- MTEV : nouveaux horizons thérapeutiques
MTEV, nouveaux paradigmes
- MTEV :changement de paradigme ?
MTEV : anticoagulant à vie ?- MTEV à 90 ans /RIETE
MTEV au delà de 90 ans- MTEV en Espagne
Made in Spain- MTEV et antiplaquettaire
iconographie : antiplaquettaire
"En naissant tout homme est un Faust qui doit tout embrasser, tout éprouver, tout exprimer. Ce sont les erreurs de ses prédécesseurs et de ses contemporains qui ont fait de Faust un savant. Les progrès de la science obéissent à la loi de la répulsion : pour faire un pas en avant, il faut commencer par renverser la domination de l'erreur et des fausses théories. Les progrès de l'art se font selon la loi de l'attraction : pour faire un pas en avant, il faut commencer par suivre et par imiter ses prédécesseurs et pas s'incliner devant eux."
Heestermans, M.; Poenou, G.; Duchez, A.-C.; Hamzeh-Cognasse, H.; Bertoletti, L.; Cognasse, F. Immunothrombosis and the Role of Platelets in Venous Thromboembolic Diseases. Int. J. Mol. Sci. 2022, 23, 13176. https://doi.org/10.3390/ijms232113176
Immunothrombose et rôle des plaquettes dans les maladies thromboemboliques veineuses
Article libre d'accésRésumé
"La thromboembolie veineuse (MTEV) est la troisième principale cause de décès cardiovasculaire et est traditionnellement traitée avec des anticoagulants qui s'opposent directement à la coagulation.
Cependant, des données récentes ont démontré que les plaquettes jouent également un rôle crucial dans la physiopathologie de la MTEV.
Dans la présente revue, nous décrivons comment les plaquettes sont impliquées à tous les stades de la thrombose veineuse expérimentale.
Les plaquettes interviennent dans l'initiation de la maladie en se fixant à la paroi vasculaire sur laquelle elles interviennent dans le recrutement des leucocytes.
Ce processus est appelé immunothrombose et, dans ce nouveau concept, les cellules inflammatoires telles que les leucocytes et les plaquettes entraînent directement la progression de la MTEV.
En plus de leur implication dans l'immunothrombose, les plaquettes activées peuvent entraîner directement la thrombose veineuse en favorisant la coagulation et en sécrétant des facteurs procoagulants.
De plus, la fibrinolyse et la résolution des vaisseaux sont (en partie) médiées par les plaquettes.
Enfin, sont résumés comment la thérapie antiplaquettaire conventionnelle peut prévenir la thrombose veineuse expérimentale et avoir un impact sur la MTEV (récurrente) chez l'homme."
Rôle des plaquettes dans différents aspects de la thrombose veineuse. Les plaquettes jouent un rôle crucial dans la physiopathologie de la thrombose veineuse. Ils peuvent être recrutés sur la paroi vasculaire et peuvent interagir avec les neutrophiles et les monocytes. De plus, les plaquettes activées peuvent induire une thrombose veineuse, notamment via la stimulation de la coagulation et de la fibrinolyse (voir Figure 2).NETs : pièges extracellulaires des neutrophiles, vWF : facteur von Willebrand, GP1b : glycoprotéine 1b, CLEC2 : récepteur de type lectine de type C 2, GPVI : glycoprotéine VI, RAGE : TLR : récepteur de type Toll, HMGB1 : boîte de groupe à haute mobilité 1, CXCR4 : récepteur de chimiokines CXC de type 4, PSGL-1 : ligand-1 de la glycoprotéine de sélectine P, SLC44A2 : Solute Carrier Family 44 Member 2, αMβ2 : intégrine αMβ2 ou Mac-1 (antigène du macrophage 1), MRP14 : facteur inhibiteur de la migration -protéine 14 apparentée, IL : interleukine, PAR1-4 : récepteur activé par la protéase 1–4, C3a : facteur de complément 3a, GAS6 : arrêt de croissance spécifique 6. L'image est créée à l'aide de Biorender.com.
Le rôle des plaquettes dans la coagulation et la fibrinolyse. Les plaquettes sont impliquées à la fois dans la coagulation et la fibrinolyse. Lors de l'activation, ils peuvent sécréter des microvésicules, des facteurs de coagulation et de fibrinolyse à partir de leurs granules α, et du Ca 2+ et des polyphosphates (polype) à partir de leurs granules denses. De plus, ils exposent la phosphatidylsérine sur leur membrane pour favoriser à la fois la coagulation et la fibrinolyse. FV : facteur de coagulation V, FVIII : facteur de coagulation VIII, FIX : facteur de coagulation IX, FXIII : facteur de coagulation XIII, vWF : facteur de von Willebrand, FX : facteur de coagulation X, PAI1 : inhibiteur de l'activateur du plasminogène 1, TAFI : inhibiteur de la fibrinolyse activable par la thrombine, uPA/tPA : urokinase/activateur tissulaire du plasminogène, δ-granules : granules denses. L'image est créée à l'aide de Biorender.com.
