AOD et le péri opératoire, mise au point



Douketis JD , Spyropoulos AC.
Prise en charge périopératoire des patients prenant des anticoagulants oraux directs : une revue . 

Prise en charge périopératoire des patients sous anticoagulants oraux directs, une revue

JAMA. Publié en ligne le 12 août 2024. doi:10.1001/jama.2024.12708
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Importance  

 Les anticoagulants oraux directs (AOD), comprenant l'apixaban, le rivaroxaban, l'édoxaban et le dabigatran, sont des médicaments couramment utilisés pour traiter les patients atteints de fibrillation auriculaire et de thromboembolie veineuse.

Les décisions sur la gestion des AOD chez les patients subissant une intervention chirurgicale ou non chirurgicale sont importantes pour réduire les risques de saignement et de thromboembolie.

Observations  

Pour les interventions chirurgicales ou non chirurgicales électives, une approche standardisée de la gestion périopératoire des AOD consiste à classer le risque de saignement lié à l'intervention comme étant minimal (p. ex. interventions dentaires ou cutanées mineures), faible à modéré (p. ex. cholécystectomie, réparation d'une hernie inguinale) ou à risque élevé (p. ex. cancer majeur ou interventions de remplacement articulaire).

Pour les patients subissant des interventions à risque de saignement minimal, les AOD peuvent être poursuivis ou, en cas de crainte de saignement excessif, les AOD peuvent être arrêtés le jour de l'intervention.

Les patients subissant une intervention à risque de saignement faible à modéré doivent généralement arrêter les AOD 1 jour avant l'opération et recommencer les AOD 1 jour après.

Les patients subissant une intervention à risque de saignement élevé doivent arrêter les AOD 2 jours avant l'opération et recommencer les AOD 2 jours après.

Avec cette stratégie de gestion périopératoire des AOD, les taux de thromboembolie (0,2 % à 0,4 %) et de saignement majeur (1 % à 2 %) sont faibles et les retards ou annulations d'interventions chirurgicales et non chirurgicales sont peu fréquents.

Les patients sous AOD qui nécessitent une intervention chirurgicale urgente (< 6 heures après la présentation) ou une intervention chirurgicale urgente (6 à 24 heures après la présentation) présentent des taux de saignement allant jusqu'à 23 % et une thromboembolie pouvant atteindre 11 %.

Des tests de laboratoire pour mesurer les taux d'AOD préopératoires peuvent être utiles pour déterminer si les patients doivent recevoir un agent de neutralisation des AOD (par exemple, des concentrés de complexe prothrombique, de l'idarucizumab ou de l'andexanet-α) avant une intervention urgente ou urgente.

Conclusions et pertinence  

 Lorsque les patients sous AOD nécessitent une intervention chirurgicale ou non chirurgicale élective, des protocoles de prise en charge standardisés peuvent être appliqués sans nécessiter de test des taux d'AOD ou de pontage à l'héparine.

Lorsque les patients sous AOD nécessitent une intervention chirurgicale urgente ou semi-urgente, les agents anticoagulants de neutralisation peuvent être appropriés lorsque les taux d'AOD sont élevés ou non disponibles.

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 Schéma posologique périopératoire des anticoagulants oraux directs (AOD)

DO2
 Approche de la prise en charge périopératoire par anticoagulants oraux directs (AOD) pour les interventions chirurgicales ou non chirurgicales électives, émergentes ou urgentes

a Dosages de l’anti-facteur Xa pour l’apixaban, l’édoxaban et le rivaroxaban et temps de thrombine diluée pour le dabigatran.

b Pour le temps de thrombine diluée, < 50 secondes.

Les agents d’inversion des AOD comprennent les concentrés de complexe prothrombique, l’idarucizumab (uniquement pour les patients recevant du dabigatran) et l’andexanet-α (uniquement pour les patients recevant de l’apixaban, de l’édoxaban ou du rivaroxaban)


DO3


 Indications cliniques et posologie des anticoagulants oraux directs (AOD)

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Propriétés pharmacologiques des anticoagulants oraux directs (AOD)

Questions fréquemment posées sur la gestion périopératoire des anticoagulants oraux directs (AOD)

1. Comment les AOD doivent-ils être gérés chez les patients subissant des interventions mineures en cabinet, telles que des extractions ou des nettoyages dentaires ou l’ablation de lésions cutanées ?

