" Il n 'y a pas de problème que l'absence de solution ne puisse résoudre " d'après JC Rufin
Cancer du sein et lymphœdèmes aujourd’hui
Par JC Ferrandez, consultation de kinésithérapie sénologique, Institut du Cancer Avignon-Provence.
Cancer féminin le plus fréquent, le cancer du sein concerne près de 60.000 nouvelles patientes chaque année. L’évolution des connaissances de la maladie associée à l’évaluation des résultats permet aujourd’hui de proposer aux femmes concernées un traitement personnalisé. La chirurgie, la radiothérapie, les traitements médicaux permettent ainsi une survie globale de 87% à 5 ans.
Les traitements font l’objet d’une désescalade dans leur agressivité tout en augmentant leur efficacité.
Le temps est fini où cancer du sein signifiait mastectomie avec ablation des pectoraux et curage axillaire massif.
Le traitement conservateur concerne la majorité des patientes (80%).
La qualité de vie qui s’en suit est améliorée.
La chirurgie du creux axillaire avec prélèvement des ganglions (nœuds lymphatiques) est réalisée majoritairement par la technique du ganglion sentinelle qui permet de réduire très fréquemment le nombre de ganglions à 1 ou 3. Ce prélèvement est suffisant pour accéder à la stadification de son envahissement et participer aux décisions de traitements médical par chimiothérapie.
Il reste néanmoins vrai que bien qu’allégé, ce traitement peut conduire chez certaines patientes à l’apparition de séquelles telles que raideurs de l’épaule, douleurs de la région opérée et du bras, perte de force par mauvaise utilisation du membre supérieur. Cela est sans compter avec les séquelles pychologiques.
https://avml.fr/avml-maladie-lymphoedeme/Une autre séquelle redoutée est le lympœdème du membre supérieur.
Le « gros bras » tel qu’il fut indécemment qualifié à une époque, reste une préoccupation parfois fantasmée par la patiente. Il serait inéluctable pour certaines. Pour d’autres il suffirait d’avoir une faible utilisation du membre opéré et de réduire toute activité physqiue pour prévenir son apparition.
Entre les fantasmes des unes, les obsessions des autres, les conseils ou interdits de certains, les faits sont maintenant bien documentés.
Nous allons successivement aborder la définition du lymphoedème, son risque actuel, son traitement en cas d’apparition et les conseils de prévention.
L’apparition d’un œdème du membre supérieur était fréquenteet son volume important à l’époque d’une chirurgie lourde du creux axillaire. Elle avait l’inconvénient d’emporter bien plus d’une dizaine de ganglions mais de modifier aussi les rapports de la veine axillaire et de la paroi. De fait s’associait à l’insuffisance lymphatique une insuffisance veineuse dont la conséquence était celle d’une proportion de volume liquidien important de la stase du membre supérieur.
Avec la technique du (des) ganglion(s) sentinelle(s) l’abandon d’une chirurgie axillaire lourde permet de réduire l’agression du capital lymphatique. Le risque de lymphœdème s’effondre.
Une des dernières méta analyse (DiSippio) a réuni 72 études dont 30 prospective. Il en ressort que le risque de lymphœdème est de 21 % mais réduit à 5% en cas de ganglion sentinelle. Or le consensus sur l’abord chirurgical de l’aisselle tendant à le généraliser à la grande majorité des patientes, il semble cohérent que ce risque de 5 % sera celui de la quasi totalité des patientes opèrées dans les années qui viennent.
Le lymphoedème a longtemps été délaissé par les médecins devant l’absence de traitement médical. Il est vrai qu’aujourd’hui aucun médicament ne possède l’AMM pour cette affection, signant l’absence de molécules à l’efficacité démontrée.
Cependant, il existe une prise en charge, celle recommandée par l’International society of lymphology. Il s’agit d’un traitement physiothérapique associant plusieurs techniques.
L’association du drainage manuel et d’un traitement compressif permet une rééducation objective de son volume. Le traitement n’est pas curatif mais symptomatique car le nombre de ganglions reste celui d’après exérèse et les vaisseaux lymphatiques qui en étaient afférents dysfonctionnent. Néanmoins de très nombreuses études démontrent les capacités de la kinésithérapie spécialisée sur la diminution du volume. Le maintien du résultat nécessite le port d’un manchon de compression, des soins d’entretien et des auto soins. Pour ces derniers, le rôle de l’éducation santé est primordial. Il demeure un problème : celui de trouver des kinésithérapeutes formés à ces techniques.
Les soignants sont attentifs à ce qui peut être mesuré, contrôlé. Les kinésithérapeutes s’appliquent à utiliser des techniques validées.
