iconographie : cancer cycle
“La recherche fondamentale ne peut être pratiquée que dans un climat de liberté intellectuelle.” Pierre Joliot
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“Chercher n'est pas une chose et trouver une autre, mais le gain de la recherche, c'est la recherche même." Saint Grégoire de Nysse
Efficacy and safety of extended duration to perioperative thromboprophylaxis with low molecular weight heparin on disease-free survival after surgical resection of colorectal cancer (PERIOP-01): multicentre, open label, randomised controlled trial,
Efficacité et sécurité d'une durée prolongée de la thromboprophylaxie périopératoire par héparine de bas poids moléculaire sur la survie sans maladie après résection chirurgicale du cancer colorectal (PERIOP-01) : essai multicentrique, ouvert et contrôlé randomisé
Rebecca C Auer et Coll, BMJ 2022; 378 doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2022-071375 (Published 13 September 2022)Cite this as: BMJ 2022;378:e071375
Objectif
Déterminer l'efficacité et l'innocuité d'une thromboprophylaxie périopératoire prolongée par héparine de bas poids moléculaire lors de l'évaluation de la survie sans maladie chez les patients subissant une résection pour cancer colorectal.
Déterminer l'efficacité et l'innocuité d'une thromboprophylaxie périopératoire prolongée par héparine de bas poids moléculaire lors de l'évaluation de la survie sans maladie chez les patients subissant une résection pour cancer colorectal.
Conception
Essai multicentrique, ouvert, contrôlé randomisé.12 hôpitaux du Québec et de l'Ontario, Canada, entre le 25 octobre 2011 et le 31 décembre 2020.
Essai multicentrique, ouvert, contrôlé randomisé.12 hôpitaux du Québec et de l'Ontario, Canada, entre le 25 octobre 2011 et le 31 décembre 2020.
Participants 614 adultes (âge ≥ 18 ans) étaient éligibles avec un adénocarcinome invasif du côlon ou du rectum confirmé pathologiquement, aucun signe de maladie métastatique, une concentration d'hémoglobine ≥ 8 g/dL et devaient subir une résection chirurgicale.
Interventions
Attribution aléatoire à une thromboprophylaxie de durée prolongée utilisant de la tinzaparine sous-cutanée quotidienne à 4500 UI, commençant à la décision d'opérer et se poursuivant pendant 56 jours après l'opération, par rapport à la thromboprophylaxie postopératoire en milieu hospitalier uniquement.
Attribution aléatoire à une thromboprophylaxie de durée prolongée utilisant de la tinzaparine sous-cutanée quotidienne à 4500 UI, commençant à la décision d'opérer et se poursuivant pendant 56 jours après l'opération, par rapport à la thromboprophylaxie postopératoire en milieu hospitalier uniquement.
Principaux critères de jugement
Le critère de jugement principal était la survie sans maladie à trois ans, définie comme la survie sans récidive locorégionale, métastases à distance, deuxième primaire (même cancer), deuxième primaire (autre cancer) ou décès. Les critères de jugement secondaires comprenaient la thromboembolie veineuse, les complications hémorragiques majeures postopératoires et la survie globale à cinq ans. Les analyses ont été faites dans la population en intention de traiter.
Le critère de jugement principal était la survie sans maladie à trois ans, définie comme la survie sans récidive locorégionale, métastases à distance, deuxième primaire (même cancer), deuxième primaire (autre cancer) ou décès. Les critères de jugement secondaires comprenaient la thromboembolie veineuse, les complications hémorragiques majeures postopératoires et la survie globale à cinq ans. Les analyses ont été faites dans la population en intention de traiter.
Résultats
L'essai a arrêté le recrutement prématurément après l'analyse intermédiaire de futilité. Le critère de jugement principal est survenu chez 235 (77 %) des 307 patients du groupe de durée prolongée et chez 243 (79 %) des 307 patients du groupe de thromboprophylaxie à l'hôpital (risque relatif 1,1, intervalle de confiance à 95 % de 0,90 à 1,33 ; P= 0.4). Une thromboembolie veineuse postopératoire est survenue chez cinq patients (2 %) dans le groupe durée prolongée et chez quatre patients (1 %) dans le groupe thromboprophylaxie hospitalière (P = 0,8). Une hémorragie majeure liée à la chirurgie au cours de la première semaine postopératoire a été signalée chez une personne (<1 %) dans la durée prolongée et chez six personnes (2 %) dans le groupe thromboprophylaxie à l'hôpital (P = 0,1).
