"Le plus beau voyage, c'est celui qu'on n’a pas encore fait" Loïck Peyron

Thrombose VEINEUSE liée au transport aérien
https://thrombosiscanada.ca/hcp/practice/clinical_guides?language=en-ca&guideID=91Objectif :

Document : https://thrombosiscanada.ca/

Objectif

Faire le point de  la littérature disponible sur le risque de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) lié aux voyages aériens et fournir des recommandations pour des mesures préventives lors de voyages sur de longues distances.

Contexte 

Les voyages sur de longues distances en avion augmentent le risque de MTEV, qui comprend la thrombose veineuse profonde (TVP) ou l'embolie pulmonaire (EP) ; cependant, le risque absolu de MTEV lié au voyage est faible.

L'étiologie de la thrombose liée aux voyages provient probablement d'une combinaison d'immobilité (stase sanguine dans les veines de la jambe), d'environnement hypobare, de dommages aux vaisseaux et de la  déshydratation et on peut rajouter l'hypoxie (MedVasc) 

Les facteurs de risque connus de MTEV associée aux voyages comprennent
* l'âge avancé (>40 ans),
* la taille (>185 cm ou <165 cm),
* l'obésité (IMC >30),
* l'hormonothérapie,
* la thrombophilie,
* la grossesse (y compris la période post-partum),
* le cancer actif
* une chirurgie majeure récente
* des antécédents personnels de MTEV. 
* es sièges au fenêtre par rapport aux sièges dans l'allée ont été associés à un risque plus élevé et l'effet est le plus prononcé chez les passagers ayant un IMC >30.

Les voyageurs longue distance ont une multiplication par 3 du risque de MTEV par rapport à la population générale (3,2 pour 1 000 patients-années dans les 8 semaines d'un vol longue distance (> 4 heures), contre 1,0 pour 1 000 patients-années sans exposition au voyage).

La durée du vol en matière de risque de MTEV vas de > 4 h à > 6 h, nous verrons que l'on peut faire un distinguo entre 4 et 6 h.

L'incidence de la MTEV  symptomatique après des vols de plus de 4 heures est de 1 sur 4 656. Le risque d'EP symptomatique immédiatement après le voyage aérien était de 0,39 cas pour 1 million de voyageurs, avec un risque accru de durées de vol supérieures à 8 heures (1,65 cas par million de voyageurs) par rapport aux vols d'une durée de 6 à 8 heures (0,25 cas par million de voyageurs). Les personnes qui développent une EP mortelle pendant leur voyage ou une EP symptomatique dans les semaines qui suivent le voyage en avion ne sont pas incluses dans ces estimations.

Pour le mettre en perspective, ce risque est inférieur à celui d'autres facteurs de risque provocateurs mineurs, tels que l'arthroscopie du genou ou l'immobilisation avec un plâtre sous le genou.

Le risque de TVP est le plus élevé au cours des 2 premières semaines après un voyage sur de longues distances, après quoi il diminue progressivement de 8 semaines au niveau de base

Les pilotes d'avion ne semblent pas être exposés à un risque accru de MTEV lié aux voyages, le personnel de bord non plus Autre point il ne semble pay avoir de différence de survenue de MTEV en avionselon que l'on soit en First, Businest ou en classe économique. Le syndrome dit de "la classe économique " a t il vécu ? 

Prévention de la MTEV  liée aux voyages 

Mesures préventives générales 

Les mesures préventives générales visent à minimiser l'impact des facteurs environnementaux qui prédisposent à la MTEV liée aux voyages. Bien qu'il n'y ait pas eu d'études évaluant l'efficacité des mesures préventives générales, les recommandations acceptées comprennent :

• * Se lever et marcher toutes les 1 à 2 heures
• * Exercer et étirer régulièrement les jambes
• * Porter des vêtements amples
• * Minimiser les bagages dans l'espace sous le siège
• * Rester hydraté et éviter l'alcool en voyageant ainsi que les somnifères

Bas de compression

Les bas de compression réduisent les symptômes de l'œdème des jambes et peuvent aider à prévenir la TVP pendant les voyages.

Dans une revue systématique de 9 essais randomisés dans lesquels la moitié des passagers portaient des bas de compression et la moitié des passagers ne le portaient pas, le risque de TVP asymptomatique a été réduit de 90 % dans le groupe qui portait des bas de compression.