L’Evidence based practice (EBP) est le pendant kinésithérapique de l’Evidence based medecine. Les mesures périmétriques du membre au niveau du bras ou de l’avant-bras permettent comparativement au membre controlatéral d’évaluer la différence entre le membre atteint et le membre sain.
Cependant l’atteinte de la qualité de vie ne semble pas être proportionnelle au différentiel périmétrique. Certaines patientes n’ayant pas bénéficié d’une kinésithérapie ou l’ayant refusé peuvent avoir un différentiel de l’ordre de 8 cm et en ressentir une gêne fonctionnelle modérée. D’un autre coté certaines patientes dont le différentiel ne serait que de 2 cm peuvent être très demandeuses de traitement. Bien que minime en valeur absolue, cet œdème n’est pas moins vrai. Bien que minime, il devient un problème obsessionnel . La patiente est persuadée que tout le monde ne voit que ça chez elle. Il prend énormément de place dans son imaginaire et sa qualité de vie en est altérée. Il est alors légitime de proposer une prise en charge kinésithérapique mis aussi un support psychologique.
Beaucoup de choses ont été dites pour prévenir l’apparition ou l’aggravation du lymphœdème.
Notamment il a souvent été affirmé de peu ou ne pas utiliser le membre supérieur concerné. Cette recommandation était basée sur la notion que l’activité physique augmentait les échanges circulatoires avec plus d’apport liquidien physiologique par le versant artériolaire. Ceci est vrai. Cette augmentation de la charge lymphatique (quantité de liquide théorique qui revient via le système lymphatique) étant plus importante et le capital lymphatique moindre, l’œdème allait apparaitre. Il s’agit là d’une donnée théorique. Les expositions au soleil étaient également peu recommandées du fait de la vaso dilatation liée à la chaleur et à un ralentissement du drainage lympho veineux. D’autres recommandations étaient également faites sous la forme d’interdits : jardinage, port de bijoux, chemisiers constrictifs, produits de vaisselle corrosifs, …
Cependant devant l’observation du grand nombre de patientes ne respectant pas ces conduites négatives qui ne déclenchaient pas de lymphœdèmes de nombreux travaux ont été réalisés à partir des années 2000. En définitive, la majorité de ces risques supposés étaient infondés et avaient généré plus de dégâts castrateurs de la qualité de vie des patientes qui les respectaient que de réels effets préventifs du lymphœdème.
Le message actuel est le suivant : l’activité physique ne provoque pas de lymphœdème mais au contraire le prévient. La pratique de la musculation est autorisée sous condition d’avoir récupérer une bonne amplitude d’épaule. Le contrôle infectieux des plaies dans le quadrant opéré (membre supérieur, hémi thorax) participe à la prévention. L’exposition au soleil n’est pas à bannir. Les coups de soleil et le sauna sont à éviter. La traditionnelle interdiction des prises de sang et d’injections intra veineuses restent encore discutées. Il est préféré de présenter l’autre membre.
Le lymphœdème est devenu une séquelle qui concerne et concernera moins de patientes que par le passé.
https://sfldbt.wordpress.com/2011/12/22/breast-cancer-survivors-in-dragon-boat/
Le lymphœdème est devenu une séquelle qui concerne et concernera moins de patientes que par le passé. En revanche, une fois déclaré, il devient une maladie chronique. Il faut le diagnostiquer tôt pour le traiter aussitôt. La kinésithérapie est efficace.
Quelques repères :
Di Sipio T Rye S Newman B Hayes S Incidence of unilateral arm lymphoedema after breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol. 2013; 14: 500-515
Executive Committee of the International Society of Lymphology. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2020 Consensus Document of the International Society of Lymphology. Lymphology. 2020;53:3-19.
Ferrandez JC, Ganchou PH, Theys S, Torres-Lacomba M, Serin D. Lymphœdème du membre supérieur: adapter le drainage manuel pour être efficace. Manual Lymphatic Drainage for Upper Limb Lymphedema: A Clinician’s Perspective for its Adaptation. Oncologie 2022. DOI: 10.32604/oncologie.2022.018110
Di Sipio T Rye S Newman B Hayes S Incidence of unilateral arm lymphoedema after breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol. 2013; 14: 500-515
Executive Committee of the International Society of Lymphology. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2020 Consensus Document of the International Society of Lymphology. Lymphology. 2020;53:3-19.
Ferrandez JC, Ganchou PH, Theys S, Torres-Lacomba M, Serin D. Lymphœdème du membre supérieur: adapter le drainage manuel pour être efficace. Manual Lymphatic Drainage for Upper Limb Lymphedema: A Clinician’s Perspective for its Adaptation. Oncologie 2022. DOI: 10.32604/oncologie.2022.018110
Pour trouver un kiné spécialisé www. aktl.org. « carte des kinés »
Pour les patients le site de l'AVML
https://avml.fr/avml-maladie-lymphoedeme/