“Celui qui n'a pas bon pied part avant.” Proverbe guadeloupéen
"Mon pied droit est jaloux de mon pied gauche. quand l'un avance, l'autre veut le dépasser. et moi, comme un imbécile, je marche ! Raymond DEVOS
"Mon pied droit est jaloux de mon pied gauche. quand l'un avance, l'autre veut le dépasser. et moi, comme un imbécile, je marche ! Raymond DEVOS
Fitridge R, Chuter V, Mills J, Hinchliffe R, Azuma N, Behrendt CA, Boyko EJ, Conte MS, Humphries M, Kirksey L, McGinigle KC, Nikol S, Nordanstig J, Rowe V, Russell D, van den Berg JC, Venermo M, Schaper N. The intersocietal IWGDF, ESVS, SVS guidelines on peripheral artery disease in people with diabetes and a foot ulcer. Diabetes Metab Res Rev. 2023 Sep 19:e3686. doi: 10.1002/dmrr.3686. Epub ahead of print. PMID: 37726988.
Les recommandations intersociétales IWGDF, ESVS, SVS sur les maladies artérielles périphériques chez les personnes atteintes de diabète et d'ulcère du pied
Article libre d'accés et à LIRE in extenso
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/dmrr.3686
Les complications du pied liées au diabète sont devenues une cause majeure de morbidité et sont impliquées dans la plupart des amputations majeures et mineures dans le monde.
Environ 50 % des personnes atteintes de diabète et d'un ulcère du pied souffrent d'une maladie artérielle périphérique (AOMI) et la présence d'une AOMI augmente considérablement le risque d'événements indésirables au niveau des membres et d'événements cardiovasculaires.
Le Groupe de travail international sur le pied diabétique (IWGDF) publie depuis 1999 des lignes directrices fondées sur des données probantes sur la prise en charge et la prévention des complications du pied liées au diabète. Ces lignes directrices sont une mise à jour des lignes directrices de l'IWGDF 2019 sur le diagnostic, le pronostic et la prise en charge des maladies artérielles périphériques. chez les personnes atteintes de diabète sucré et d'un ulcère du pied. Pour cette ligne directrice, l'IWGDF, la Société européenne de chirurgie vasculaire et la Société de chirurgie vasculaire ont décidé de collaborer pour élaborer une suite cohérente de recommandations pertinentes pour les cliniciens de tous les pays.
Cette recommandation est basée sur trois nouvelles revues systématiques.
À l’aide du cadre de notation des recommandations, d’évaluation, de développement et d’évaluation, des questions cliniquement pertinentes ont été formulées et la littérature a été systématiquement examinée.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/dmrr.3686
Les complications du pied liées au diabète sont devenues une cause majeure de morbidité et sont impliquées dans la plupart des amputations majeures et mineures dans le monde.
Environ 50 % des personnes atteintes de diabète et d'un ulcère du pied souffrent d'une maladie artérielle périphérique (AOMI) et la présence d'une AOMI augmente considérablement le risque d'événements indésirables au niveau des membres et d'événements cardiovasculaires.
Le Groupe de travail international sur le pied diabétique (IWGDF) publie depuis 1999 des lignes directrices fondées sur des données probantes sur la prise en charge et la prévention des complications du pied liées au diabète. Ces lignes directrices sont une mise à jour des lignes directrices de l'IWGDF 2019 sur le diagnostic, le pronostic et la prise en charge des maladies artérielles périphériques. chez les personnes atteintes de diabète sucré et d'un ulcère du pied. Pour cette ligne directrice, l'IWGDF, la Société européenne de chirurgie vasculaire et la Société de chirurgie vasculaire ont décidé de collaborer pour élaborer une suite cohérente de recommandations pertinentes pour les cliniciens de tous les pays.
Cette recommandation est basée sur trois nouvelles revues systématiques.
À l’aide du cadre de notation des recommandations, d’évaluation, de développement et d’évaluation, des questions cliniquement pertinentes ont été formulées et la littérature a été systématiquement examinée.
Après avoir évalué la certitude des données probantes, des recommandations ont été formulées, qui ont été mises en balance avec la balance des avantages et des inconvénients, les valeurs des patients, la faisabilité, l'acceptabilité, l'équité, les ressources requises et, le cas échéant, les coûts.
Grâce à ce processus, cinq recommandations ont été élaborées pour le diagnostic de l'AOMI chez une personne diabétique, avec ou sans ulcère du pied ou gangrène.