  • La plupart des interventions mineures pratiquées en cabinet peuvent être réalisées en toute sécurité sans interruption des AOD. Cependant, pour éviter des taux élevés d'AOD à proximité d'une intervention, il est conseillé de suspendre la dose matinale d'AOD pour les patients prenant un AOD deux fois par jour (apixaban, dabigatran) et de reporter au soir la dose pour les patients prenant un AOD une fois par jour (rivaroxaban, edoxaban).

2. Comment les AOD doivent-ils être gérés chez les patients subissant une coloscopie ?

  • La plupart des coloscopies sont associées à un faible risque de saignement. Les AOD peuvent être interrompus 1 jour avant l'intervention et le jour même de l'intervention. Pour les personnes qui subissent l'ablation d'un ou de plusieurs polypes de grande taille (> 1 cm), il est conseillé de retarder la reprise des AOD de 1 à 2 jours supplémentaires après la coloscopie.

3. Comment les AOD doivent-ils être gérés chez les patients subissant une intervention chirurgicale majeure nécessitant au moins une nuit d’hospitalisation ?

  • La plupart des interventions chirurgicales nécessitant une hospitalisation d'au moins une nuit sont classées comme présentant un risque élevé de saignement, notamment les remplacements de la hanche ou du genou, les interventions chirurgicales majeures contre le cancer, les interventions cardiaques, neurochirurgicales ou de la colonne vertébrale, ou toute opération sous anesthésie neuraxiale (rachidienne/péridurale). Pour ces patients, il est conseillé de suspendre les AOD pendant 2 jours avant l'intervention et au moins 2 jours après. En cas de saignement continu ou de crainte de saignement dans certaines zones anatomiques (péricardique, intracrânienne), une interruption supplémentaire de 1 à 3 jours après l'intervention est conseillée jusqu'à ce qu'il soit jugé sûr de reprendre l'AOD.

Patients subissant une anesthésie neuraxiale (rachidienne ou péridurale)


Pour les personnes subissant une anesthésie ou des procédures neuro-axiales, l'American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine recommande d'arrêter les AOD pendant 3 jours avant l'opération si les patients prennent de l'apixaban, de l'édoxaban ou du rivaroxaban et pendant 4 jours avant l'opération si les patients prennent du dabigatran. La Société européenne d'anesthésie régionale et de thérapie de la douleur recommande une interruption des AOD d'au moins 72 heures avant une intervention chirurgicale ou non chirurgicale  afin de minimiser le risque de saignement épidural, une complication rare mais dévastatrice qui peut entraîner une paralysie des membres inférieurs. Ces recommandations s'appliquent également aux patients subissant des injections épidurales de stéroïdes et des blocages des ganglions sympathiques.

Prise en charge des AOD pour les interventions chirurgicales urgentes, semi-urgentes ou en urgence

 

Les décisions de gestion pour les patients prenant des AOD qui nécessitent des interventions chirurgicales urgentes, ou semi-urgentes impliquent de multiples facteurs liés au patient et à la procédure, ce qui rend difficile l'élaboration de protocoles de gestion standardisés, contrairement à la chirurgie élective. 

Par conséquent, il existe une grande variabilité dans les pratiques de gestion des patients traités par AOD qui subissent une intervention chirurgicale urgente ou urgente

 

Une approche empirique proposée, qui n'a pas été évaluée dans des essais cliniques randomisés, est présentée, tablueau sus jacent.Cette approche de gestion repose sur la capacité des centres médicaux à proposer des tests de taux d'AOD, qui comprennent des tests spécifiques aux AOD pour mesurer l'effet anticoagulant de l'apixaban, de l'édoxaban et du rivaroxaban (exprimé en taux d'anti-facteur Xa, ng/mL) et le temps de thrombine diluée ou le temps de coagulation de l'écarine pour mesurer l'effet anticoagulant du dabigatran (exprimé en secondes). Le test de taux d'AOD a un délai d'exécution rapide (< 30 minutes) mais n'est pas disponible dans de nombreux centres médicaux aux États-Unis, en particulier pour les inhibiteurs directs du facteur Xa par voie orale.

