« Quand on est tombé malade, il faut changer de manière de vivre. Il est clair que celle qu’on suivait est mauvaise en tout, ou en grande partie, ou en quelque chose. » Hippocrate
« Il vaut mieux tomber dans les mains d’un médecin heureux que d’un médecin savant. »
Bonaventure des Périers
Excellent article qui fait le point sur la prescription des AOD , " il faut savoir rester dans les clous" ++++
Le meilleur article sur les AOD en 2022
« Il vaut mieux tomber dans les mains d’un médecin heureux que d’un médecin savant. »
Bonaventure des Périers
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Comentaires des auteurs @bbikdeli : La dose réduite #DOACs peut être utilisée comme traitement à pleine intensité (ajustement de la dose) ou traitement à faible intensité (au risque ⬇️🩸 ). Nous avons résumé les données d'efficacité/innocuité et les lacunes dans les connaissances dans la partie
Bikdeli B, Zahedi Tajrishi F, Sadeghipour P, et al. Efficacy and Safety Considerations With Dose-Reduced Direct Oral Anticoagulants: A Review. JAMA Cardiol. Published online June 01, 2022. doi:10.1001/jamacardio.2022.1292,
https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2793119
Bikdeli B, Zahedi Tajrishi F, Sadeghipour P, et al. Efficacy and Safety Considerations With Dose-Reduced Direct Oral Anticoagulants: A Review. JAMA Cardiol. Published online June 01, 2022. doi:10.1001/jamacardio.2022.1292,
https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2793119
Considérations relatives à l'efficacité et à l'innocuité des anticoagulants oraux directs à dose réduite
Il est important de respecter les AMM de presrciption des AOD et ne pas faire comme on le voit tous les jours des adaptations de posologie sans recommandations . De plus ne pas prescrire les AOD hors AMM, notamment pour les TVS. Enfin ne jamais oublier que les AOD font saigner, de plus informer les patients sur ce que sont les AOD. Beaucoup trop de patienst ignorent le rôle de l'AOD qui leur est prescrit (éducation thérapeutique ++++) .
Enfin attention à l'insuffisance hépatique, rénalkes, l'association ave c un antiplaquettaire , autant de situation qui augmentent le risque hémorragique. Attention en cancérologie aux interactions avec les traitements du cancer avecx les AOD.
En matière d'AOD , quelque soit leur indication, une "cuisine personnelle " est à risque et à sur risque.
Contexte :
Les schémas thérapeutiques à dose réduite d'anticoagulants oraux directs (AOD) peuvent être utilisés dans 2 objectifs : traitement à dose ajustée destiné à une anticoagulation à pleine intensité (p. ex., pour la prévention des AVC dans la fibrillation auriculaire [FA] chez les patients nécessitant une réduction de dose) ou - traitement d'intensité (p. ex., traitement de longue durée de la thromboembolie veineuse [MTEV]).
Nous avons examiné les essais cliniques randomisés (ECR) pour comprendre les scénarios dans lesquels les AOD à dose ajustée ou de faible intensité ont été testés et examiné les indications étiquetées par les autorités réglementaires, en utilisant les données de grands registres pour évaluer si l'utilisation des AOD à dose réduite en routine pratique alignée sur les résultats des ECR.
Nous avons examiné les essais cliniques randomisés (ECR) pour comprendre les scénarios dans lesquels les AOD à dose ajustée ou de faible intensité ont été testés et examiné les indications étiquetées par les autorités réglementaires, en utilisant les données de grands registres pour évaluer si l'utilisation des AOD à dose réduite en routine pratique alignée sur les résultats des ECR.
Observations
Parmi 4191 publications examinées, 35 ECR utilisant des AOD à dose ajustée ont été identifiés pour le dabigatran, l'apixaban, le rivaroxaban et l'edoxaban. Sur ces 35 ECR, 29 étaient liés à la prévention des AVC dans la FA. Les résultats d'efficacité et d'innocuité des AOD à dose ajustée dans les grands ECR sur la FA étaient similaires à ceux trouvés pour les AOD à dose complète. À notre connaissance, le dabigatran, l'apixaban et le rivaroxaban n'ont pas été étudiés en tant que traitement à dose ajustée pour le traitement de la MTEV aiguë.
Des AOD de faible intensité ont été identifiés dans 37 ECR.
Les AOD de faible intensité peuvent être utilisés pour le traitement de longue durée de la MTEV (apixaban et rivaroxaban), la prévention primaire en chirurgie orthopédique (dabigatran, apixaban et rivaroxaban), la prévention primaire chez les patients ambulatoires à haut risque cancéreux (apixaban et rivaroxaban) ou ( après la sortie) patients médicaux à haut risque (rivaroxaban), dans une maladie vasculaire athéroscléreuse stable, ou après une revascularisation récente pour maladie artérielle périphérique en association avec de l'aspirine (rivaroxaban).
Des variations mineures existent entre les autorités réglementaires des différentes régions en ce qui concerne les critères d'ajustement de la dose des AOD. Les données de grands registres ont indiqué que les AOD à dose réduite étaient utilisés occasionnellement avec des doses ou pour des scénarios cliniques différents de ceux étudiés dans les ECR ou recommandés par les autorités réglementaires.