Cinq recommandations ont été élaborées pour le pronostic concernant l'estimation de la probabilité de guérison et d'amputation chez une personne atteinte de diabète et d'un ulcère du pied ou d'une gangrène.
Quinze recommandations ont été élaborées concernant le traitement de la MAP, englobant la priorisation des personnes à revasculariser, le choix d'une procédure et les soins post-chirurgicaux.
En outre, le comité de rédaction a mis en évidence des questions de recherche clés pour lesquelles les preuves actuelles font défaut.
Cinq recommandations ont été élaborées pour le pronostic concernant l'estimation de la probabilité de guérison et d'amputation chez une personne atteinte de diabète et d'un ulcère du pied ou d'une gangrène.
Quinze recommandations ont été élaborées concernant le traitement de la MAP, englobant la priorisation des personnes à revasculariser, le choix d'une procédure et les soins post-chirurgicaux.
En outre, le comité de rédaction a mis en évidence des questions de recherche clés pour lesquelles les preuves actuelles font défaut.
Le comité de rédaction estime que le respect de ces recommandations aidera les professionnels de la santé à prodiguer de meilleurs soins et réduira le fardeau des complications du pied liées au diabète.
Quinze recommandations ont été élaborées concernant le traitement de la MAP, englobant la priorisation des personnes à revasculariser, le choix d'une procédure et les soins post-chirurgicaux. En outre, le comité de rédaction a mis en évidence des questions de recherche clés pour lesquelles les preuves actuelles font défaut. Le comité de rédaction estime que le respect de ces recommandations aidera les professionnels de la santé à prodiguer de meilleurs soins et réduira le fardeau des complications du pied liées au diabète. Quinze recommandations ont été élaborées concernant le traitement de la MAP, englobant la priorisation des personnes à revasculariser, le choix d'une procédure et les soins post-chirurgicaux.
En outre, le comité de rédaction a mis en évidence des questions de recherche clés pour lesquelles les preuves actuelles font défaut. Le comité de rédaction estime que le respect de ces recommandations aidera les professionnels de la santé à prodiguer de meilleurs soins et réduira le fardeau des complications du pied liées au diabète.
Chez une personne diabétique sans ulcère du pied, si une maladie artérielle périphérique (AOMI) est suspectée, envisagez d'effectuer une étude écho- Doppler en combinaison avec l'index cheville-brachial (ABI) et l'index orteil-brachial (TBI). Aucune modalité unique ne s'est révélée optimale pour le diagnostic de l'AOMI et il n'existe aucune valeur au-dessus de laquelle l'AOMI peut être exclue. Cependant, l'AOMI est moins probable en présence d'un ABI 0,9–1,3 ; TBI ≥0,70 ; avec au Doppler un signal triphasique ou biphasique (conditionnelle, faible).
1.3 Recommandation 3
Chez une personne souffrant de diabète et d'un ulcère du pied ou d'une gangrène, recherchez des antécédents pertinents de maladie artérielle périphérique, examinez la personne à la recherche de signes d'ischémie et palpez les pouls du pied (forts, faibles).
1.4 Recommandation 4
Chez une personne atteinte de diabète et d'un ulcère du pied ou d'une gangrène, évaluez par Doppler au pied en combinaison avec les mesures de l'indice cheville-brachial (ABI) et de l'indice orteil-brachial (TBI) pour identifier la présence d'une maladie artérielle périphérique (AOMI).
Chez une personne diabétique sans ulcère du pied chez laquelle une intervention invasive non urgente du pied est envisagée, une maladie artérielle périphérique doit être exclue en effectuant une évaluation écho-Doppler en combinaison avec l'index brachial de la cheville et l'index brachial des orteils. (SYSTOE)
2 Pronostic
2.1 Recommandation 6
Chez une personne atteinte de diabète et d'un ulcère du pied ou d'une gangrène, envisagez d'effectuer des mesures de pressions à la cheville et d'indice cheville-bras (IPS) pour aider à évaluer la probabilité de guérison et d'amputation.
Chez une personne atteinte de diabète et d'un ulcère du pied ou d'une gangrène, envisagez d'effectuer une mesure de la pression des orteils pour évaluer la probabilité de guérison et d'amputation.
Chez une personne atteinte de diabète et d'un ulcère du pied ou d'une gangrène, si une pression sur l'orteil ne peut être effectuée, envisagez d'effectuer une mesure de la pression transcutanée d'oxygène (TcPO 2 ) ou une pression de perfusion cutanée (SPP) pour évaluer la probabilité de guérison.