Extraits de l'article
"Contrairement aux études sur la thrombose veineuse expérimentale, l'efficacité du traitement antiplaquettaire dans la prévention de la TEV humaine (secondaire) est encore débattue, et seule l'aspirine a été testée dans des études cliniques dédiées. Les directives de pratique clinique actuelles de l'American Academy of Orthopaedic Surgeons, de l'American College of Chest Physicians, de l'American Society of Hematology et du National Institute of Health recommandent l'aspirine comme agent thromboprophylactique potentiel, comme l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) ou les anticoagulants oraux directs (AOD) sans aucune préférence exprimée en termes d'options thérapeutiques. Dans l'étude EPCAT, l'aspirine s'est avérée efficace dans la prévention de la TEV après 5 jours de traitement par l'inhibiteur du FXa, le rivaroxaban, en chirurgie orthopédique au prix d'une légère augmentation du risque hémorragique . En revanche, l'essai CRISTAL n'a pas réussi à démontrer la non-infériorité de l'aspirine par rapport à l'HBPM . Les résultats d'un autre essai en cours, l'essai PEPPER (NCT02810704) compare l'aspirine au rivaroxaban et à la warfarine, et cet essai pourrait fournir plus d'informations sur l'utilisation de l'aspirine pour prévenir la TEV primaire."......
........"Pendant des décennies, les plaquettes ont été considérées comme des acteurs cruciaux dans la thrombose artérielle, et cette maladie peut être efficacement prévenue ou guérie par une thérapie antiplaquettaire. Plus récemment, les données précliniques ont fourni une quantité écrasante de preuves suggérant que les plaquettes jouent également un rôle central dans la thrombose veineuse en tant que médiateurs de l'immunothrombose. Les plaquettes sont impliquées dans l'inflammation vasculaire initiale, la sécrétion plaquettaire de modificateurs de la réponse biologique, le recrutement et/ou l'activation des leucocytes, la progression et la résolution du thrombus ainsi que le remodelage de la paroi vasculaire. Dans cette revue, nous avons cherché à fournir un aperçu des rôles connus des plaquettes dans la thrombose veineuse expérimentale et à décrire les implications dans le contexte de la MTEV humaine. La versatilité des plaquettes, notamment au regard de leurs propriétés inflammatoires, est une source constante d'émerveillement et de nombreuses questions restent sans réponse quant à leur rôle dans la thrombose veineuse expérimentale, et comment extrapoler ces résultats in vivo à la pathologie humaine. Enfin, selon le scénario clinique, il sera très intéressant d'établir si le traitement antiplaquettaire est une option viable en complément ou en remplacement du traitement anticoagulant chez les patients MTEV."
Commentaire
Une fois de plus l'aspirine fait débat dans la MTEV.
Est ce que l'Aspirine ou un autre antiagrégant va briser le plafond de verre des anticoagulants.......en prévention primaire , secondaire ou en prévention du risque résiduel post MTEV. Ce risque existe.....et semble incompressible pour l'instant, rôle des antiplaquettaires ? Mais aussi rôle des statines ?
Quelle place des AOD LOW DOSE, RENOVE va nous apporter prochainement la réponse comme APICAT dans le cancer.
Mais le rôle des antiplaquettaires dans la MTEV est prometteur comme dans la MTEV et CANCER.Place des anticorps monoclonaux dans la MTEV...à venirBRAVO pour cet article novateur et nécessaire, l'IMMUNOTHROMBOSE un nouveau challenge !- MTEV et CANCER : 10 messages et plus
“Qui recherche la lune, ne voit pas les étoiles.” Provebe français
“La recherche comporte et comportera toujours une part importante d'activité créatrice.”Pierre Joliot
Remarquable dossier de la REVUE du PRATICIEN (Vol 72, Mars 2022) sur MTEV et CANCER piloté par A Bura Rivière avec la participation de MA Sevestre Pietri, G Pernod, F Parent, M Preda, A Seferian, O Sanchez, O Espitia, P Gérard. A lire aussi dans ce numéro un hommage à Guy Meyer.
Guy Meyer extrait : "Travailleur infatigable et rigoureux, le Pr Guy Meyer a été l’initiateur de nombreux projets de recherche de renommée internationale, notamment au sein du réseau de recherche académique français F-CRIN INNOVTE qu’il a créé et dirigé. C’était aussi un excellent pédagogue, passionné par la transmission du savoir et soucieux du partage, que ce soit avec les plus expérimentés comme avec les plus jeunes. Enfin, ceux d’entre nous qui l’ont connu de façon plus proche savent combien Guy était porteur de qualités humaines rares ; la principale était sa constante bienveillance, souvent teintée d’un humour délicat et empreinte de connaissances immenses, bien au-delà de la médecine."
Nous ne l'oublierons jamais
https://medvasc.info/1145-guy-meyer-in-memoriam
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/rth2.12487
Voici les 10 messages clés commentés sur cette thématique importante : MTEV/CANCER1. La présence d’un cancer multiplie par 6 le risque de maladie thromboembolique veineuse.
Certaines études vont jusqu'à 9
2. En cas de maladie thromboembolique veineuse sans facteurs de risque connus, la prévalence d’un cancer occulte est de 5 à 10 % ; la plupart de ces cancers se révèlent au cours de la première année suivant le diagnostic de thrombose.
3. En cas de maladie thromboembolique veineuse récemment diagnostiquée, en l’absence de facteur déclenchant majeur, la recherche d’un cancer comporte un interrogatoire et un examen clinique soigneux, un bilan biologique minimal et la mise à jour des dépistages prévus en population générale. Des stratégies plus extensives sont en cours d’évaluation.
La CLINIQUE reste le pont de départ, elle est incontournable et elle évite des fausses pistes.
4. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont plus efficaces que les antivitamines K dans les six premiers mois de traitementde la maladie thromboembolique veineuse associée à un cancer, avec un risque hémorragique identique. Les anticoagulants oraux directs ont une efficacité au moins comparable aux HBPM.
5. Le choix du type d’anticoagulant pour le traitement d’une maladie thromboembolique veineuse récente associée au cancer dépend du risque hémorragique, du type de cancer et de l’éventuel traitement antitumoral associé.Il est recommandé de prendre un avis d’expert en cas de doute.
6. Après six mois, s’il est bien toléré, le traitement anticoagulant curatif par héparines de bas poids moléculaire ou anticoagulants oraux directs à pleine dose est poursuivi tant que le cancer est actif ou traité, y compris par traitement hormonal.
7. Une thrombose veineuse du membre supérieur survient chez 2 à 6 % des patients atteints dé cancer porteurs d’un cathéter veineux central.En cas d’embolie pulmonaire au moment du diagnostic, le risque de récidive de l’événement thrombotique veineux est majoré.
8. Une thrombose veineuse profonde du membre supérieure proximale associée au cancer doit bénéficier d’un traitement anticoagulant à dose curative pendant au moins trois mois par héparines de bas poids moléculaire ou anticoagulants oraux directs. Le retrait du cathéter n’est pas systématique.
9. En dehors des périodes d’hospitalisation pour une affection aiguë ou pour une chirurgie carcinologique, il n’y a pas d’indication à un traitement prophylactique de la maladie thromboembolique veineuse systématique pour les patients ambulatoires ayant un cancer actif. Il ne doit se discuter qu’en cas de haut risque de thrombose, sans risque hémorragique majeur, au début de traitement et au cours de l’évolution.
10. L’indication d’une prophylaxie pour les patients ambulatoires recevant une chimiothérapie reste à l’étude, de même que la place des anticoagulants oraux directs dans cette situation.
Je rajouterai que les RCP ONCO THROMBOSE sont très importantes pour les cas difficiles, en cas d'association MTEV et CANCER
ZOOM : Quand et comment rechercher un cancer en cas de MTEV ?
" Être ou ne pas être à la recherche d'un cancer occulte "Pierre Marie Roy
Question difficile mais question très importante dan l'exercice au quotidien en Médecine Vasculaire. Si un certain nombre de MTEV présente un FACTEUR DECLENCHANT à l'origine d'une MTEV mais ce n'est pas toujours le cas . La survenue d'une MTEV sans AUCUN FACTEUR DECLENCHANT interpelle. Si pour les sujets jeunes avant 50 ans un bilan de thrombophilie est indiqué au cas par cas , au delà de 50 ans c'est la recherche d'un cancer qui devient la priorité. Mais comment ? Le scanner thoraco abdomino pelvien systématique n'est pas la bonne réponse car vous trouverez un cancer dans 5% des cas en moyenne.
Voici quelques pistes de réflexions applicables dans la VIE REELLE
1/ La TRIADE DE VIRCHOW et la place du CANCER
2/ Les liens entre le cancer et la MTEV sont associés
3/ La réalité du cancer en cas de MTEV en cas d'absence de facteur déclenchant à la MTEV
4/ La quête du cancer : attention
5/ Le PRIMUM MOVENS : la CLINIQUE 
6/ Le SCORE de PROBABILITE de cancer en cas de MTEV : Score de Riete, la tabac ne faisait pas partie du score par manques de données mais à considéréer évidemment
7/ La recherhe du cancer : bilan exhaustif vs bilan réduit
8/ Les données RIETE : taux de cancer selon le sexe , l'âge entre 5 et 7%
9/ Check-List : recherche cancer occulte en cas de MTEV
* La HAS (2022) estime que l’état des connaissances est encore incomplet et insuffisamment robuste pour la mise en place d’un dépistage systématique et organisé du Cancer Brocho Pulmonaire en France. par le scanner "basse énergie". Cependant, les données montrant une diminution de la mortalité spécifique et autorisent l’engagement d’un programme pilote visant à documenter : les modalités de dépistage, la performance/efficacité et l’efficience, les contraintes organisationnelles et les dimensions éthiques et sociales, ceci en testant plusieurs scénarios possibles et sur plusieurs rangs de dépistage. Ainsi, la HAS recommande la réalisation d’expérimentation en vie réelle au regard du système de soin français pour répondre aux questions en suspens.
10/ Les recommandations INTER SOCIETES 2019/2021
11/ DEMAIN , la BIOPSIE LIQUIDE et l'IA....
12/ Pour terminer du BON SENS CLINIQUE , Diapositive Héléne Desmurs, présenté au congrès de la SMMV , Mai 2022
13/ Conclusion 1 diapositive Héléne Desmurs, présenté au congrès de la SMMV , Mai 2022
14/ Conclusion 2, MA Sevestre Pietri , Revue du Praticien 2022
15/ Jusqu'à présent la découverte d'un cancer au décours d'une MTEV NON PROVOQUEE n'augmente pas la survie du patient16/ Demain : 3 études en cours actuellement qui devrdient nous apporter plus de lisibilité qans cette recherche du cancer. Ces études sont présentées dans l'article suivant :
https://www.thrombosisresearch.com/article/S0049-3848(20)30390-X/fulltext
ETUDE SOME RIETE Trial
Etude MTEV2-SOME2
Etude Tumor-educated Platelets in Venous ThromboembolismTrial
“Les impressions, c'est le cancer de l'objectivité.” Jean Michel Wyl- MTEV et CANCER : quel anticoagulant ?