L'essai a arrêté le recrutement prématurément après l'analyse intermédiaire de futilité. Le critère de jugement principal est survenu chez 235 (77 %) des 307 patients du groupe de durée prolongée et chez 243 (79 %) des 307 patients du groupe de thromboprophylaxie à l'hôpital (risque relatif 1,1, intervalle de confiance à 95 % de 0,90 à 1,33 ; P= 0.4). Une thromboembolie veineuse postopératoire est survenue chez cinq patients (2 %) dans le groupe durée prolongée et chez quatre patients (1 %) dans le groupe thromboprophylaxie hospitalière (P = 0,8). Une hémorragie majeure liée à la chirurgie au cours de la première semaine postopératoire a été signalée chez une personne (<1 %) dans la durée prolongée et chez six personnes (2 %) dans le groupe thromboprophylaxie à l'hôpital (P = 0,1).
Conclusions
La durée prolongée de l'anticoagulation périopératoire avec la tinzaparine n'a pas amélioré la survie sans maladie ou la survie globale chez les patients atteints d'un cancer colorectal subissant une résection chirurgicale par rapport à la thromboprophylaxie postopératoire en hospitalisation seule. Les incidences de thromboembolie veineuse et d'hémorragie majeure postopératoire étaient faibles et similaires entre les groupes.
Qu'est-ce qu'on sait déjà à ce sujet
L'héparine de bas poids moléculaire atténue les métastases cancéreuses dans des modèles précliniques et a été reproduite dans de nombreux modèles animaux
Cet effet ne s'est pas traduit par une réduction des métastases ou une amélioration des résultats du cancer chez les patients
La période périopératoire pourrait être le cadre idéal pour étudier les effets antimétastatiques de l'héparine de bas poids moléculaire, car la chirurgie entraîne un état d'hypercoagulabilité et une incapacité à éliminer la maladie micrométastatique, entraînant une récidive potentielle du cancer et une pire survie.
Ce que cette étude ajoute
La durée prolongée de la thromboprophylaxie périopératoire avec la tinzaparine n'entraîne pas d'amélioration de la survie sans maladie à trois ans par rapport à la thromboprophylaxie à l'hôpital chez les patients atteints d'un cancer colorectal invasif localisé sans signe de maladie métastatique qui étaient éligibles pour subir une résection chirurgicale
Les taux de thromboembolie veineuse et de complications hémorragiques majeures postopératoires étaient faibles dans cette population de patients et similaires entre les groupes
Retour en arrière.....du temps où on croyait aux vertus anti tumorales des HBPM
La durée prolongée de l'anticoagulation périopératoire avec la tinzaparine n'a pas amélioré la survie sans maladie ou la survie globale chez les patients atteints d'un cancer colorectal subissant une résection chirurgicale par rapport à la thromboprophylaxie postopératoire en hospitalisation seule. Les incidences de thromboembolie veineuse et d'hémorragie majeure postopératoire étaient faibles et similaires entre les groupes.
Qu'est-ce qu'on sait déjà à ce sujet
L'héparine de bas poids moléculaire atténue les métastases cancéreuses dans des modèles précliniques et a été reproduite dans de nombreux modèles animaux
Cet effet ne s'est pas traduit par une réduction des métastases ou une amélioration des résultats du cancer chez les patients
La période périopératoire pourrait être le cadre idéal pour étudier les effets antimétastatiques de l'héparine de bas poids moléculaire, car la chirurgie entraîne un état d'hypercoagulabilité et une incapacité à éliminer la maladie micrométastatique, entraînant une récidive potentielle du cancer et une pire survie.
Ce que cette étude ajoute
La durée prolongée de la thromboprophylaxie périopératoire avec la tinzaparine n'entraîne pas d'amélioration de la survie sans maladie à trois ans par rapport à la thromboprophylaxie à l'hôpital chez les patients atteints d'un cancer colorectal invasif localisé sans signe de maladie métastatique qui étaient éligibles pour subir une résection chirurgicale
Les taux de thromboembolie veineuse et de complications hémorragiques majeures postopératoires étaient faibles dans cette population de patients et similaires entre les groupes
Retour en arrière.....du temps où on croyait aux vertus anti tumorales des HBPM
Commentaire
Guy Meyer a été le premier (une fois encore) a démontrer que les HBPM n'avaient pas de proriétés anti carcinologioques dans l'étude TILT sur le cancer du poumon. Résultats de l'étude TILT publiés en 2018
Effet anti-tumoral de l'héparine de bas poids moléculaire dans le cancer pulmonaire localisé : un essai clinique de phase III, Tilt Trial, Guy Meyer et Coll, Eur Respir J
.4 octobre 2018;52(4):1801220. doi : 10.1183/13993003.01220-2018.
https://erj.ersjournals.com/content/52/4/1801220.long
Article libre d'accés
Voici le résumé de cet article...qui a écrit l'histoire celle de la saga HBPM/MTEV/Cancer
L'étude PERIOP-O1 (CANADA) ne fait que confirmer ce que l'on savait pour le cancer du poumon dans le cancer du colon.