Chez une personne atteinte de diabète et d'un ulcère du pied ou d'une gangrène, il est suggéré de toujours évaluer la présence d'une maladie artérielle périphérique et d'autres causes de mauvaise cicatrisation.
La micro-angiopathie liée au diabète ne doit pas être considérée comme la cause principale d'ulcération du pied, de gangrène ou de mauvaise cicatrisation des plaies sans exclure d'autres causes (Conditionnel, faible).
2.5 Recommandation 10
Chez une personne atteinte de diabète, d'une maladie artérielle périphérique et d'un ulcère du pied ou d'une gangrène, envisagez d'utiliser le système de classification Wound/Ischemia/foot Infection (WIfI) pour estimer la probabilité de guérison et le risque d'amputation (Conditionnel, faible).
3 Traitement
3.1 Recommandation 11 — Énoncé des meilleures pratiques
Chez une personne atteinte de diabète, d'une maladie artérielle périphérique et d'un ulcère du pied ou d'une gangrène dont la revascularisation est envisagée, évaluez l'ensemble de la circulation artérielle des membres inférieurs (de l'aorte au pied) avec une visualisation détaillée des artères situées sous le genou et du pied
3.2 Recommandation 12 — Énoncé des meilleures pratiques
Chez une personne souffrant de diabète, d'une maladie artérielle périphérique, d'un ulcère du pied et de signes cliniques d'ischémie, une procédure de revascularisation doit être envisagée. Les signes d'ischémie comprennent des pouls absents, un écho- Doppler avc un profil monophasique ou absent, une pression de la cheville <100 mm Hg ou une pression des orteils <60 mm Hg.
Consulter un spécialiste vasculaire, sauf si une amputation majeure est considérée comme médicalement urgente.
3.3 Recommandation 13 — Énoncé des meilleures pratiques
Chez une personne souffrant de diabète, d'une maladie artérielle périphérique, d'un ulcère du pied et d'une ischémie sévère, c'est-à-dire un indice cheville-brachial <0,4, une pression de la cheville <50 mmHg, une pression de l'orteil <30 mmHg ou une pression transcutanée d'oxygène <30 mmHg ou une vascularisation plantaire monophasique ou absente à l'écho-Doppler, consulter en urgence un spécialiste vasculaire concernant une éventuelle revascularisation.
Parcours d'évaluation et de prise en charge d'une personne atteinte de diabète, de maladie artérielle périphérique et d'ulcère du pied présentant des signes d'ischémie, d'infection ou de gangrène (code couleur : Jaune = recommandation conditionnelle ; vert = recommandation forte ; orange = recommandation de bonnes pratiques).
3.4 Recommandation 14 — Énoncé des meilleures pratiques
Chez une personne diabétique, atteinte d'une maladie artérielle périphérique et d'un ulcère du pied avec infection ou gangrène touchant une partie quelconque du pied, consulter en urgence un spécialiste vasculaire afin de déterminer le moment d'une procédure de drainage et d'une procédure de revascularisation.
3.5 Recommandation 15 — Énoncé des meilleures pratiques
Chez une personne souffrant de diabète et d'un ulcère du pied, lorsque la plaie se détériore ou ne s'améliore pas de manière significative (par exemple, une réduction de moins de 50 % de la surface de la plaie en 4 semaines) malgré une infection et un contrôle glycémique appropriés, des soins de la plaie et un déchargement, réévaluer le état vasculaire et consulter un spécialiste vasculaire concernant une éventuelle revascularisation.
3.6 Recommandation 16 — Énoncé des meilleures pratiques
Chez une personne diabétique, atteinte d'une maladie artérielle périphérique et d'un ulcère du pied ou d'une gangrène, éviter la revascularisation lorsque le rapport bénéfice/risque sur la probabilité de succès de l'intervention est clairement défavorable.
3.7 Recommandation 17
Chez une personne atteinte de diabète, d'une maladie artérielle périphérique et d'un ulcère du pied ou d'une gangrène qui possède une veine saphène à segment unique adéquate chez laquelle une revascularisation sous-inguinale est indiquée et qui convient à l'une ou l'autre approche, envisager un pontage de préférence au traitement endovasculaire (Conditionnel, modéré) .
