Athérome intra-crânien

 
Chen, Li, Spagnolo-Allende, Antonio, Yang, Dixon, Qiao, Ye, Gutierrez, Jose, MD, MPH. Epidemiology, Pathophysiology, and Imaging of Atherosclerotic Intracranial Disease.  Épidémiologie, physiopathologie et imagerie de la maladie athéroscléreuse intracrânienne
Stroke. 2024;55(2):311-323. doi:10.1161/STROKEAHA.123.043630.
 
L'athérosclérose intracrânienne (ICAD) est l'une des causes les plus courantes d'accident vasculaire cérébral dans le monde. 
 
Parmi les personnes ayant subi un AVC, celles d'origine asiatique et les populations non blanches aux États-Unis ont un fardeau plus élevé d'accidents vasculaires cérébraux liés à l'ICAD que les Blancs d'origine européenne. 
 
Les disparités dans la prévalence des ICAD asymptomatiques sont moins marquées que celles des ICAD symptomatiques.
 
 En plus des accidents vasculaires cérébraux, l’ICAD augmente le risque de démence et de déclin cognitif, amplifiant ainsi le fardeau sociétal de l’ICAD.
 
 Le risque de récidive d'un AVC chez les patients ayant subi un AVC lié à l'ICAD est le plus élevé parmi ceux ayant subi un AVC confirmé et une sténose >=70 %. En fait, le taux d'AVC récurrent sur un an de > 20 % chez les personnes présentant une sténose > 70 % est l'un des taux les plus élevés parmi les causes courantes d'AVC.
 
 Les mécanismes par lesquels l'ICAD provoque un accident vasculaire cérébral comprennent la rupture de plaque avec thrombose et occlusion in situ ou embolisation artère à artère, lésion hémodynamique et maladie occlusive de branche. Le risque de récidive d'un accident vasculaire cérébral varie en fonction du mécanisme sous-jacent présumé de l'accident vasculaire cérébral, mais il est moins clair si des techniques telles que l'angiographie quantitative par résonance magnétique, l'angiographie tomodensitométrique, la perfusion par résonance magnétique ou le Doppler transcrânien peuvent aider à stratifier le risque au-delà du degré de sténose. 
 
Le diagnostic de l'ICAD repose fortement sur des études basées sur la lumière, telles que l'angiographie tomodensitométrique, l'angiographie par résonance magnétique ou l'angiographie par soustraction numérique, mais des technologies plus récentes, telles que l'imagerie par résonance magnétique de la paroi vasculaire à haute résolution, peuvent aider à distinguer l'ICAD des artériopathies sténosantes. 
 
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Prévalence symptomatique de la maladie artérioscléreuse intracrânienne dans différentes cohortes De :   Chen : Stroke, Volume 55(2).Février 2024.311-323
 
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Physiopathologie de l'athérosclérose intracrânienne. La sténose athérosclérose intracrânienne peut provoquer un accident vasculaire cérébral principalement par 3 mécanismes, qui peuvent se chevaucher : (1) rupture de plaque : elle se produit lorsque l'endothélium est percé, généralement avec une fine coiffe fibreuse, et que du matériel thrombogène est exposé à la circulation sanguine. La formation de thrombus qui en résulte sur la surface luminale de la plaque peut se développer et obstruer l'artère au niveau de la sténose, ou elle peut se détacher entièrement ou partiellement, provoquant une embolisation distale. (2) Effet hémodynamique : les plaques peuvent croître continuellement et augmenter le degré de sténose. Une sténose progressive peut réduire le flux vers l'avant, provoquant une hypoperfusion, qui peut être exacerbée en cas d'hypovolémie ou d'hypotension. (3) Maladie occlusive des branches : les athéromes s'accompagnent de divers degrés de prolifération de l'intima et d'une augmentation de la substance fondamentale, ce qui peut rétrécir ou obstruer les ostiums des artères pénétrantes bifurquant de l'artère mère et se manifester radiographiquement et cliniquement par un accident vasculaire cérébral lacunaire. De :   Chen : Stroke, Volume 55(2).Février 2024.311-323
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Étude basée sur la lumière de la sténose athérosclérose intracrânienne. La sténose athérosclérose intracrânienne est diagnostiquée principalement par des études basées sur la lumière. Les patients atteints d'athérosclérose intracrânienne (ICAD) de haut degré peuvent subir un accident vasculaire cérébral par défaillance hémodynamique ([UNetB] tomodensitométrie cérébrale (TDM) avec un intervalle de flux dans le m1 proximal gauche et une perfusion CT montrant une hypoperfusion). De même, l'ICAD peut empiéter sur l'origine des artères pénétrantes et provoquer un infarctus lacunaire ([C] sténose de haut degré de M1 droit avec coexistence d'un infarctus aigu montré sur les images pondérées en diffusion dans [D]). Études basées sur la lumière telles que l'angiographie tomodensitométrique, l'angiographie par résonance magnétique (ARM) à temps de vol ([E] artefact de flux exagérant le degré de sténose), ou angiographie numérique par soustraction ([F] même sténose que dans [E] mais délimite mieux les contours des vaisseaux en évitant les artefacts de flux de temps de vol MRA) sont les méthodes de diagnostic les plus courantes de l'ICAD.
De :   Chen : Stroke, Volume 55(2).Février 2024.311-323
 