Apixaban : l'efficacité dans le cancer- MTEV et causes de décès
“Les prédictions d'événements inattendus sont toujours plus précises si on ne les a pas rédigées auparavant.”Carl SaganCauses of long-term mortality in patients with venous thromboembolism in the real world: From the COMMAND VTE registry,
Causes de mortalité à long terme chez les patients atteints de thromboembolie veineuse dans le monde réel : extrait du registre COMMAND VTEYugo Yamashita a,et Coll, Thrombosis Research 219 (2022) 30–39
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0049384822003735
Introduction
Il existe encore peu de données sur les causes de mortalité à long terme chez les patients atteints de malade thromboembolique veineuse (MTEV).
Matériel et méthode
Le registre COMMAND VTEest une étude de cohorte multicentrique rétrospective initiée par un médecin dans laquelle 3027 patients consécutifs atteints de TEV symptomatique aigu parmi 29 centres au Japon ont été inclus entre janvier 2010 et août 2014. Nous avons étudié en détail les causes et les facteurs de risque de mortalité à long terme.
.Résultats
Au cours d'une période d'observation médiane de 1218 jours, un total de 764 patients sont décédés, et la prévalence du cancer actif était plus élevée chez les patients décédés que chez les patients vivants (61 % versus 10 %, P < 0,001). Les incidences cumulatives de la mort cardiaque, de l'embolie pulmonaireLes décès liés à l'EP, les décès par saignement, les décès par cancer et les décès non cardiovasculaires non liés au cancer étaient de 2,2 %, 2,9 %, 2,0 %, 16,1 % et 6,7 % à 5 ans, respectivement. L'incidence des décès par cancer a augmenté progressivement, ce qui était la cause la plus fréquente de décès à long terme. Chez les patients sans cancer actif, l'incidence des décès liés à l'EP a augmenté rapidement et a atteint un plateau au-delà de la phase aiguë, tandis que l'incidence des décès non cardiovasculaires non cancéreux a continué d'augmenter, ce qui est devenu le plus fréquent à long terme.L'analyse multivariée séparée parmi les patients avec et sans cancer actif a identifié des facteurs de risque indépendants de décès toutes causes confondues, y compris quelques caractéristiques de patients parmi les patients atteints de cancer actif et plusieurs caractéristiques de patients parmi les patients sans cancer actif.
Conclusion
Le cancer était la cause la plus fréquente de mortalité à long terme, tandis que les décès non cardiovasculaires non liés au cancer sont devenus les plus fréquents chez les patients sans cancer actif.
conclusion
Le cancer était la cause la plus fréquente de mortalité à long terme, tandis que les décès non cardiovasculaires non liés au cancer sont devenus les plus fréquents chez les patients sans cancer actif.
Trois figures qui expliquent tout
CommentaireTrès intéressante étude japonaise issue du registre (rétrospectif) COMMAND-VTE. Que le cancer soit la principale cause de décès en cas de MTEV chez les patients qui présentent un cancer actif n'est pas une surprise (81%).Par contre chez les patients non porteurs de cancer avec MTEV, la cause principale de décès est représenté par la pathologie Cardiaque (41%) et Vasculaire (30%) dont les EP et les accidents hémorragiques. Ces résultats nous aménent à mous reposer une question récurrente : est ce que la MTEV est un facteur de sur risque CV ? Le débat n'est pas clos, mais il existe un ensemble de preuves qui relient ATHEROTHROMBOSE et MTEV. Mais rien de très concret et surtout pas de consquénces thérapeutiques pour l'instant.
Cependant nos connaissances avancent sur la duplicité et la complicité MTEV/ATHERTHROMBOSE
"Interrelationship between venous and arterial thrombosis,Pavel Poredos, nt Angiol 2017 Aug;36(4):295-298. doi: 10.23736/S0392-9590.17.03820-2.Article libre d'accès
https://www.minervamedica.it/en/getfreepdf/L0IwMHdKNWVhWWZjbVNmdW5rSnVpTERXNjc1c241ak1FVGlvSFBlQTU1QWVncS9EaC8rcU1sZmJ6WnMyUUZBMA%253D%253D/R34Y2017N04A0295.pdf
Dans le passé, la thrombose artérielle et veineuse était considérée comme deux maladies complètement différentes.
Récemment, la thèse de deux mécanismes pathogéniques distincts de la thrombose veineuse et artérielle a été contestée par une accumulation de preuves suggérant que les patients atteints d'athérothrombose courent un risque accru de thrombose veineuse.
Des études physiopathologiques ont indiqué que les mécanismes étiopathogéniques des deux maladies sont similaires et que la coagulation et l'activation plaquettaire participent à la fois à la thrombogenèse veineuse et artérielle.
L'inflammation représente très probablement le mécanisme étiopathogénétique de base de la maladie thromboembolique artérielle et veineuse, étant un mécanisme commun par lequel différents facteurs de risque déclenchent la formation de thrombus dans les veines et les artères.
L'athérothrombose est acceptée comme une maladie inflammatoire chronique et l'association entre les marqueurs inflammatoires circulants et la thromboembolie veineuse indique également une implication du processus inflammatoire dans la thrombose veineuse.
