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Direct oral anticoagulants for the treatment of cerebral venous thrombosis – a protocol of an international phase IV study Anita van de Munckhof et Coll, Frontiers in Neurology, 2023; 14 Sept 2023,
Anticoagulants oraux directs pour le traitement de la thrombose veineuse cérébrale – protocole d'une étude internationale de phase IV
https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2023.1251581/full
Article libre d'accés
Article libre d'accés
Introduction
Les guidelines actuelles recommandent que les patients atteints de thrombose veineuse cérébrale (TVC) soient traités par des antagonistes de la vitamine K (AVK) pendant 3 à 12 mois.
Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont cependant de plus en plus utilisés en pratique clinique.
Un essai contrôlé randomisé exploratoire incluant 120 patients atteints de TVC a suggéré que le profil d'efficacité et d'innocuité du dabigatran (un AOD) est similaire à celui des AVK pour le traitement de la TVC, mais il manque des études prospectives à grande échelle dans un contexte réel.
Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont cependant de plus en plus utilisés en pratique clinique.
Un essai contrôlé randomisé exploratoire incluant 120 patients atteints de TVC a suggéré que le profil d'efficacité et d'innocuité du dabigatran (un AOD) est similaire à celui des AVK pour le traitement de la TVC, mais il manque des études prospectives à grande échelle dans un contexte réel.
Méthodes
DOAC-CVT est une étude de cohorte observationnelle prospective internationale comparant les AOD aux AVK pour la prévention des événements thrombotiques veineux récurrents après une CVT aiguë.
Les patients sont éligibles s'ils ont 18 ans ou plus, ont une TVC confirmée radiologiquement et ont commencé un traitement anticoagulant oral (AOD ou AVK) dans les 30 jours suivant le diagnostic de TVC. Les patients présentant une contre-indication absolue aux AOD, comme une grossesse ou une insuffisance rénale sévère, sont exclus de l'étude.
Nous visons à recruter au moins 500 patients sur une période de recrutement de trois ans.
Le critère d'évaluation principal est un composite de thrombose veineuse récurrente et d'hémorragie majeure à 6 mois de suivi. Nous calculerons un rapport de cotes ajusté pour le critère d'évaluation principal en utilisant la pondération du traitement par probabilité inverse du score de propension.
DOAC-CVT est une étude de cohorte observationnelle prospective internationale comparant les AOD aux AVK pour la prévention des événements thrombotiques veineux récurrents après une CVT aiguë.
Les patients sont éligibles s'ils ont 18 ans ou plus, ont une TVC confirmée radiologiquement et ont commencé un traitement anticoagulant oral (AOD ou AVK) dans les 30 jours suivant le diagnostic de TVC. Les patients présentant une contre-indication absolue aux AOD, comme une grossesse ou une insuffisance rénale sévère, sont exclus de l'étude.
Nous visons à recruter au moins 500 patients sur une période de recrutement de trois ans.
Le critère d'évaluation principal est un composite de thrombose veineuse récurrente et d'hémorragie majeure à 6 mois de suivi. Nous calculerons un rapport de cotes ajusté pour le critère d'évaluation principal en utilisant la pondération du traitement par probabilité inverse du score de propension.
Discussion
DOAC-CVT fournira des données réelles sur l'efficacité et l'innocuité comparatives des AOD ar rapport aux AVK pour le traitement de la TVC.
Enregistrement des essais cliniques : ClinicalTrials.gov , NCT04660747.
Tableaux complémentaires
Classification de la recanalisation veineuse cérébrale.
Tableaux complémentaires
Classification de la recanalisation veineuse cérébrale.
Graphique acyclique dirigé illustrant les facteurs influençant le choix du traitement anticoagulant et le risque d'événement thrombotique veineux récurrent ou d'hémorragie majeure. CNS = système nerveux central ; DOAC = anticoagulant oral direct ; GCS = échelle de coma de Glasgow ; ICH = hémorragie intracérébrale ; AVK = antagoniste de la vitamine K ; TEV = thromboembolie veineuse. L'ovale vert avec la flèche représente l'exposition, l'ovale bleu avec la ligne verticale représente le résultat, les autres ovales bleus représentent les ancêtres du résultat et les ovales roses représentent les ancêtres de l'exposition et du résultat. La ligne verte représente le chemin causal, la ligne violette les chemins de polarisation.
Cette étude de cohorte multicentrique internationale fournira de nouvelles preuves sur l'innocuité et l'efficacité des AOD pour le traitement de la TVC dans un contexte réel. Les résultats de cette étude, en conjonction avec l'essai exploratoire randomisé contrôlé précédent, les études rétrospectives et l'essai SECRET récemment achevé guideront les médecins dans le processus de décision partagé de sélection du meilleur type d'anticoagulant oral pour les patients atteints de TVC à l'avenir. .