Ce qu'il faut retenir définitivement : aucun anticoagulant (Héparine, HBPM, AVK ,AOD, Fondaparinux) n'ont un effet anticarcinologique. Aucun d'eux n'augmentent la survie des patients atteints de cancer. Ils traitent la MTEV complication du cancer , mais ils ne traitent pas le cancer.
En 2020 l'équipe de Sainté Etienne, Silvy Laporte and Co publie une méta anlyse sur ce sujet :
Effet anti-tumoral de l'héparine de bas poids moléculaire dans le cancer pulmonaire localisé : un essai clinique de phase III, Tilt Trial, Guy Meyer et Coll, Eur Respir J
.4 octobre 2018;52(4):1801220. doi : 10.1183/13993003.01220-2018.
https://erj.ersjournals.com/content/52/4/1801220.long
Article libre d'accés
Voici le résumé de cet article...qui a écrit l'histoire celle de la saga HBPM/MTEV/Cancer
Les propriétés anti-tumorales et anti-métastatiques des héparines n'ont pas été testées chez les patients atteints d'un cancer à un stade précoce. L'impact de la tinzaparine sur la survie des patients atteints d'un cancer du poumon non à petites cellules (NSCLC) réséqué a été étudié.
Les patients atteints d'un CPNPC de stade I, II ou IIIA complètement réséqué ont été répartis au hasard pour recevoir de la tinzaparine sous-cutanée 100 UI·kg −1 une fois par jour pendant 12 semaines ou aucun traitement en plus des soins standards. L'essai était ouvert avec une décision centrale en aveugle sur les résultats de l'étude. Le critère de jugement principal était la survie globale.
Survie globale dans la population en intention de traiter. Estimations de Kaplan-Meier de la survie globale selon le groupe de traitement dans la population en intention de traiter. La survie globale à 5 ans a été estimée à 68,2 % (IC à 95 % 62,5–74,4 %) dans le groupe tinzaparine contre 74,2 % (IC à 95 % 68,9–79,9 %) dans le groupe témoin. La valeur de p a été calculée à l'aide du test du log-rank. HR : rapport de risque.
Survie globale dans la population en intention de traiter. Estimations de Kaplan-Meier de la survie globale selon le groupe de traitement dans la population en intention de traiter. La survie globale à 5 ans a été estimée à 68,2 % (IC à 95 % 62,5–74,4 %) dans le groupe tinzaparine contre 74,2 % (IC à 95 % 68,9–79,9 %) dans le groupe témoin. La valeur de p a été calculée à l'aide du test du log-rank. HR : rapport de risque.Chez 549 patients randomisés pour recevoir la tinzaparine (n = 269) ou le groupe témoin (n = 280), l'âge moyen ± sd était de 61,6 ± 8,9 ans, 190 (34,6 %) patients avaient une maladie de stade II-III et 220 (40,1 %) patients ont reçu chimiothérapie adjuvante. Le suivi médian était de 5,7 ans. Il n'y avait pas de différence significative dans la survie globale entre les groupes (risque relatif (HR) 1,24, IC à 95 % 0,92-1,68 ; p = 0,17). Il n'y avait aucune différence dans l'incidence cumulée des récidives entre les groupes (sous-distribution HR 0,94, IC à 95 % 0,68-1,30 ; p = 0,70).
La tinzaparine adjuvante n'a eu aucun impact détectable sur la survie globale et sans récidive des patients atteints d'un CPNPC de stade I-IIIA complètement réséqué. Ces résultats ne supportent pas une évaluation clinique plus poussée des HBPM en tant qu'agents anti-tumoraux.
L'étude PERIOP-O1 (CANADA) ne fait que confirmer ce que l'on savait pour le cancer du poumon dans le cancer du colon.