Quatre des essais ont utilisé des bas de compression gradués de 20 à 30 mm Hg, et cinq des essais ont utilisé des bas de compression gradués de 10 à 20 mm Hg. Le petit nombre de TVP asymptomatiques diagnostiquées dans ces études a été détecté lors de l'échographie des jambes des passagers peu de temps après leur vol. Les passagers qui avaient des facteurs de risque supplémentaires pour la MTEV  ont le plus bénéficié des bas de compression. La signification clinique du petit nombre de TVP asymptomatiques qui ont été trouvées et évitées est inconnue.

Idéalement MI BAS de classe 2 (France) 

Utilisation d'aspirine ou d'anticoagulants

L'efficacité de la prise d'un d'aspirine ou d'anticoagulants  pour une durée limitée pour prévenir la MTEV liée aux voyages est inconnue et n'est pas systématiquement recommandée. Il n'y a pas d'études évaluant l'utilisation d'anticoagulants oraux directs pour la prophylaxie à court terme afin de prévenir les MTEV liées aux voyages.

Un petit essai randomisé a évalué l'effet de la prévention des TVP asymptomatiques liées au voyage à l'aide d'une seule injection d'héparine de faible poids moléculaire (Enoxaparine 1 mg/kg) administrée à des personnes à haut risque 2 à 4 heures avant le vol, par rapport à 3 jours d'aspirine quotidienne commençant 12 heures avant le vol, ou pas de traitement. Lorsque les participants ont terminé l'échographie de la jambe après un long vol (10-15 heures), il y avait moins de TVP asymptomatiques dans le bras LMWH (0/82, 0 %), par rapport au bras aspirine (3/84, 3,6 %) ou aucun bras thérapeutique (4/83, 4,82 %). Semblable aux études évaluant les bas de compression, la signification clinique des petites TVP asymptomatiques qui ont été trouvées et évitées est inconnue.

Pour les personnes qui ont des facteurs de risque supplémentaires pour la MTEV, il y a peu de données pour guider la gestion.

Les recommandations ci-dessous sont toutes basées sur des preuves de faible qualité, et un plan de gestion individualisé qui tient compte à la fois des risques et des avantages du traitement est nécessaire.

Recommandations :

Voyageurs qui ne sont pas traités  déjà aux anticoagulant 

1/ Pour les voyageurs longue distance qui ne sont pas exposés à un risque accru de MTEV, l'utilisation de bas de compression n'est pas systématiquement recommandée pour prévenir la MTEV  liée aux voyages.

2/ Pour les voyageurs longue distance qui ne sont pas exposés à un risque accru de MTEV, l'utilisation d'une prophylaxie à court terme avec un anticoagulant ou un antiplaquettaire n'est pas systématiquement recommandée pour prévenir les MTEV liées aux voyages.

3/ Pour les voyageurs longue distance qui sont exposés à un risque accru de MTEV (MTEV antérieure non provoquée ou liée au voyage, cancer actif, chirurgie ou traumatisme récent, facteurs de risque ≥ 2, y compris les combinaisons de ce qui précède avec l'obésité, la mobilité limitée, l'âge avancé, la thrombophilie connue, la grossesse ou l'utilisation d'œstrogènes), l'utilisation de bas de compression gradués est recommandée pour prévenir les MTEV  liés aux voyages, à une force de bas de 20 à 30 mm Hg.

4/ Une courte durée d'anticoagulation à dose prophylactique peut être envisagée chez certains patients qui présentent un risque très élevé de MTEV, sur la base d'une décision individualisée qui pèse les risques et les avantages du traitement et tient compte des valeurs et des préférences des patients.

Compte tenu des effets anticoagulants rapide entre 2 à 4 heures avec la LMWH et les anticoagulants oraux directs (AOD) , une seule dose prophylactique peut être prise peu de temps avant le début du voyage. Le nombre optimal de doses autour du voyage est inconnu.

Les AOD ne doivent pas être utilisés chez les femmes enceintes ou qui allaitent.

"Ma synthèse"  issue de la  Vraie VIE ! 

La durée du vol dans la littérature retient un risque MTEV à partir de 4 h de vol, personnellement je fais un distinguo ente 4 et 6 h de vol , ce dernier étant plus thrombogène........