Au cours de l'inflammation, on observe une augmentation de la production de facteurs procoagulants, une régulation à la baisse des mécanismes anticoagulants et une inhibition de l'activité fibrinolytique endogène. En accord avec les arguments qui soutiennent le lien entre la thrombose artérielle et veineuse, on reconnaît également que différents facteurs de risque sont communs aux deux maladies, tels que l'âge, le syndrome métabolique, l'hypercholestérolémie et la thrombophilie. Une relation a également été trouvée entre les sujets atteints d'athérosclérose préclinique ou clinique et la maladie thromboembolique veineuse.
Ces résultats indiquent une étroite relation entre les maladies artérielles athérothrombotiques et veineuses thromboemboliques. Cela pourrait signifier que l'athérosclérose peut induire une thrombose veineuse ou que ces deux maladies ont des facteurs de risque communs qui favorisent le développement des deux maladies.
Une autre étude publiée dans Circulation
Smoking: A Dual Pathogen for Arterial and Venous Thrombosis, Anand, Sonia S. MD, PhD,Circulation Volume 135(1), 3 January 2017, p 17-20
Autre article important
Cardiovascular Risk Factors and Venous Thromboembolism: A Meta-Analysis
Ageno, Walter MD; Becattini, Cecilia MD; Brighton, Timothy MD; Selby, Rita MD; Kamphuisen, Pieter W. MD, Circulation Volume 117(1), 1/8 January 2008, pp 93-102
Les facteurs de risque cardiovasculaire sont associés à un risque accru de MTEV. Cette association entre MTEV et athérothrombose a une grande pertinence clinique en ce qui concerne le dépistage individuel, la modification des facteurs de risque et la prévention primaire et secondaire de la MTEV. Les futures études prospectives devraient étudier plus avant les mécanismes sous-jacents de cette relation.
Sujet de controverse comme le souligne les auteurs
On pense généralement que la genèse de la thromboembolie veineuse (MTEV) diffère de la maladie cardiovasculaire athéroscléreuse.
Ce concept de 2 entités pathologiques distinctes a récemment été remis en question. Il a été constaté que les patients atteints de MTEV spontanée avaient une prévalence plus élevée d'athérosclérose, définie par la présence de lésions athérosclérotiques carotidiennes asymptomatiques, que les patients atteints de MTEV secondaire à des facteurs de risque connus et que les sujets témoins.
En outre, l'incidence à long terme des maladies cardiovasculaires a été signalée comme étant plus élevée chez les patients atteints de MTEV idiopathique que chez les patients présentant des événements secondaires.
Ces études suggèrent que la MTEV et les troubles cardiovasculaires peuvent partager des facteurs de risque communs et que chez certains patients à risque d'athérosclérose, la MTEV pourrait survenir comme premier événement cardiovasculaire symptomatique. Pourtant, 2 grandes études de cohorte ont contesté cette hypothèse en montrant que la présence d'athérosclérose n'était pas prédictive d'un risque accru de MTEV
En 2016, le Dr Jennifer Hampton, membre active du Club des Jeunes Médecins Vasculaires a soutenu sa thèse : maladie thrombo-embolique veineuse et risque CV, analyse d'une cohorte rétrospective à 1 an et 5 ans (n=190) , intérêts popur la pratique en médecine générale (Président de Thèse, Pr PE Morange, Directeur de thèse JPL).
Commentaire sur MTEV et sur risque CVLe point de départ
Des études physiopathologiques ont indiqué que les mécanismes étiopathogéniques des deux maladies sont similaires et que la coagulation et l'activation plaquettaire participent à la fois à la thrombogenèse veineuse et artérielle.L'inflammation représente très probablement le mécanisme étiopathogénétique de base de la maladie thromboembolique artérielle et veineuse, étant un mécanisme commun par lequel différents facteurs de risque déclenchent la formation de thrombus dans les veines et les artères.
Les faits
Les études suggèrent que la MTEV et les troubles cardiovasculaires peuvent partager des facteurs de risque communs et que chez certains patients à risque d'athérosclérose, la MTEV pourrait survenir comme premier événement cardiovasculaire symptomatique
Les hypothèses
Tout patient qui présentent au moment de la MTEV des facteurs de risque CV, semble exposé à une aggravation possible sur le plan cardiovasculaire par rapport aux patients indemnes de MTEV
Les conséquences...possibles....non validées
En cas de MTEV chez un patient qui présentent soit des FDRCV ou une atteinte de type athérothrombotique symptomatique, ill est licite de renforcer la correction des FDR CV, voire de renforcer son traitement médical et enfin rapprocher son suivi médical CV.
Enfin des études prospectives puissantes avec un suivi de 5 ans seraient très utiles.
La VRAIE VIE, va dans ce sens, mais ce n'est que la VIE REELLE, vraie ou fausse impression?Vraie impression. Un conseil en cas de TVP chez une ou un patient qui présentre une TVP , la mesure de l'IPS devrai être obligatoire , pour la compression médicale et pour le dépistage CV dans le meêm temlps. La découverte d'une AOMI asymptomatique voire symptomatique n'est pas du tout rare.Deplus le suivi clinique des patients qui ont peésenté une TVP proximale révèle régulièrement des atteintes CV symptomatiques dans les mois post TVP , chez les femmes et les hommes de plus de 40, ans.
