RAPPEL 1 : PARCOURS de SOINS
https://doi.org/10.1182/blood.2019001605.
(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0006497120622054)
RAPPEL 2 : essai de non infériorité
Les essais de non-infériorité et d’équivalence sont indiqués pour rendre disponible un nouveau traitement dont on n’attend pas a priori qu’il soit plus efficace que le traitement de référence dans une indication donnée. En contrepartie d’une possible perte d’efficacité définie a priori, on attend en revanche du nouveau traitement qu’il apporte un bénéfice par rapport au traitement de référence sur un autre plan, en matière de sécurité d’utilisation par exemple. Les essais de non-infériorité et d’équivalence présentent des différences méthodologiques par rapport aux essais de supériorité, souvent mieux connus de la communauté médicale.
RAPPEL 3 : ETUDE RENOVE
Objectif Principal: Démontrer que la prolongation de la durée de l'anticoagulation à l'aide d'une dose réduite d'Anticoagulant Oral Direct est non inférieure à une dose complète d'Anticoagulant Oral Direct en ce qui concerne le risque de récidive de thrombose veineuse chez les patients présentant un risque élevé de récidive et qui ont été traités initialement pendant 6 (-15 jours) à 24 mois (+ 3 mois).
L ABSTRACT
LBA-3 Traitement prolongé de la thromboembolie veineuse avec des anticoagulants oraux directs à dose réduite ou à dose complète chez les patients à haut risque de récidive
ABSTRACT Congrès AHA
Francis Couturaud, MD, PhD1*, Olivier Sanchez2*, Nicolas Meneveau3*, Laurent Bertoletti, MD4*, Gilles Pernod5*, Isabelle Mahe, MD, PhD6, Emilie Presles7*, Philippe Girard8*, Cécile Tromeur9*, Patrick Mismetti10*, Silvy Laporte, M. Sc., Ph. D.11* et Christophe Leroyer12*
1Univ Brest, INSERM U1304-GETBO, CIC INSERM 1412 ; Réseau FCRIN INNOVTE, CHU de Brest, France
2Université Paris Cité, Service de Pneumologie et Soins Intensifs, Hôpital Européen Georges Pompidou, APHP, Paris, France ; INSERM UMR_S1140, Innovations Thérapeutiques en Hémostase, Laboratoire de Chirurgie expérimentale, Fondation Alain Carpentier, Paris;, Paris, France
3CHU de Besançon, 25000 Besançon ; Réseau FCRIN INNOVTE, Besançon, France
4CHU De St-Etienne; Réseau FCRIN INNOVTE, St-Etienne, FRA
5Université Grenoble Alpes, CNRS/TIMC-IMAG UMR 5525/Themas ; Réseau FCRIN INNOVTE, Grenoble, France
6Service de médecine interne, Université Paris Cité, Hôpital Louis Mourier, APHP, Inserm UMR-S1140, Innovations Thérapeutiques en Hémostase, Paris ; Réseau F-CRIN INNOVTE, France, Colombes, France
7CHU Saint-Etienne ; Réseau FCRIN INNOVTE, Saint-Etienne, FRA
8Département de Pneumologie, Institut Mutualiste Montsouris, Paris ; Réseau FCRIN INNOVTE, Paris, France
9Univ Brest, INSERM U1304-GETBO, CIC INSERM 1412, CHU Brest ; Réseau FCRIN INNOVTE, Brest, France
10Département Thoracique, Institut Mutualiste Montsouris; Réseau FCRIN INNOVTE, Paris, France
11Univ. Jean Monnet, Mines Saint-Etienne, INSERM, U1059, SAINBIOSE, CHU Saint-Etienne ; Service de pharmacologie clinique, F-42023, Saint-Etienne ; Réseau F-CRIN INNOVTE, SAINT-ETIENNE, FRA
12Département de médecine interne et des maladies thoraciques ; Réseau FCRIN INNOVTE, Brest, FRA
La thromboembolie veineuse est une maladie courante, potentiellement mortelle. Au-delà des 3 premiers mois de traitement anticoagulant, l’extension de l’anticoagulation jusqu’à 12 ou 24 mois réduit le risque de récidive d’au moins 80 % chez les patients à haut risque de récidive, mais ce bénéfice est perdu après l’arrêt de l’anticoagulation. Par conséquent, les directives recommandent une anticoagulation indéfinie chez ces patients. Cependant, la poursuite de l’anticoagulation expose les patients à une augmentation linéaire du risque d’hémorragie, qui devrait finalement dépasser le risque de thromboembolie veineuse récurrente après l’arrêt de l’anticoagulation.