Une personne souffrant de diabète, d'une maladie artérielle périphérique (MAP) et d'un ulcère du pied ou d'une gangrène doit être traitée dans un centre possédant une expertise ou un accès rapide à la revascularisation endovasculaire et chirurgicale par pontage. Dans ce contexte, envisagez de prendre des décisions de traitement en fonction du risque et des préférences de l'individu, de la gravité de la menace pour les membres, de la répartition anatomique de l'AOMI et de la disponibilité d'une veine autogène.
Approche d'intervention vasculaire chez une personne diabétique présentant un ulcère du pied ou une gangrène (code couleur : Jaune = recommandation conditionnelle ; orange = recommandation de bonnes pratiques).
3.9 Recommandation 19 — Énoncé des meilleures pratiques
Chez une personne souffrant de diabète, d'une maladie artérielle périphérique et d'un ulcère du pied ou d'une gangrène, les procédures de revascularisation doivent viser à rétablir le flux sanguin vers au moins une des artères du pied.
3.10 Recommandation 20
Chez une personne atteinte de diabète, d'une maladie artérielle périphérique et d'un ulcère du pied ou d'une gangrène subissant une intervention endovasculaire, envisager de cibler l'artère par angiographie qui irrigue la région anatomique de l'ulcère, lorsque cela est possible ou pratique (Conditionnel, très faible).
Distribution des angiosomes dans le bas de la jambe et le pied.
3.11 Recommandation 21 — Énoncé des meilleures pratiques
Chez une personne diabétique souffrant d'un ulcère du pied ou d'une gangrène qui a subi une revascularisation, évaluer objectivement l'adéquation de la perfusion, par exemple à l'aide de tests non invasifs au chevet du patient.
3.12 Recommandation 22 — Énoncé des meilleures pratiques
Une personne souffrant de diabète, d'une maladie artérielle périphérique et d'un ulcère du pied ou d'une gangrène doit être traitée par une équipe multidisciplinaire dans le cadre d'un plan de soins complet.
3.13 Recommandation 23 — Énoncé des meilleures pratiques
Chez une personne atteinte de diabète et de maladie artérielle périphérique, les niveaux cibles suivants doivent être :
HbA1c < 8 % (<64 mmol/mol), mais une valeur cible d'HbA1c plus élevée peut être nécessaire en fonction du risque d'hypoglycémie sévère.
Chez une personne atteinte de diabète et d’une maladie artérielle périphérique symptomatique :
un traitement par un traitement antiplaquettaire unique doit être utilisé.
Chez une personne atteinte de diabète de type 2 et de maladie artérielle périphérique :
avec un DFGe > 30 ml/min/1,73 m 2 , un inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose-2 (SGLT-2) ou un agoniste des récepteurs peptidiques 1 de type glucagon présentant un bénéfice démontré sur les maladies cardiovasculaires doit être envisagé, quel que soit le taux de glycémie.
En outre, le comité de rédaction a mis en évidence des questions de recherche clés pour lesquelles les preuves actuelles font défaut. Le comité de rédaction estime que le respect de ces recommandations aidera les professionnels de la santé à prodiguer de meilleurs soins et réduira le fardeau des complications du pied liées au diabète.
Diaagnostic
1.1 Recommandation 1
Chez une personne diabétique sans ulcère du pied, rechercher des antécédents pertinents de maladie artérielle périphérique (AOMI), examiner le pied à la recherche de signes d'ischémie et palper les pouls du pied au moins une fois par an, ou en cas de changement dans l'état clinique des pieds (recommandation forte, faible certitude des preuves).
1.2 Recommandation 2
1.1 Recommandation 1
Chez une personne diabétique sans ulcère du pied, rechercher des antécédents pertinents de maladie artérielle périphérique (AOMI), examiner le pied à la recherche de signes d'ischémie et palper les pouls du pied au moins une fois par an, ou en cas de changement dans l'état clinique des pieds (recommandation forte, faible certitude des preuves).
1.2 Recommandation 2
Chez une personne diabétique sans ulcère du pied, si une maladie artérielle périphérique (AOMI) est suspectée, envisagez d'effectuer une étude écho- Doppler en combinaison avec l'index cheville-brachial (ABI) et l'index orteil-brachial (TBI). Aucune modalité unique ne s'est révélée optimale pour le diagnostic de l'AOMI et il n'existe aucune valeur au-dessus de laquelle l'AOMI peut être exclue. Cependant, l'AOMI est moins probable en présence d'un ABI 0,9–1,3 ; TBI ≥0,70 ; avec au Doppler un signal triphasique ou biphasique (conditionnelle, faible).