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Exemples d’imagerie par résonance magnétique de paroi vasculaire à haute résolution. Homme dans la soixantaine présentant des foyers épars de diffusion restreinte impliquant le centre semi-ovale du lobe frontal droit ([UN] flèche, séquence d’imagerie pondérée en diffusion). Il existe un rétrécissement focal modéré de l'artère péri calleuse droite ([B] segment A3 de l'artère cérébrale antérieure droite pointé par la flèche) en raison d'un épaississement de paroi excentrique compatible avec une plaque d'athérosclérose ([C] flèches). L'imagerie par résonance magnétique à haute résolution de la paroi vasculaire peut aider à identifier les composants de la plaque athérosclérose (longue flèche blanche, coiffe fibreuse améliorant le contraste ; courte flèche blanche, noyau lipidique hypo intense) visibles au niveau d'un segment caverneux d'une artère carotide interne gauche (D). De :   Chen : Stroke, Volume 55(2).Février 2024.311-323


A LIRE 

Recommandations canadiennes sténose carotidienne extra crânienne et sténoses intra crânienne , 2020
 
Sténose artérielle intracrânienne symptomatique
 
  1. Chez les patients ayant récemment subi un AVC ischémique ou un AIT lié à une sténose artérielle intracrânienne symptomatique de 70 à 99 %, un traitement médical est recommandé plutôt qu’une pose d’endoprothèse pour la prévention secondaire de l’AVC [niveau de preuve B]. 

  2. Remarque : Le protocole SAMMPRIS consistait en un traitement antiplaquettaire à double modalité de trois mois comprenant de l’acide acétylsalicylique et du clopidogrel (à l’exclusion des patients à haut risque d’hémorragie), suivi d’une monothérapie antiplaquettaire, puis d’un traitement hypolipidémiant intensif comprenant des doses élevées de statine, d’un traitement de la pression artérielle et d’une modification structurée du mode de vie, visant notamment l’abandon du tabagisme, l’activité physique et le régime alimentaire.

  3. Pour ce qui est des patients qui ont suivi un traitement médical maximal en présence de sténose intracrânienne et qui subissent une récidive d’AVC, il manque de données claires en ce qui a trait à la prise en charge optimale. L’angioplastie intracrânienne (avec ou sans pose d’une endoprothèse) peut être envisagée chez des patients minutieusement sélectionnés [niveau de preuve C].  
 
https://www.pratiquesoptimalesavc.ca/recommandations/prevention-secondaire-de-lavc-/prise-en-charge-de-la-maladie-carotidienne-extracranienne-et-de-latherosclerose-intracranienne

Prévalence, facteurs prédictifs et pronostic des sténoses intra crâniennes symptomatiques après accident ischémique transitoire (AIT) ou infarctus mineurs : étude de cohorte de population générale

https://www.societe-francaise-neurovasculaire.fr/single-post/pr%C3%A9valence-facteurs-pr%C3%A9dictifs-et-pronostic-des-st%C3%A9noses-intra-craniennes-symptomatiques-apr%C3%A8s

Le traitement endovasculaire par rapport au traitement médical conventionnel pour la sténose symptomatique des artères intracrâniennes (COCHRANE/2023)

 

Cette revue fournit des données probantes d’un niveau de confiance modéré suggérant que la thérapie endovasculaire (TEV) combinée au traitement médical conventionnel (TMC) par rapport au TMC seul augmente le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC) à court terme et de décès chez les personnes présentant une sténose athéromateuse intracrânienne sévère symptomatique récente.