Vous ne présentez aucun risque de MTEV
Vol > 4 heures et > 6 heures  : mi bas classe 2, boire 1 / 2 litre pour 4 h de vol et 1 litre d'eau pour  6 h de vol, peu ou pas d'alcool c'est encore mieux

Vous présentez des FDR de MTEV  minimes mais nous ne prenez pas de traitement anticoagulant et vous n'avez jamais présenté une MTEV
Vol  > 4  heures, mi bas de classe 2, boire 1 / 2 litre pour 4 h de vol et 1 litre d'eau pour  6 h de vol et plus, peu ou pas d'alcool

Vous présentez des FDR de MTEV  significatifs (aide Score de Padoue)  mais nous ne prenez pas de traitement anticoagulant et vous n'avez jamais présenté une MTEV
Vol > 4 h ou 6  heures, mi bas de classe 2, boire 1 l d'eau pour 6 h de vol et plus , peu ou pas d'alcool, indication au cas par cas de la prise de 1 cp de rivaroxaban  15 mg ou 10 mg, 3 h avant le départ du plus long vol et idem retour ou apixaban 2.5 mg X 2 peut être prescrit à la place du rivaroxaban La différence entre ces deux molécules c'est 1 prise vs 2 prises  à discuter avec les patients.

Vous présentez des FDR de MTEV  significatifs  (cancer actif, atcd personnel de MTEV, , traitement hormonal) mais nous ne prenez pas de traitement anticoagulant et vous n'avez jamais présenté une MTEV
Vol >/ 4h /  6 heures, mi bas de classe 2, boire 1 l d'eau pour 6 h de vol et plus,  pas d'alcool, indication systématique de la prise de 1 Cp de rivaroxaban 15 mg ou 10 mg, 3 h avant le départ du plus long vol et idem retour  ou apixaban 2.5 mg X 2 peut être prescrit à la place du rivaroxaban

Vous être traité par un anticoagulant régulièrement AOD ou AVK ou HBPM ou FONDAPARINUX  indication de maintenir votre traitement sans modification de posologie , mais attention au décalage horaire surtout pour les AVK
Vol > 4 à  6 heures, mi bas de classe 2, boire 1 l d'eau pour 6 h de vol et plus   pas d'alcool,

Remarques 

Ces conduite à tenir  ne sont pas validés, elles sont le mixte de la littérature de l'expérience et d'un peu d'empirisme

Attention la prescription d'un AOD doit être précédée de la recherche de contre indication notamment l'absence de risque hémorragique et une fonction rénale > 30 ml/mn

Pas de problèmes le plus souvent notamment pour des voyages longs > 6, > 8h, la population est en bonne forme lue plus souvent 

Avant l'arrivée des AOD , on utilisait soit 1 injection de fondaparinux 2,5 mg ou d'énoxaparine 0,4 ml, injection dans la salle d'embarquement, mais depuis prés de 10 ans les AOD les ont remplacé pour  "le plus grand satisfecit des patients"

Mi Bas de classe 2 en avion oui mais mais  bas cuisse ou collant de classe 2 si varice en regard du condyle interne du genou. Le mi bas peut être  alors à l'origine d'une TV variqueuse (publié) . Ne  pas hésitez à prescrire selon les souhaits des patients, une compression "pied ouverte".

Pas d'AMM pour la prescription d'un AOD pour la prévention de la MTEV en avion

Quand vous voyagez il est il  est important de posséder les ordonnances des médicaments que vous prenez habituellement

L' ASPIRINE, le CLOPIDOGREL les PHLEBOTONIQUES ne protègent pas de la MTEV per et  post voyage en avion quelque soit la durée du vol.

Si vous êtes aux AVK et que vous partez dans un pays avec un "système de santé fragile"  partez avec un COAGUCHEK (auto mesure)  pour les IN R surtout si votre séjour est long

Idéalement chaque personnes qui prend l'avion pour un voyage > 4 h ou 6 h  et qui a des antécédents de MTEV , le patient devrait avoir sur lui une fiche signalétique de son histoire de MTEV, ci joint celle que j'utilise.



Nous avons abordé les voyages en avion mais il ne faut pas oublier les voyages longs en bus et voiture > 4/6 h avec des patients à risque et sur risque de MTEV :  compression classe 2 pause toutes les 2h30, marche 10à 15 m, hydratation et éventuellement rivaroxaban ou apixaban , dose préventive au cas par cas.

Synthèse RIETE REGISTRY, MTEV et VOYAGES

BON VOL ! et BONNE ROUTE !  

A j'oubliais