1.3 Recommandation 3
Chez une personne souffrant de diabète et d'un ulcère du pied ou d'une gangrène, recherchez des antécédents pertinents de maladie artérielle périphérique, examinez la personne à la recherche de signes d'ischémie et palpez les pouls du pied (forts, faibles).
1.4 Recommandation 4
Chez une personne atteinte de diabète et d'un ulcère du pied ou d'une gangrène, évaluez par Doppler au pied en combinaison avec les mesures de l'indice cheville-brachial (ABI) et de l'indice orteil-brachial (TBI) pour identifier la présence d'une maladie artérielle périphérique (AOMI).
Aucune modalité unique ne s'est révélée optimale pour le diagnostic de l'AOMI, et il n'existe aucune valeur au-dessus de laquelle l'AOMI peut être exclue.
Cependant, l'AOMI est moins probable en présence d'un ABI 0,9–1,3 ; TBI ≥0,70 ; Doppler artériel plantaire triphasique ou biphasique (forte, faible).
1.5 Recommandation 5 — Énoncé des meilleures pratiques
1.5 Recommandation 5 — Énoncé des meilleures pratiques
Chez une personne diabétique sans ulcère du pied chez laquelle une intervention invasive non urgente du pied est envisagée, une maladie artérielle périphérique doit être exclue en effectuant une évaluation écho-Doppler en combinaison avec l'index brachial de la cheville et l'index brachial des orteils. (SYSTOE)
2 Pronostic
2.1 Recommandation 6
Chez une personne atteinte de diabète et d'un ulcère du pied ou d'une gangrène, envisagez d'effectuer des mesures de pressions à la cheville et d'indice cheville-bras (IPS) pour aider à évaluer la probabilité de guérison et d'amputation.
La pression à la cheville et l’IPS sont de faibles prédicteurs de guérison.
Une faible pression à la cheville (par exemple, <50 mmHg) ou un ABI (par exemple, <0,5) peut être associée à une plus grande probabilité de troubles de la cicatrisation et à une plus grande probabilité d'amputation majeure (conditionnelle, faible).
2.2 Recommandation 7
Une faible pression à la cheville (par exemple, <50 mmHg) ou un ABI (par exemple, <0,5) peut être associée à une plus grande probabilité de troubles de la cicatrisation et à une plus grande probabilité d'amputation majeure (conditionnelle, faible).
2.2 Recommandation 7
Chez une personne atteinte de diabète et d'un ulcère du pied ou d'une gangrène, envisagez d'effectuer une mesure de la pression des orteils pour évaluer la probabilité de guérison et d'amputation.
Une pression à l'orteil ≥ 30 mmHg augmente la probabilité pré-test de guérison jusqu'à 30 % et une valeur < 30 mmHg augmente la probabilité pré-test d'amputation majeure d'environ 20 % (Conditionnel, faible).
2.3 Recommandation 8
2.3 Recommandation 8
Chez une personne atteinte de diabète et d'un ulcère du pied ou d'une gangrène, si une pression sur l'orteil ne peut être effectuée, envisagez d'effectuer une mesure de la pression transcutanée d'oxygène (TcPO 2 ) ou une pression de perfusion cutanée (SPP) pour évaluer la probabilité de guérison.
Une TcPO 2 ≥ 25 mmHg augmente la probabilité pré-test de guérison jusqu'à 45 % et une valeur < 25 mmHg augmente la probabilité pré-test d'amputation majeure d'environ 20 %. Un SPP ≥40 mmHg augmente la probabilité de guérison avant le test jusqu'à 30 % (Conditionnel, faible).
2.4 Recommandation 9
2.4 Recommandation 9
Chez une personne atteinte de diabète et d'un ulcère du pied ou d'une gangrène, il est suggéré de toujours évaluer la présence d'une maladie artérielle périphérique et d'autres causes de mauvaise cicatrisation.
La micro-angiopathie liée au diabète ne doit pas être considérée comme la cause principale d'ulcération du pied, de gangrène ou de mauvaise cicatrisation des plaies sans exclure d'autres causes (Conditionnel, faible).
2.5 Recommandation 10
Chez une personne atteinte de diabète, d'une maladie artérielle périphérique et d'un ulcère du pied ou d'une gangrène, envisagez d'utiliser le système de classification Wound/Ischemia/foot Infection (WIfI) pour estimer la probabilité de guérison et le risque d'amputation (Conditionnel, faible).