Ce qu'il faut retenir définitivement : aucun anticoagulant (Héparine, HBPM, AVK ,AOD, Fondaparinux) n'ont un effet anticarcinologique. Aucun d'eux n'augmentent la survie des patients atteints de cancer. Ils traitent la MTEV complication du cancer , mais ils ne traitent pas le cancer.
En 2020 l'équipe de Sainté Etienne, Silvy Laporte and Co publie une méta anlyse sur ce sujet :
Malgré des données expérimentales à l'appui et des résultats cliniques précoces, l'effet antitumoral prometteur des HBPM chez les patients atteints de cancer s'est progressivement estompé au fil du temps vers une absence d'impact sur la survie globale. Ce résultat suggère un "p-hacking" et un rapport sélectif des résultats positifs des analyses de sous-groupes post hoc dans les premières études.
L'outil de méta-analyse cumulative permet de mettre en évidence précocement
l'absence d'effet antitumoral des HBPM sur le la survie des patients atteints de cancer et la stabilité de cette résultat depuis plusieurs années.
On doit refermer la page HBPM et activité anticarcinologique de manière définitive.
A savoir
Rémission ou rémission complète ?
Au cours de la prise en charge médicale d’un cancer, différents bilans sont pratiqués pour évaluer le résultat des traitements. Et ce jusqu’à la rémission complète, lorsque plus aucun examen ne montre la trace d’un quelconque résidu de cancer.
Au cours de la prise en charge médicale d’un cancer, différents bilans sont pratiqués pour évaluer le résultat des traitements. Et ce jusqu’à la rémission complète, lorsque plus aucun examen ne montre la trace d’un quelconque résidu de cancer.
Mais, même à ce stade, le malade n’est pas nécessairement au bout de ses peines, car un résultat d'examen "normal" peut avoir deux significations.
* Soit toutes les cellules cancéreuses ont été éliminées ou détruites. Aucune récidive ne se manifestera ultérieurement et le malade est définitivement guéri.
* Soit quelques cellules malignes ont survécu, mais elles sont trop petites pour être détectées quels que soient les examens pratiqués. Au fil des multiplications de ces cellules cancéreuses résiduelles, la maladie va tôt ou tard récidiver.
Même si cela semble parfois difficile à admettre, la rémission ne permet donc pas nécessairement d’interrompre les traitements. C'est cependant une étape importante qui doit encourager la poursuite des traitements, puisqu’on peut tabler sur une efficacité démontrée.
* Soit quelques cellules malignes ont survécu, mais elles sont trop petites pour être détectées quels que soient les examens pratiqués. Au fil des multiplications de ces cellules cancéreuses résiduelles, la maladie va tôt ou tard récidiver.
Même si cela semble parfois difficile à admettre, la rémission ne permet donc pas nécessairement d’interrompre les traitements. C'est cependant une étape importante qui doit encourager la poursuite des traitements, puisqu’on peut tabler sur une efficacité démontrée.
Rémission complète ou guérison ?
Pour déterminer si une rémission complète est ou non synonyme de guérison, il n'y a qu'une seule solution : attendre et surveiller. Au fil du temps, si aucune récidive du cancer ne se manifeste, on considérera que la guérison est définitive.
Combien de temps faudra-t-il attendre avant de parler de guérison ?
Tout dépend du type de cancer. Arbitrairement, la barre a été fixée à 5 ans, mais il n’est pas toujours nécessaire de patienter aussi longtemps pour parler de guérison. À l’inverse, dans de rares cas, une récidive reste possible après plus de 5 ans. Demandez à votre médecin ce qu’il en est pour votre cas particulier. En règle générale, plus une rémission se prolonge, plus il y a de chances d’être définitivement guéri.
https://www.cancer.be/les-cancers/r-mission-de-quoi-s-agit-il
Pour déterminer si une rémission complète est ou non synonyme de guérison, il n'y a qu'une seule solution : attendre et surveiller. Au fil du temps, si aucune récidive du cancer ne se manifeste, on considérera que la guérison est définitive.
Combien de temps faudra-t-il attendre avant de parler de guérison ?
Tout dépend du type de cancer. Arbitrairement, la barre a été fixée à 5 ans, mais il n’est pas toujours nécessaire de patienter aussi longtemps pour parler de guérison. À l’inverse, dans de rares cas, une récidive reste possible après plus de 5 ans. Demandez à votre médecin ce qu’il en est pour votre cas particulier. En règle générale, plus une rémission se prolonge, plus il y a de chances d’être définitivement guéri.
https://www.cancer.be/les-cancers/r-mission-de-quoi-s-agit-il
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