Cet effet était encore apparent lors du suivi à long terme mais semblait être dû aux risques précoces de la TEV ; par conséquent, il pourrait ne pas y avoir de différence nette entre les interventions en termes d'effets sur les AVC et les décès à long terme. L'impact d'une intervention tardive de la TEV (plus de trois semaines après un événement qualifiant) mérite d'être étudié plus avant.

https://www.cochrane.org/fr/CD013267/STROKE_le-traitement-endovasculaire-par-rapport-au-traitement-medical-conventionnel-pour-la-stenose


Commentaire

La sténose carotidienne extra crânienne symptomatique ne pose pas de problème majeur : correction des FDRCV, statine, antiplaquettaire et chirurgie ou stenting si elle est > 70%  . Il existe un consensus fort

La sténose carotidienne extra crânienne asymptomatique si elle ne pose pas ce problème pour la correction des FDRC et le traitement médical . Pour la chirurgie ou le stenting le débat est permanent pour les sténoses supérieures à 60%

La sténose artérielle intra crânienne symptomatique , le traitement médical cité précédemment fait consensus. La discussion reste ouverte sur l'angioplastie intracrânienne voire la thrombolyse, on est dans la cas par cas et pour quel délai

Quid de la sténose intra crânienne asymptomatique : correction FDRCV, traitement médical optimal. 

Occlusion intra crâniennes des gros vaisseaux 
 
de Havenon A, Zaidat OO, Amin-Hanjani S, Nguyen TN, Bangad A, Abbasi M, Anadani M, Almallouhi E, Chatterjee R, Mazighi M, Mistry EA, Yaghi S, Derdeyn CP, Hong KS, Kvernland A, Leslie-Mazwi TM, Al Kasab S. Large Vessel Occlusion Stroke due to Intracranial Atherosclerotic Disease: Identification, Medical and Interventional Treatment, and OutcomesAccident vasculaire cérébral par occlusion d'un gros vaisseau dû à une maladie athéroscléreuse intracrânienne : identification, traitement médical et interventionnel et résultats
Stroke. 2023 Jun;54(6):1695-1705. doi: 10.1161/STROKEAHA.122.040008. Epub 2023 Mar 20. PMID: 36938708; PMCID: PMC10202848.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36938708/

 

 "L'accident vasculaire cérébral par occlusion de gros vaisseaux dû à une maladie athéroscléreuse intracrânienne sous-jacente (ICAD-LVO) est répandu dans 10 à 30 % des LVO en fonction de facteurs liés au patient tels que les facteurs de risque vasculaire, la race, l'origine ethnique et l'âge. 

 

Les patients atteints d'ICAD-LVO tirent des résultats fonctionnels similaires de la thrombectomie endovasculaire à ceux des autres mécanismes de LVO, mais jusqu'à la moitié des patients ICAD-LVO réoccluent après revascularisation. 

 

Par conséquent, l’identification précoce et la planification du traitement pour ICAD-LVO sont importantes compte tenu des considérations uniques avant, pendant et après la thrombectomie endovasculaire. 

 

Dans cette revue de l'ICAD-LVO, nous proposons une approche en plusieurs étapes pour l'identification de l'ICAD-LVO, les considérations liées au prétraitement et à la thrombectomie endovasculaire, les médicaments d'appoint et la prise en charge médicale. Aucun essai contrôlé randomisé à grande échelle n'ayant été consacré à l'étude de l'ICAD-LVO, cette revue se concentre sur les études observationnelles.

ICAD-LVO est un sous-groupe de LVO de plus en plus reconnu avec des considérations diagnostiques et thérapeutiques uniques. Bien que l'ICAD-LVO présente généralement un accident vasculaire cérébral moins grave, les résultats fonctionnels sont équivalents à ceux des autres mécanismes de LVO en raison du taux élevé de réocclusion et du taux élevé d'accidents vasculaires cérébraux récurrents. ICAD-LVO justifie des recherches dédiées pour établir une base de données probantes pour des décisions de traitement individualisées


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 Nouvelle donne ++++

Mazighi M, Köhrmann M, Lemmens R, Lyrer PA, Molina CA, Richard S, Toni D, Plétan Y, Sari A, Meilhoc A, Jandrot-Perrus M, Binay S, Avenard G, Comenducci A, Grouin JM, Grotta JC; ACTIMIS Study Group. Safety and efficacy of platelet glycoprotein VI inhibition in acute ischaemic stroke (ACTIMIS): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 1b/2a trial. Lancet Neurol. 2024 Feb;23(2):157-167. doi: 10.1016/S1474-4422(23)00427-1. PMID: 38267188.