3 Traitement
3.1 Recommandation 11 — Énoncé des meilleures pratiques
Chez une personne atteinte de diabète, d'une maladie artérielle périphérique et d'un ulcère du pied ou d'une gangrène dont la revascularisation est envisagée, évaluez l'ensemble de la circulation artérielle des membres inférieurs (de l'aorte au pied) avec une visualisation détaillée des artères situées sous le genou et du pied
3.2 Recommandation 12 — Énoncé des meilleures pratiques
Chez une personne souffrant de diabète, d'une maladie artérielle périphérique, d'un ulcère du pied et de signes cliniques d'ischémie, une procédure de revascularisation doit être envisagée. Les signes d'ischémie comprennent des pouls absents, un écho- Doppler avc un profil monophasique ou absent, une pression de la cheville <100 mm Hg ou une pression des orteils <60 mm Hg.
Consulter un spécialiste vasculaire, sauf si une amputation majeure est considérée comme médicalement urgente.
3.3 Recommandation 13 — Énoncé des meilleures pratiques
Chez une personne souffrant de diabète, d'une maladie artérielle périphérique, d'un ulcère du pied et d'une ischémie sévère, c'est-à-dire un indice cheville-brachial <0,4, une pression de la cheville <50 mmHg, une pression de l'orteil <30 mmHg ou une pression transcutanée d'oxygène <30 mmHg ou une vascularisation plantaire monophasique ou absente à l'écho-Doppler, consulter en urgence un spécialiste vasculaire concernant une éventuelle revascularisation.
Parcours d'évaluation et de prise en charge d'une personne atteinte de diabète, de maladie artérielle périphérique et d'ulcère du pied présentant des signes d'ischémie, d'infection ou de gangrène (code couleur : Jaune = recommandation conditionnelle ; vert = recommandation forte ; orange = recommandation de bonnes pratiques).
3.4 Recommandation 14 — Énoncé des meilleures pratiques
Chez une personne diabétique, atteinte d'une maladie artérielle périphérique et d'un ulcère du pied avec infection ou gangrène touchant une partie quelconque du pied, consulter en urgence un spécialiste vasculaire afin de déterminer le moment d'une procédure de drainage et d'une procédure de revascularisation.
3.5 Recommandation 15 — Énoncé des meilleures pratiques
Chez une personne souffrant de diabète et d'un ulcère du pied, lorsque la plaie se détériore ou ne s'améliore pas de manière significative (par exemple, une réduction de moins de 50 % de la surface de la plaie en 4 semaines) malgré une infection et un contrôle glycémique appropriés, des soins de la plaie et un déchargement, réévaluer le état vasculaire et consulter un spécialiste vasculaire concernant une éventuelle revascularisation.
3.6 Recommandation 16 — Énoncé des meilleures pratiques
Chez une personne diabétique, atteinte d'une maladie artérielle périphérique et d'un ulcère du pied ou d'une gangrène, éviter la revascularisation lorsque le rapport bénéfice/risque sur la probabilité de succès de l'intervention est clairement défavorable.
3.7 Recommandation 17
Chez une personne atteinte de diabète, d'une maladie artérielle périphérique et d'un ulcère du pied ou d'une gangrène qui possède une veine saphène à segment unique adéquate chez laquelle une revascularisation sous-inguinale est indiquée et qui convient à l'une ou l'autre approche, envisager un pontage de préférence au traitement endovasculaire (Conditionnel, modéré) .
- Repérage écho de la grande saphène systématique -
3.8 Recommandation 18 — Énoncé des meilleures pratiques
3.8 Recommandation 18 — Énoncé des meilleures pratiques
Une personne souffrant de diabète, d'une maladie artérielle périphérique (MAP) et d'un ulcère du pied ou d'une gangrène doit être traitée dans un centre possédant une expertise ou un accès rapide à la revascularisation endovasculaire et chirurgicale par pontage. Dans ce contexte, envisagez de prendre des décisions de traitement en fonction du risque et des préférences de l'individu, de la gravité de la menace pour les membres, de la répartition anatomique de l'AOMI et de la disponibilité d'une veine autogène.
- - Repérage écho de la grande saphène systématique -
Approche d'intervention vasculaire chez une personne diabétique présentant un ulcère du pied ou une gangrène (code couleur : Jaune = recommandation conditionnelle ; orange = recommandation de bonnes pratiques).