RAPPEL
RAPPEL
Safety and efficacy of Direct Oral Anticoagulants in cerebral venous thrombosis: A meta-analysis, Gaurav Nepal | Sanjeev Kharel | Riwaj Bhagat | Yow Ka Shing | Megan Ariel Coghlan | Prasanta Poudyal| Rajeev Ojha | Gentle Sunder Shrestha, Acta Neurol Scand. 2021;00:1–14.
https://onlinelibrary-wiley-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/doi/10.1111/ane.13506
https://onlinelibrary-wiley-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/doi/10.1111/ane.13506
Résumé
La thrombose veineuse cérébrale (TVC) est causée par l'occlusion partielle ou complète des principaux sinus veineux cérébraux ou des petites veines corticales nourricières qui prédisposent au risque d'infarctus veineux et d'hémorragie. Les directives actuelles recommandent de traiter la TVC avec de l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) ou de l'héparine non fractionnée (HNF) suivie d'un antagoniste de la vitamine K (AVK) par voie orale pendant 3 à 12 mois. Les anticoagulants oraux directs (AOD) ont déjà établi un bénéfice par rapport à la warfarine en tant que traitement à long terme des troubles thromboemboliques veineux symptomatiques tels que la thrombose veineuse profonde (TVP) et l'embolie pulmonaire (EP) étant donné leur efficacité égale et leur meilleur profil de sécurité. Le bénéfice des AOD par rapport à la warfarine en tant qu'anticoagulant à long terme pour la TVC a également été largement étudié, mais il n'a pas été approuvé comme traitement de première intention dans la pratique actuelle. Nous avons donc effectué une revue systématique et une méta-analyse des études pertinentes pour générer des preuves solides concernant l'innocuité et l'efficacité des AOD dans la CVT.
Cette méta-analyse démontre que l'utilisation des AOD dans la TVC a une efficacité et une sécurité similaires à celles des AVK avec un meilleur taux de recanalisation.
Attention cet article est une méta analyse , ce n'est pas un consensus ni une recommandation
Apixaban and rivaroxaban in patients with cerebral venous thrombosis, FahrettinCovut,Tariq KewanaOscar Perez MonicaFlores AbdoHaddad HamedDaw, Thrombosis Research Volume 173, January 2019, Pages 77-78,
https://www-sciencedirect-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/science/article/pii/S0049384818306121?via%3Dihub
https://www-sciencedirect-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/science/article/pii/S0049384818306121?via%3Dihub
Résumé
Nous résumons par la présente notre expérience avec l' apixaban et le rivaroxaban pour le traitement de la TVC. ; étude rétrospective.Nous avons utilisé les codes ICD-9 325 et ICD-10 G08 et identifié 236 patients qui ont reçu un diagnostic de TVC à la Cleveland Clinic entre décembre 2013 et février 2018. Un examen manuel des dossiers a été effectué pour tous les patients utilisant des dossiers médicaux électroniques pour confirmer le diagnostic et exclure les patients qui ont subi une thrombectomie mécanique et les patients qui n'ont pas eu de phlébographie par IRM ou CT de suivi . Sur 72 patients répondant à ces critères, 63 (87 %) ont été traités par warfarine ou énoxaparine. Alors que 9 patients (13 %) ont préféré soit l'apixaban, soit le rivaroxaban pour éviter des analyses de sang et des injections fréquentes. Tous les patients ont subi une phlébographie par IRM ou CT pour établir le diagnostic, ont initialement reçu de l'héparine non fractionnée thérapeutique et ont subi un bilan de thrombophilie comprenant le test de mutation du facteur V Leiden, les protéines C et S , l' activité antithrombine , les anticorps antiphospholipides et la mutation du gène de la prothrombine au moment du diagnostic alors qu'ils étaient sous héparine non fractionnée . Les patients 3 et 4 ont subi des tests de thrombophilie répétés tous les 3 mois pour confirmer les résultats anormaux. Un saignement cliniquement significatif a été défini comme un saignement associé à une intervention médicale telle que l'arrêt temporaire de anticoagulant .Neuf sujets ont été identifiés, 7 (78 %) étaient des femmes et l'âge médian était de 56 ans (extrêmes : 34 - 89). Les patients 3, 4 et 7 ont reçu un diagnostic de taux élevé de facteur VIII , d' anticoagulant lupique et de mutation hétérozygote de la prothrombine G20210, respectivement. Les caractéristiques des patients et du traitement ont été résumées dans le tableau 1 . Aucun patient n'a présenté d'hémorragie cliniquement significative pendant qu'il prenait de l' apixaban ou du rivaroxaban et aucun événement thromboembolique n'est survenu au cours du suivi médian de 12 mois.