Pour résoudre ce problème, une anticoagulation à faible dose peut réduire le risque de saignement tout en maintenant une efficacité similaire dans la prévention de la thromboembolie veineuse récurrente. Dans les études EINSTEIN-CHOICE et AMPLIFY-EXT, l’anticoagulation à dose réduite prolongée est apparue aussi efficace et plus sûre que l’anticoagulation à dose complète. Cependant, avec l’inclusion d’un groupe témoin de placebo ou d’aspirine, les deux études ont recruté des patients chez qui les médecins n’étaient pas certains de la poursuite de l’anticoagulation. Par conséquent, il n’existe pas de preuves solides permettant de recommander une anticoagulation à dose réduite par rapport à une dose complète chez les patients présentant une forte indication de traitement prolongé.
MÉTHODES :
L’essai RENOVE (Identifiant ClinicalTrials.gov : NCT03285438) est un essai PROBE (Reduced Dose Versus Full-Dose d’anticoagulant oral direct après thromboembolie veineuse non provoquée). Dans cette étude, nous avons comparé, à l’aide de tests séquentiels hiérarchiques, l’anticoagulation prolongée avec des anticoagulants oraux directs à dose réduite par rapport à des anticoagulants oraux directs à dose complète chez des patients atteints de thromboembolie veineuse à haut risque de récidive initialement traités pendant 6 à 24 mois. Le critère de jugement principal était une thromboembolie veineuse symptomatique récurrente (hypothèse de non infériorité). Les principaux critères de jugement secondaires étaient les saignements cliniquement pertinents et la combinaison d’une thromboembolie veineuse récurrente et d’un saignement cliniquement pertinent (hypothèses de supériorité). Les événements critiques ont été jugés par un comité indépendant qui n’a pas tenu compte de l’attribution du traitement.
RÉSULTATS
Au cours du suivi médian de 36 mois, une thromboembolie veineuse récurrente est survenue chez 19 des 1383 patients du groupe à dose réduite contre 15 des 1385 patients du groupe à dose complète (incidence cumulée à 5 ans 2,2 % ; intervalle de confiance [IC] à 95 %, 1,1 à 3,3 contre 1,8 % ; IC à 95 % : 0,8 à 2,7 ; rapport de risque, 1,32 ; IC à 95 %, 0,67 à 2,60 ; P = 0,23 pour la non infériorité). Des saignements cliniquement pertinents sont survenus chez 96 et 154 patients dans les groupes ayant reçu une dose réduite et une dose complète, respectivement (incidence cumulée à 5 ans : 9,9 % ; IC à 95 % : 7,7 à 12,1 contre 15,2 % ; IC à 95 % : 12,8 à 17,6). Le critère de jugement composite est survenu chez 113 et 166 patients dans les groupes ayant reçu une dose réduite et une dose complète, respectivement (incidence cumulative à 5 ans 11,8 % ; IC à 95 %, 9,4 à 14,3 contre 16,5 % ; IC à 95 %, 14,0 à 19,0). Le décès toutes causes confondues est survenu chez 35 (4,3 %) et 54 (6,1 %) patients dans les groupes ayant reçu une dose réduite et une dose complète, respectivement.
CONCLUSIONS
Chez les patients atteints de thromboembolie veineuse nécessitant une anticoagulation prolongée, la non infériorité d’une dose réduite par rapport à une dose complète d’AOD pour prévenir la thromboembolie veineuse récurrente n’a pas pu être prouvée. Dans le groupe à dose réduite, les saignements cliniquement pertinents et l’ensemble des thromboembolies veineuses récurrentes et des saignements cliniquement pertinents étaient plus faibles que dans le groupe à dose complète et ne semblaient pas être compensés par un risque accru de décès ou d’événements thromboemboliques .
Commentaire
Super étude , Bravo à toutes et tous les auteurs, bravo à INNOVTE
Le paysage des AOD s'éclaircit
Synthèse provisoire mais d'après l'abstract sans connaître le reste :
* Patient à faible risque hémorragique et fort risque de récidive de la MTEV : FULL DOSE au long cours idéalement
* Patient à fort risque hémorragique, notamment âge, fragilité, comorbidité : LOW DOSE mais l'âge n'est pas un critère strict de LOW DOSE- * Rappel, hors RENOVE :MTEV avec facteur déclenchant, anticoagulation courte, FULL DOSE
Il faut en finir avec le LOW DOSE n 'importe comment pour n'importe qui, ce n'est pas la panacée loin de là
Les choses sont claires, privilégier le FULL DOSE le plus longtemps possible quand c'est possible dans le cas contraire la LOW DOSE
Le risque hémorragique est plus grave que le risque de récidive
RENOVE nous éclaire sur ce que l'on fait quand on prescrit un AOD FULL DOSE ou LOW DOSE
PS : EINSTEIN CHOICE n'aurait jamais du exister car cumul de MTEV avec et sans facteur déclenchant .......
Enfin comme d'habitude chaque cas est particulier les RCP THROMBOSES sont là pour vous aiguiller vers le meilleur choix
Demain la Médecine Prédictive sera une réalité, l'IA sera là pour optimiser le "bon choix"
La PROJET MORPHEUS est en marche (F Couturaud) : Amélioration du pronostique de la MTEV non provoquée au moyen d'un traitement personnalisé
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