3.9 Recommandation 19 — Énoncé des meilleures pratiques
Chez une personne souffrant de diabète, d'une maladie artérielle périphérique et d'un ulcère du pied ou d'une gangrène, les procédures de revascularisation doivent viser à rétablir le flux sanguin vers au moins une des artères du pied.
3.10 Recommandation 20
Chez une personne atteinte de diabète, d'une maladie artérielle périphérique et d'un ulcère du pied ou d'une gangrène subissant une intervention endovasculaire, envisager de cibler l'artère par angiographie qui irrigue la région anatomique de l'ulcère, lorsque cela est possible ou pratique (Conditionnel, très faible).
Distribution des angiosomes dans le bas de la jambe et le pied.
3.11 Recommandation 21 — Énoncé des meilleures pratiques
Chez une personne diabétique souffrant d'un ulcère du pied ou d'une gangrène qui a subi une revascularisation, évaluer objectivement l'adéquation de la perfusion, par exemple à l'aide de tests non invasifs au chevet du patient.
3.12 Recommandation 22 — Énoncé des meilleures pratiques
Une personne souffrant de diabète, d'une maladie artérielle périphérique et d'un ulcère du pied ou d'une gangrène doit être traitée par une équipe multidisciplinaire dans le cadre d'un plan de soins complet.
3.13 Recommandation 23 — Énoncé des meilleures pratiques
Chez une personne atteinte de diabète et de maladie artérielle périphérique, les niveaux cibles suivants doivent être :
HbA1c < 8 % (<64 mmol/mol), mais une valeur cible d'HbA1c plus élevée peut être nécessaire en fonction du risque d'hypoglycémie sévère.
tension artérielle <140/90 mmHg mais des niveaux cibles plus élevés peuvent être nécessaires en fonction du risque d'hypotension orthostatique et d'autres effets secondaires.
cible de lipoprotéines de basse densité <1,8 mmol/L (<70 mg/dL) et réduite d'au moins 50 % par rapport à la ligne de base. Si un traitement par statines de haute intensité (avec ou sans ézétimibe) est toléré, des taux cibles < 1,4 mmol/L (55 mg/dL) sont recommandés.
3.14 Recommandation 24 — Énoncé des meilleures pratiques
3.14 Recommandation 24 — Énoncé des meilleures pratiques
Chez une personne atteinte de diabète et d’une maladie artérielle périphérique symptomatique :
un traitement par un traitement antiplaquettaire unique doit être utilisé.
le traitement par clopidogrel doit être considéré comme le premier choix, de préférence à l'aspirine.
Un traitement combiné avec de l'aspirine (75 à 100 mg une fois par jour) et du rivaroxaban à faible dose (2,5 mg deux fois par jour) doit être envisagé pour les personnes ne présentant pas de risque hémorragique élevé.
3.15 Recommandation 25 — Énoncé des meilleures pratiques
3.15 Recommandation 25 — Énoncé des meilleures pratiques
Chez une personne atteinte de diabète de type 2 et de maladie artérielle périphérique :
avec un DFGe > 30 ml/min/1,73 m 2 , un inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose-2 (SGLT-2) ou un agoniste des récepteurs peptidiques 1 de type glucagon présentant un bénéfice démontré sur les maladies cardiovasculaires doit être envisagé, quel que soit le taux de glycémie.
Les inhibiteurs du SGLT-2 ne doivent pas être instaurés chez les personnes naïves de traitement présentant un ulcère du pied ou une gangrène lié au diabète et un arrêt temporaire doit être envisagé chez les personnes utilisant déjà ces médicaments, jusqu'à ce que le pied affecté soit guéri.
FUTURES PRIORITÉS DE RECHERCHE
L'une des principales limites de ces recommandations est le manque d'essais randomisés prospectifs, l'incohérence de la classification et des résultats rapportés, et le manque de séparation des résultats pour les personnes atteintes de CLTI avec et sans diabète.
Les données rapportées sur l’AOMI en ce qui concerne le diagnostic, le pronostic et la prise en charge concernent majoritairement la population générale.