Contexte 

 

Les antagonistes de l'activation plaquettaire déclenchée par la glycoprotéine VI, utilisés en association avec des thérapies de recanalisation, constituent une approche thérapeutique prometteuse dans le traitement des accidents vasculaires cérébraux ischémiques aigus. Le glenzocimab est un fragment d'anticorps qui inhibe l'action de la glycoprotéine plaquettaire VI. Notre objectif était de déterminer et d'évaluer l'innocuité et l'efficacité de la dose optimale de glenzocimab chez les patients ayant subi un AVC ischémique aigu éligibles pour recevoir de l'altéplase avec ou sans thrombectomie mécanique.

Méthodes 

 

 Cette étude randomisée, en double aveugle, contrôlée par placebo, avec phases d'augmentation de dose (1b) et de confirmation de dose (2a) (ACTIMIS) a été réalisée dans 26 centres d'AVC dans six pays européens. Les participants étaient des adultes (≥ 18 ans) ayant subi un accident vasculaire cérébral ischémique aigu invalidant avec un score sur l'échelle des accidents vasculaires cérébraux du National Institutes of Health de 6 ou plus avant l'administration d'alteplase. Les patients se sont vu attribuer un traitement au hasard à l'aide d'une procédure électronique centrale. La dose totale administrée à la fin de l'administration intraveineuse était de 125 mg, 250 mg, 500 mg et 1 000 mg de glenzocimab ou de placebo en phase 1b et de 1 000 mg de glenzocimab ou de placebo en phase 2a. Le traitement a été initié 4,5 heures ou plus tôt après l'apparition des symptômes de l'AVC chez les patients traités par altéplase avec ou sans thrombectomie mécanique. Le promoteur, l'investigateur et le personnel de l'étude, les patients et les laboratoires centraux étaient tous masqués pour étudier le traitement jusqu'au verrouillage de la base de données. Les critères d'évaluation principaux des deux phases étaient l'innocuité, la mortalité et l'hémorragie intracrânienne (symptomatique, totale et mortelle), évalués chez tous les patients ayant reçu au moins une dose partielle du médicament à l'étude (ensemble de sécurité). L'essai est enregistré sur ClinicalTrials.gov, NCT03803007 et est terminé.

Résultats

 

Entre le 6 mars 2019 et le 27 juin 2021, 60 patients recrutés ont été répartis au hasard pour recevoir 125 mg, 250 mg, 500 mg ou 1 000 mg de glenzocimab, ou un placebo en phase 1b (n=12 par groupe) et ont été inclus dans l’analyse de sécurité. Le glenzocimab 1 000 mg a été bien toléré et sélectionné comme dose recommandée pour la phase 2a ; du 2 octobre 2020 au 27 juin 2021, 106 patients ont été répartis au hasard pour recevoir glenzocimab 1 000 mg (n = 53) ou un placebo (n = 53). Un patient du groupe placebo a reçu du glenzocimab par erreur et, par conséquent, 54 et 52, respectivement, ont été inclus dans l'ensemble de sécurité. Au cours de la phase 2a, l'événement indésirable survenu pendant le traitement le plus fréquent était une transformation hémorragique non symptomatique, survenue chez 17 (31 %) des 54 patients traités par glenzocimab et 26 (50 %) des 52 patients traités par placebo. Une hémorragie intracrânienne symptomatique n'est survenue chez aucun patient traité par glenzocimab, contre cinq (10 %) patients du groupe placebo. Les décès toutes causes confondues étaient plus faibles avec le glenzocimab 1 000 mg (quatre [7 %] patients) qu'avec le placebo (11 [21 %] patients).

Interprétation 

 

 Le glenzocimab 1000 mg en complément de l'altéplase, avec ou sans thrombectomie mécanique, a été bien toléré et pourrait réduire les événements indésirables graves, les hémorragies intracrâniennes et la mortalité. Ces résultats confirment la nécessité de recherches futures sur l'inhibition thérapeutique potentielle de la glycoprotéine VI avec le glenzocimab plus l'altéplase chez les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral ischémique aigu.

"Ces résultats très prometteurs plaident pour poursuivre l’évaluation du glenzocimab (1 000 mg) en association à la thrombolyse, sans ou avec thrombectomie mécanique, pour le traitement de l’AVC afin de réduire le risque hémorragique et la mortalité.


Le produit est actuellement en étude clinique de phase 2b/3 dans l’essai Actisave, qui a été approuvé par l’Agence européenne du médicament (EMA). Le laboratoire a également lancé en novembre l’essai Liberate pour tester l’antiplaquettaire dans l’infarctus du myocarde."
https://www.lequotidiendumedecin.fr/actu-medicale/avc-ischemique-le-glenzocimab-un-nouvel-antiplaquettaire-prometteur

Affaire à suivre de très prés......