Relier MTEV et pathologie CV , c'est aussi relier les traitements : anticoagulants, antiplaquettaires, statine, pour l'instant rien de tangible mais cette histoire est loin d'être terminée.- MTEV et COVID-19 : une réalité affirmée
iconographie : Réalités Biomédicales
“La science est du savoir organisé.”Herber Spencer
Clinical and Genetic Risk Factors for Acute Incident Venous Thromboembolism in Ambulatory Patients With COVID-19 JunQing Xie, BSMed, MSc1; Albert Prats-Uribe, DPhil1; Qi Feng, PhD2; YunHe Wang, MSc2; Dipender Gill, MD, PhD3,4,5; Roger Paredes, MD, PhD6; Dani Prieto-Alhambra, MD, PhD1 JAMA Intern Med. Published online August 18, 2022. doi:10.1001/jamainternmed.2022.3858
Facteurs de risque cliniques et génétiques de thromboembolie veineuse incidente aiguë chez les patients ambulatoires atteints de COVID-19
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2795466
Article libre d'accésRésumé
Le risque de thromboembolie veineuse (MTEV) dans la COVID -19 ambulatoire est controversé. De plus, l'association de la vaccination avec la MTEV liée à la COVID-19 et les facteurs de risque cliniques et génétiques pertinents restent à élucider.Objectif
Quantifier l'association entre la COVID-19 ambulatoire et le risque à court terme de MTEV, étudier le rôle protecteur potentiel de la vaccination et étudier les facteurs de risque cliniques et génétiques de la MTEV post-COVID-19.Conception
Cette étude de cohorte basée sur la population de patients atteints de COVID-19 de UK Biobank comprenait des participants atteints d'une infection par le SRAS-CoV-2 qui a été confirmée par un résultat positif de réaction au test en chaîne de la polymérase entre le 1er mars 2020 et le 3 septembre , 2021, qui ont ensuite été appariés au score de propension à des personnes naïves au COVID-19 au cours de la même période. Les participants ayant des antécédents de MTEV qui ont utilisé des médicaments antithrombotiques (1 an avant les dates index) ou qui ont été testés positifs à l'hôpital ont été exclus.Expositions
Première infection par le SRAS-CoV-2, âge, sexe, origine ethnique, statut socio-économique, obésité, statut vaccinal et thrombophilie héréditaire.
Principaux critères de jugement et mesures
Le critère de jugement principal était une MTEV omposite, comprenant une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire, survenue 30 jours après l'infection. Les rapports de risque (HR) avec des IC à 95 % ont été calculés à l'aide de modèles de Cox spécifiques à la cause.Résultats
Chez 18 818 patients ambulatoires atteints de COVID-19 (10 580 femmes [56,2 %] ; âge moyen [ET], 64,3 [8,0] ans) et 93 179 participants non infectés appariés (52 177 femmes [56,0 %] ; âge moyen [ET] , 64,3 [7,9] ans), l'infection était associée à un risque accru de TEV à 30 jours (taux d'incidence de 50,99 et 2,37 pour 1000 personnes-années pour les personnes infectées et non infectées, respectivement ; RR, 21,42 ; IC à 95 %, 12,63 -36.31). Cependant, le risque était considérablement atténué chez les personnes entièrement vaccinées (RR, 5,95 ; IC à 95 %, 1,82-19,5 ; interaction P = .02). Chez les patients atteints de COVID-19, l'âge avancé, le sexe masculin et l'obésité étaient indépendamment associés à un risque plus élevé, avec des RR ajustés de 1,87 (IC à 95 %, 1,50-2,33) pour 10 ans, 1,69 (IC à 95 %, 1,30-2,19) , et 1,83 (IC à 95 %, 1,28-2,61), respectivement. De plus, la thrombophilie héréditaire était associée à un RR de 2,05 (IC à 95 %, 1,15-3,66) pour la MTEV post-COVID-19.Conclusions et pertinence
Dans cette étude de cohorte basée sur la population de patients atteints de COVID-19, la COVID-19 ambulatoire était associé à un risque considérablement accru d'incident de MTEV, mais ce risque était considérablement réduit chez les personnes entièrement vaccinées présentant une infection. L'âge avancé, le sexe masculin et l'obésité étaient des facteurs de risque cliniques de MTEV post-COVID-19 .La thrombophilie du facteur V Leiden était en outre associée à un risque double, comparable au risque de vieillissement de 10 ans. Ces résultats peuvent renforcer le besoin de vaccination, éclairer la stratification des risques de MTEV et appeler à des stratégies de prophylaxie ciblées de la MTEV pour les patients ambulatoires non vaccinés atteints de COVID-19.
Les résultats de cette étude suggèrent que les patients ambulatoires atteints de COVID-19, vaccinés ou non, présentent un risque accru cliniquement pertinent d'incident de MTEV pendant la phase aiguë, le risque étant aggravé par des facteurs d'âge avancé, de sexe masculin, d'obésité, d'une vaccination incompléte et de la présence d'une thrombophilie , mutation facteur V de Leiden.