Il existe peu de preuves de haut niveau pour le diagnostic et la prise en charge des personnes atteintes d'ulcères ou de gangrène, les études incluant fréquemment uniquement des personnes ayant des pieds intacts ou détaillant (ou contrôlant) de manière inadéquate les facteurs de confusion, notamment la présence de neuropathie, d'ulcère, d'infection ou d'autres facteurs contribuant à mauvais résultats. De plus, peu d'études sur les cohortes CLTI fournissent une sous-analyse pour les personnes atteintes de diabète, bien qu'elles constituent probablement la majorité de la population incluse. En tant que tel, il est clairement nécessaire de poursuivre les recherches sur ce sous-groupe unique de personnes atteintes de diabète, afin d'améliorer les résultats dans le monde entier. Le comité de rédaction considère qu'il existe un certain nombre de domaines prioritaires pour les recherches futures.
FUTURES PRIORITÉS DE RECHERCHE
L'une des principales limites de ces recommandations est le manque d'essais randomisés prospectifs, l'incohérence de la classification et des résultats rapportés, et le manque de séparation des résultats pour les personnes atteintes de CLTI avec et sans diabète.
Les données rapportées sur l’AOMI en ce qui concerne le diagnostic, le pronostic et la prise en charge concernent majoritairement la population générale.
Il existe peu de preuves de haut niveau pour le diagnostic et la prise en charge des personnes atteintes d'ulcères ou de gangrène, les études incluant fréquemment uniquement des personnes ayant des pieds intacts ou détaillant (ou contrôlant) de manière inadéquate les facteurs de confusion, notamment la présence de neuropathie, d'ulcère, d'infection ou d'autres facteurs contribuant à mauvais résultats. De plus, peu d'études sur les cohortes CLTI fournissent une sous-analyse pour les personnes atteintes de diabète, bien qu'elles constituent probablement la majorité de la population incluse. En tant que tel, il est clairement nécessaire de poursuivre les recherches sur ce sous-groupe unique de personnes atteintes de diabète, afin d'améliorer les résultats dans le monde entier. Le comité de rédaction considère qu'il existe un certain nombre de domaines prioritaires pour les recherches futures.
L'examen systématique de la capacité pronostique des tests vasculaires au chevet du patient à prédire les résultats de la cicatrisation et de l'amputation de la DFU a démontré un manque d'investigations de qualité suffisante pour plusieurs tests largement disponibles, notamment TBI et TcPO2, avec une utilisation incohérente des seuils de mesure et un manque de données examinant l’effet de la combinaison des résultats des tests.
De nouvelles technologies visant à développer des outils et des mesures optimaux de perfusion du pied pour les personnes atteintes de DFU et de l'AOMI afin de guider les thérapies de revascularisation seraient d'une valeur inestimable pour guider les stratégies de revascularisation des individus et pour déterminer quand des stratégies plus agressives sont indiquées.
Commentaire
Des recommandations logiques.
L'étude écho-Doppler des artères de jambes et du pied est la base en cas de diabète (ou d'une IRCT chez les hémodialysés) et AOMI avec ou sans trouble trophique,
L'étude écho-Doppler du réseau artériel plantaire est de plus en plus important.
Commentaire
Des recommandations logiques.
L'étude écho-Doppler des artères de jambes et du pied est la base en cas de diabète (ou d'une IRCT chez les hémodialysés) et AOMI avec ou sans trouble trophique,
L'étude écho-Doppler du réseau artériel plantaire est de plus en plus important.
Jill Sommerset in Journal for Vascular Ultrasound 2019
https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1544316719827328
https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1544316719827328
La vascularisation plantaire est accessible par écho-Doppler, par la pression au gros orteil et par la TCPO2 et enfin par une angiographie des artères de jambe et plantaires
Que ce soit dans le cadre de l'AOMI chez le diabétique ou de l'AOMI chez le dialysé les examens sus cités sont la bonne réponse. La guérison d'un trouble trophique chez le diabétique ou l'IRCT passe par ces différentes étapes.
Dernier point chez les diabétiques, les patients à RCV et les dialysés la préservation des saphènes ne doit jamais être oubliée ++++
Pitié pour la saphène et halte à la phlébologie "aveugle".>
DE PLUS chez le diabétique artéritique, le pied mérite toute notre attention régulièrement !
Que ce soit dans le cadre de l'AOMI chez le diabétique ou de l'AOMI chez le dialysé les examens sus cités sont la bonne réponse. La guérison d'un trouble trophique chez le diabétique ou l'IRCT passe par ces différentes étapes.
Dernier point chez les diabétiques, les patients à RCV et les dialysés la préservation des saphènes ne doit jamais être oubliée ++++
Pitié pour la saphène et halte à la phlébologie "aveugle".>
DE PLUS chez le diabétique artéritique, le pied mérite toute notre attention régulièrement !