Là encore pas de recommandations mais l'utilisation des AOD en cas de thromboses veineuses cérébrales , mais on s'oriente vers les AOD comme les thromboses splanchniques.
Mais pour ces dernières il existe des recommandations.
Mais pour ces dernières il existe des recommandations.
Safety and Efficacy of Dabigatran Etexilate vs Dose-Adjusted Warfarin in Patients With Cerebral Venous Thrombosis: A Randomized Clinical Trial, JM Ferro, the RE-SPECT CVT Study Group JAMA Neurol. 2019 Dec; 76(12): 1457–1465. Published online 2019 Sep doi: 10.1001/jamaneurol.2019.2764
Résumé
Au total, 120 patients atteints de TVC ont été randomisés dans les 2 groupes de traitement (60 au dabigatran et 60 à la warfarine à dose ajustée). Parmi les patients randomisés, l'âge moyen ( était de 45,2 (13,8) ans et 66 (55,0 %) étaient des femmes. La durée moyenne d'exposition était de 22,3 (6,16) semaines pour le groupe dabigatran et de 23,0 (5,20) semaines pour le groupe warfarine. Aucune TEV récurrente n'a été observée. Un événement hémorragique majeur (1,7 % ; IC à 95 %, 0,0-8,9) (intestinal) a été enregistré dans le groupe dabigatran et 2 (3,3 % ; IC à 95 %, 0,4 à 11,5) (intracrâniens) dans le groupe warfarine. Un patient supplémentaire (1,7 ; IC à 95 %, 0,0 à 8,9) dans le groupe warfarine a présenté un événement hémorragique non majeur cliniquement pertinent. Une recanalisation est survenue chez 33 patients du groupe dabigatran (60,0 % ; IC 95 %, 45,9-73,0) et chez 35 patients du groupe warfarine (67,3 % ; IC 95 %, 52,9-79,7).Cet essai a révélé que les patients qui avaient une TVC anticoagulée avec du dabigatran ou de la warfarine présentaient un faible risque de récidive de thrombose, et le risque de saignement était similaire avec les deux médicaments, ce qui suggère que le dabigatran et la warfarine peuvent être sûrs et efficaces pour prévenir les récidives de MTEV chez les patients atteints de MTEV et TVC.
Au total, 120 patients atteints de TVC ont été randomisés dans les 2 groupes de traitement (60 au dabigatran et 60 à la warfarine à dose ajustée). Parmi les patients randomisés, l'âge moyen ( était de 45,2 (13,8) ans et 66 (55,0 %) étaient des femmes. La durée moyenne d'exposition était de 22,3 (6,16) semaines pour le groupe dabigatran et de 23,0 (5,20) semaines pour le groupe warfarine. Aucune TEV récurrente n'a été observée. Un événement hémorragique majeur (1,7 % ; IC à 95 %, 0,0-8,9) (intestinal) a été enregistré dans le groupe dabigatran et 2 (3,3 % ; IC à 95 %, 0,4 à 11,5) (intracrâniens) dans le groupe warfarine. Un patient supplémentaire (1,7 ; IC à 95 %, 0,0 à 8,9) dans le groupe warfarine a présenté un événement hémorragique non majeur cliniquement pertinent. Une recanalisation est survenue chez 33 patients du groupe dabigatran (60,0 % ; IC 95 %, 45,9-73,0) et chez 35 patients du groupe warfarine (67,3 % ; IC 95 %, 52,9-79,7).Cet essai a révélé que les patients qui avaient une TVC anticoagulée avec du dabigatran ou de la warfarine présentaient un faible risque de récidive de thrombose, et le risque de saignement était similaire avec les deux médicaments, ce qui suggère que le dabigatran et la warfarine peuvent être sûrs et efficaces pour prévenir les récidives de MTEV chez les patients atteints de MTEV et TVC.
Une étude de plus positive, favorable pour un AOD. La question suite à ces 3 articles est ce qu'une ou des études sont assimilables à une recommandation ? Dans le cas des TV cérébrales, pour l'instant non , la conclusion est simple à ce jour : " nous ne disposons pas de suffisamment de données probantes pour recommander l’utilisation des AOD dans ce contexte mais cette utilisation devient qu fil de la littérature d'une certaine manière implicite. Le mieux c'est de décider en CRP , au cas par cas si un AOD peut être prescrit à la place d'un AVK, mais pour l'instant le traitement d'attaque : HBPM, relais AVK.
L'étude DOAC-CVT validera définitivement les AOD dans la TV CEREBRALE, une avancée médicale importante pour les patients , BRAVO aux investigateurs