Commentaire
Cette étude confirme ce que l'on sait sur COVID-19 et MTEV .Le risque de MTEV au cours de la Covid-19 est augmenté ainsi qu'en post Covid. La conséquence est simple, chez tout patient qui présente la Covid-19 il faut avoir le réflexe PREVENTION MTEV par une HBPM ainsi qu'en post Covid. La question de la dose d'HBPM en cours d'hospitalisation pour les patients étiquetés "graves", n'est pas complétement résolue. Mais peu importe le réflexe PREVENTION MTEV chez ses patients doit toujours être présent. En POST COVID et dans le contexte de retour à la maison, la prévention se fera au cas par cas en fonction des FDR de MTEV surajoutés. Le score de PADOUE est d'une grande aide.L'intérêt de cette étude c'est de démontrer scientifiquement la réalité de la MTEV au décours de la Covid-19. Il ya encore des esprtis chagrins qui en doutent. Alors la science est là pour lever le doute chez tous les septiques COVID/MTEV. L'anti science n'existe pas , elle est poussière. Indirectement la vaccination compléte la protection contre la MTEV aussi ++++. Quant aux thrombophilies connues elles renforcent les raisons de cette prévention eu augmentant la durée de la prévention.
RappelBonus Draft ISTH , non validé complétement...en attendent l'étude française Covi-DoseA lire: https://www.lemonde.fr/blog/realitesbiomedicales/2020/04/29/covid-19-est-aussi-une-maladie-inflammatoire-vasculaire/ @MarcGozlan
ISTH DRAFT : WORK n PROGRESS, non DEFINITIF ++++
- MTEV et microARN-145
La quête de la récidive- MTEV et POLLUTION
Atmosphère, vous avez dit atmosphère ?- MTEV et voyage en avion
Voyager en AVION sans danger de MTEV
- MTEV/CANCER Recos 04/23
Recommandations actualisées- MTEV/CANCER/RISQUE ARTERIEL : commentaire des auteurs
"La vie est courte, l'art est long, l'occasion fugitive, l'expérience trompeuse, le jugement difficile."Hippocrate
Risk factors of arterial thrombotic events after unprovoked venous thromboembolism, and after cancer associated venous thromboembolism: A prospective cohort study, Steve Raoul Noumegni, Romain Didier, Vincent Mansourati, Cécile Tromeur, Emmanuelle Le Moigne, Clément Hoffmann, Bahaa Nasr, Jean-Christophe Gentric, Marie Guegan, Elise Poulhazan, Karine Lacut, Luc Bressollette, Raphael Le Mao, Francis Couturaud,
Thrombisis Research2022 Jun;214:93-105. doi: 10.1016/j.thromres.2022.04.016. Epub 2022 Apr 29.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35525202/
Facteurs de risque d'événements thrombotiques artériels après une thromboembolie veineuse non provoquée et après une thromboembolie veineuse associée à un cancer : une étude de cohorte prospective
L'article
Introduction
Le risque accru de thrombose artérielle (TEA) après une MTEV en particulier lorsqu'elles sont non provoquées ou associées à un cancer, a été établi. Cependant, les facteurs de risque d'ATE après ces MTEV restent flous.
Matériel et méthodes
À l'aide de modèles de régression des risques par cause, nous avons déterminé les facteurs de risque d'ATE (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ischémique , ischémie aiguë des membres , ischémie du tube digestif ou ischémie rénale) chez 2 242 patients atteints d'une MTEV non provoquée et chez 914 patients atteints d'une TEV associée au cancer à partir d'un cohorte prospective multicentrique.
Résultats
Parmi les patients atteints d'une MTEV non provoquée, 174 ont développé une ATE (7,8 %, incidence : 1,26 pour 100 années-patients) au cours du suivi (médiane : 68 mois). Parmi les patients atteints de MTEV associée au cancer, 57 ont développé une ETA (6,2 %, incidence : 1,98 pour 100 années-patients) au cours du suivi (médiane : 30 mois). Après analyse multivariée, les facteurs de risque d'ETA identifiés chez les patients avec TEV non provoqués étaient l'âge > 65 ans (vs < 50 ans, HR 2,59, IC 95 % : 1,56–4,29), les antécédents d' athérosclérose symptomatique (HR 2,11, 95 % IC : 1,40–3,19), et traitement par héparine de bas poids moléculaire (vs antivitamines K , HR : 2,26, IC 95 % : 1,13–4,52). Chez les patients atteints de MTEV associée au cancer, les facteurs de risque identifiés d'ATE étaient : des antécédents d'athérosclérose symptomatique (HR : 3,13, IC à 95 % : 1,72–5,67) et des antécédents d 'anticoagulation au diagnostic de MTEV (HR : 2,77, IC 95 % : 1,07–7,22).
Conclusion
Le risque d'ATE après une MTEV non provoquée et après une MTEV associée au cancer est déterminé par certains facteurs de risque cardiovasculaire classiques et semble être influencé par le traitement anticoagulant introduit pour la MTEV, ainsi que par la présence ou l'absence d'anticoagulation en cours au moment du diagnostic de MTEV.
Risque cumulé d'ATE et de décès chez les patients atteints de MTEV non provoquée par rapport aux patients atteints de MTEV associée au cancer.
Risques cumulatifs d'ATE stratifiés par catégories d'âge chez les patients atteints de MTEV non provoquée et chez les patients atteints de MTEV associée au cancer.
Courbes de probabilité de survie stratifiées par catégories d'âge chez les patients atteints de TMEV non provoquée et chez les patients atteints de cancer.A propos de l’article parue dans THROMBOSIS RESEARCH ; entretien avec les auteurs, Francis Couturaud et Steve Noumegni,
Très bel article qu’il convient d’approfondir sur un point
Cet article a étudié le risque de thrombose artérielle après une MTEV non provoquée et après une MTEV associée au cancer , et déterminé par certains facteurs de risque cardiovasculaire classiques . Ce risque est influencé par le traitement anticoagulant introduit pour la MTEV, ainsi que par la présence ou l'absence d'anticoagulation en cours au moment du diagnostic de la MTEV.