Parmi 4191 publications examinées, 35 ECR utilisant des AOD à dose ajustée ont été identifiés pour le dabigatran, l'apixaban, le rivaroxaban et l'edoxaban. Sur ces 35 ECR, 29 étaient liés à la prévention des AVC dans la FA. Les résultats d'efficacité et d'innocuité des AOD à dose ajustée dans les grands ECR sur la FA étaient similaires à ceux trouvés pour les AOD à dose complète. À notre connaissance, le dabigatran, l'apixaban et le rivaroxaban n'ont pas été étudiés en tant que traitement à dose ajustée pour le traitement de la MTEV aiguë.
Des AOD de faible intensité ont été identifiés dans 37 ECR.
Les AOD de faible intensité peuvent être utilisés pour le traitement de longue durée de la MTEV (apixaban et rivaroxaban), la prévention primaire en chirurgie orthopédique (dabigatran, apixaban et rivaroxaban), la prévention primaire chez les patients ambulatoires à haut risque cancéreux (apixaban et rivaroxaban) ou ( après la sortie) patients médicaux à haut risque (rivaroxaban), dans une maladie vasculaire athéroscléreuse stable, ou après une revascularisation récente pour maladie artérielle périphérique en association avec de l'aspirine (rivaroxaban).
Des variations mineures existent entre les autorités réglementaires des différentes régions en ce qui concerne les critères d'ajustement de la dose des AOD. Les données de grands registres ont indiqué que les AOD à dose réduite étaient utilisés occasionnellement avec des doses ou pour des scénarios cliniques différents de ceux étudiés dans les ECR ou recommandés par les autorités réglementaires.
Conclusions
L'ajustement posologique et le traitement de faible intensité sont 2 formes différentes d'AOD à dose réduite.
L'ajustement de la dose est principalement pertinent pour la FA et doit être effectué en fonction des critères approuvés.
L'ajustement de la dose des AOD ne doit pas être utilisé pour le traitement de la MTEV aiguë dans la plupart des cas.
En revanche, les AOD de faible intensité peuvent être utilisés pour la prévention primaire ou secondaire de la MTEV pour des indications étudiées et approuvées.
Une attention particulière doit être accordée aux schémas de pratique de routine pour aligner la pratique clinique quotidienne sur les preuves existantes d'innocuité et d'efficacité.
L'ajustement posologique et le traitement de faible intensité sont 2 formes différentes d'AOD à dose réduite.
L'ajustement de la dose est principalement pertinent pour la FA et doit être effectué en fonction des critères approuvés.
L'ajustement de la dose des AOD ne doit pas être utilisé pour le traitement de la MTEV aiguë dans la plupart des cas.
En revanche, les AOD de faible intensité peuvent être utilisés pour la prévention primaire ou secondaire de la MTEV pour des indications étudiées et approuvées.
Une attention particulière doit être accordée aux schémas de pratique de routine pour aligner la pratique clinique quotidienne sur les preuves existantes d'innocuité et d'efficacité.
Synthèse , à lire attentivement
Tous les registres de la vraie vie montrent que les patients sont sous dosés dans 10 à 15% des cas pour la FA et la MTEV, sous dosage source d'accidents de récidive .
La dose effective, EFFICACE, dans la MTEV c'est la full dose . En France Xarelto 20 mg et ELIQUIS 5 mg X 2.
La dose dite ajustée n'a pas d'indication dans la MTEV en prevention secondqare en phasee aigue
Tous les registres de la vraie vie montrent que les patients sont sous dosés dans 10 à 15% des cas pour la FA et la MTEV, sous dosage source d'accidents de récidive . La dose effective, EFFICACE, dans la MTEV c'est la full dose . En France Xarelto 20 mg et ELIQUIS 5 mg X 2.
La dose dite ajustée n'a pas d'indication dans la MTEV en prevention secondqare en phasee aigue
La dose réduite, XARELTO 10 mg ou ELIQUIS 2.5 mg, a une indication dans la MTEV pour la prévention primaire (chirurgie/Médecine) ou comme relais d'une full dose pour un traitement préventif secondaire après 6 mois ou 1 an de full dose.
De plus le rivaroxban 2.5 mg + aspirine n'est pas à e jour possible en France dans le cadre de l'artériopathie oo des atteintes cardiaques
De plus le rivaroxban 2.5 mg + aspirine n'est pas à e jour possible en France dans le cadre de l'artériopathie oo des atteintes cardiaques
Reste le XARELTO 15 mg : ce n'est pas du low dose mais une dose intermédiaire, validé dans la FA en cas de Clairance de la Créatinine entre 30 et 50 ml/mn, non validé dans la MTEV
Il est important de respecter les AMM de presrciption des AOD et ne pas faire comme on le voit tous les jours des adaptations de posologie sans recommandations . De plus ne pas prescrire les AOD hors AMM, notamment pour les TVS. Enfin ne jamais oublier que les AOD font saigner, de plus informer les patients sur ce que sont les AOD. Beaucoup trop de patienst ignorent le rôle de l'AOD qui leur est prescrit (éducation thérapeutique ++++) .
Enfin attention à l'insuffisance hépatique, rénalkes, l'association ave c un antiplaquettaire , autant de situation qui augmentent le risque hémorragique. Attention en cancérologie aux interactions avec les traitements du cancer avecx les AOD.
En matière d'AOD , quelque soit leur indication, une "cuisine personnelle " est à risque et à sur risque.