Interventions chirurgicales urgente


Si un test de dosage des AOD est disponible, un taux d'AOD égal ou supérieur à 50 ng/ml peut nécessiter l'utilisation d'un agent d'inversion des AOD, tandis qu'un taux inférieur à 50 ng/ml peut permettre de procéder à l'opération sans intervention d'inversion. Cependant, aucune preuve de haute qualité n'est disponible pour étayer cette recommandation. Pour les patients qui nécessitent une intervention chirurgicale urgente dans un centre médical qui n'effectue pas de test de dosage des AOD, un médicament d'inversion des AOD doit être envisagé si la dose la plus récente d'AOD a été prise moins de 48 heures avant l'intervention.

 

Interventions chirurgicales ou non chirurgicales urgentes ou semi-urgentes

Les patients qui nécessitent une intervention chirurgicale urgente et dont le taux d'AOD est inférieur à 50 ng/ml peuvent subir une intervention chirurgicale sans utiliser d'agent de neutralisation de l'AOD. Pour les patients dont le taux d'AOD est supérieur à 50 ng/ml, le test peut être répété plus près de l'opération et s'il est inférieur à 50 ng/ml, l'administration d'un agent de neutralisation n'est pas nécessaire. Les patients dont le taux d'AOD est supérieur à 50 ng/ml lors d'un nouveau test doivent être considérés pour un traitement avec un agent de neutralisation. Pour les patients nécessitant une opération urgente dans un centre médical où le test du taux d'AOD n'est pas disponible, un médicament de neutralisation de l'AOD doit être envisagé si la dose d'AOD la plus récente a été prise moins de 48 heures avant l'opération. Les interventions chirurgicales semi-urgentes doivent être retardées jusqu'à ce qu'au moins 48 heures se soient écoulées depuis la dernière dose d'AOD.

Problèmes de gestion périopératoire des AOD nécessitant une étude plus approfondie

Un essai randomisé en cours (PAUSE-2) recrute des patients atteints de fibrillation auriculaire prenant des AOD et nécessitant des interventions chirurgicales électives impliquant une anesthésie neuraxiale afin d'évaluer la durée appropriée d'interruption de l'AOD. Une étude ouverte, randomisée, prospective et multicentrique (ANNEXA-RS) prévoit de recruter des patients nécessitant une opération ou une intervention urgente dans les 15 heures suivant la dernière dose d'un AOD inhibiteur du facteur Xa afin de comparer l'andexanet-α aux soins habituels. Il existe des données préliminaires publiées sur les dosages d'AOD sur sang total et d'urine au point de service, mais des études de gestion clinique bien conçues sont nécessaires.


 
Limites

Cette revue comporte plusieurs limites. Premièrement, de nombreuses pratiques recommandées pour la prise en charge périopératoire des AOD sont basées sur des données probantes limitées, en particulier pour les interventions chirurgicales urgentes. Deuxièmement, certaines études pertinentes peuvent avoir été omises. Troisièmement, aucune évaluation formelle de la qualité de la littérature incluse n'a été réalie.

Commentaires

 

Excellente mise au point , efficace, utilisable dans la vraie vie, MERCI
Les différentes sociétés savantes sur ce sujet sont consensuelles

La gestion des AOD en France en pré-opéraoire est du domaine le plus souvent des anésthésistes

Compléments d'informations 2024

EJA 2024 : Prévention MTEV péri opératoire
https://medvasc.info/archives-blog/eja-2024-pr%C3%A9vention-mte-p%C3%A9ri-op%C3%A9ratoire-2?highlight=WyJyZWNvbW1hbmRhdGlvbnMiXQ==

 

Prévention de la MTEV péri-opératoire 2024 (France) 
https://medvasc.info/archives-blog/pr%C3%A9vention-de-la-maladie-thromboembolique-veineuse-p%C3%A9ri-op%C3%A9ratoire