Thrombose artérielle au décours du cancer post MTEV, oui c’est assez bien connu
Pr Francis Couturaud
Département de Médecine Interne et Pneumologie, Centre Hospitalo-Universitaire de Brest, Brest, France
EA 3878, INSERM CIC 1412, Université de Bretagne Occidentale, Brest, France
FCRIN INNOVTE, France
Réponses co-signées par , Steve Raoul Noumegni, Interne dans le service
Par contre pourrais-tu Francis nous éclaircir sur le point suivant, la thrombose artérielle post MTEV idiopathique ou au décours d’un cancer serait influencée pat l’anticoagulation préalable : Pourquoi ? Comment ? Quelles solutions pour réduire ce risque ?Pour ce qui est du cancer, il n’y a pas d’impact de la molécule utilisée pour traiter la MTEV ni de la durée d’administration ; en revanche, le diagnostic d’une MTEV survenant sous traitement anticoagulant est associé à un risque multiplié par 3 de développer une complication vasculaire artérielle au cours du suivi, que le traitement anticoagulant soit poursuivi au long cours ou non.
Cette observation est intéressante, suggérant que les patients avec cancer et MTEV sont aussi à très haut risque thrombotique artériel. S’il est bien montré que chez les patients ayant un cancer, l’incidence d’une MVTE ou d’une thrombose artérielle est augmentée, en revanche, l’observation d’un sur-risque artériel au sein d’une population atteinte de MTEV au cours du cancer a été peu rapportée.
En outre, cette observation est faite chez des patients avec cancer qui ont développé une MTEV sous traitement anticoagulant à dose curative, ce qui correspond à une situation particulièrement thrombogène.
La physiopathologie du risque thrombotique au cours du cancer est d’une grande complexité, impliquant notamment une inflammation systémique, une dysfonction endothéliale et une dysfonction de la coagulation et plaquettaire. Cette dysrégulation immunitaire systémique a le potentiel d’engendrer des complications thrombotiques veineuses et artérielles. Mais une autre question est soulevée dans notre observation : en quoi la survenue d’une MTEV au cours du cancer pourrait potentialiser la survenue d’une thrombose artérielle secondairement ?
Notre travail ne permet pas d’apporter de réponse. Toutefois, on peut émettre l’hypothèse que cette réaction immunitaire systémique induite par la MTEV pourrait accroître secondairement le risque thrombotique artériel. Cette situation nécessite donc des travaux expérimentaux spécifiquement dans ce contexte de MTEV associée au cancer.En termes de traitement, dans notre population de patients avec cancer et MTEV, nous avons identifié des facteurs de risque artériels classiques de thrombose artérielles (âge, athérome préexistant) : une des conséquences est que lorsqu’on envisage un arrêt du traitement anticoagulant (ex : cancer en rémission sans traitement spécifique), il est important d’étudier la place des antiagrégants en relai de l’anticoagulation chez les patients avec facteurs de risque cardio-vasculaire.
Est-ce que les anticoagulants sur une durée non limitée pourraient être proposés en alternative, afin de prévenir un risque artériel mais aussi veineux(il est important de rappeler que les patients ayant un antécédent de MTEV ont un risque de récidive augmenté de 50% par rapport à des patients ayant eu un seul épisode de MTEV) ? Ceci nécessite des analyses complémentaires.Pour ce qui est des MTEV non provoquées, nous ne retrouvons pas d’impact de la durée de traitement anticoagulant ni de différence entre AVK et AOD ; en revanche, on observe un sur-risque de complications thrombotiques artérielles chez les patients traités par HBPM.
Nous n’avons pas assez de données biologiques pour caractériser ces patients. Toutefois, en pratique, les patients traités par HBPM sur plusieurs mois en dehors du cancer sont rares et représentent une population ayant des comorbidités associées (y compris facteurs de risque artériel) ou chez qui la gestion des AVK est difficile, du fait d’interactions médicamenteuses par exemple (notre cohorte ayant débuté en 1992, les patients sous AOD sont peu représentés, et l’utilisation des HBPM seules est le plus souvent antérieure à 2016).
Ainsi, alors que les données de méta-analyses ne suggèrent pas une différence d’efficacité entre HBPM et anticoagulants oraux (AVK) sur le risque artériel thrombotique, il est probable que notre observation d’un sur-risque thrombotique artériel chez les patients ayant une MTEV non provoquée et traitée par HBPM soit en premier lieu liée à des caractéristiques propres au patients chez qui facteurs de risque veineux et artériels sont plus fréquents.
S’agissant de la durée optimale de traitement anticoagulant, des travaux sont en cours sur l’efficacité et l’innocuité de doses réduites d’anticoagulant, la place de combinaison anticoagulant à dose réduite + antiagrégant est aussi une piste intéressante chez ces patients à double risque veineux et artériel.
Merci à l'équipe de Brest d'avoir répondu à nos questions sur cette thématique très importante, une équipe à la pointe sur la MTEV ; une référence dont chaque article est une avancée pour la MTEV.- MTEV/FEMME/5P
MTEV FEMME 5P - MTEV : nouveaux horizons thérapeutiques