15 Mars 2022 Clics : 548

CARAVAGGIO

iconographie : Caravaggio

"C'est en rêve seulement que les êtres nous sont doux et qu'il est bon de les avoir près de nous... dans la vie réelle ils sont les pierres aux angles aigus desquels on se heurte et l'on se blesse." Alexandra David-Néel

"La vie réelle se porte mieux si on lui donne ses justes vacances d'irréalité." Gastaon Bachelard

"Les étudiants médecine, aussi bien que les médecins, jugent sévèrement leur formation : trop théorique, trop loin de la vie réelle, trop loin des besoins des futurs professionnels et de la société." Maria Grazia ALBANO/ Jean François d’IVERNOIS

Recurrent venous thromboembolism and major bleeding in patients with localised, locally advanced or metastatic cancer: an analysis of the Caravaggio study, Melina Verso , Giancarlo Agnelli a,,Andres Munoz ,Jean M. Connors , Olivier Sanchez ,Menno Huisman , Benjamin Brenner , Gualberto Gussoni , Alexander T. Cohen, Cecilia Becattini, European Journal of Cancer 165 (2022) 136e145,
https://www-sciencedirect-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/science/article/pii/S0959804922000466?via%3Dihub
Maladie Thrombo embolique veineuse récurrente et hémorragie majeure chez les patients atteints d'un cancer localisé, localement avancé ou métastatique : une analyse de l'étude Caravaggio

Contexte

Les patients atteints de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) associée au cancer ont un risque élevé de récidive de TEV et de saignement lié au traitement anticoagulant, mais la corrélation de ces risques avec le stade du cancer n'est pas claire.

Méthodes
Ont été évalué les risques de récidive de MTEV et d'hémorragie majeure liée au traitement en fonction du stade du cancer chez des patients atteints de MTEV et de cancer solide, randomisés pour recevoir apixaban ou daltéparine dans l'étude Caravaggio. Le stade du cancer a été classé par des médecins spécialistes du cancer selon des critères pré-spécifiés, et les résultats de l'étude ont été évalués par un comité indépendant ignorant le stade du cancer et l'attribution du traitement.

Résultats
Sur les 1034 patients inclus dans cette analyse, 217 (21,0%) avaient un cancer localisé, 279 (27,0%) un cancer localement avancé et 503 (48,7%) un cancer métastatique. Le stade du cancer était indéterminé chez 35 patients (3,4 %). Les taux de récidive de MTEV et d'hémorragie majeure étaient de 2,8 % et 3,2 % chez les patients atteints d'un cancer localisé, respectivement.

Comparativement aux patients atteints d'un cancer localisé, le taux de récidive de MTEV était plus élevé chez les patients atteints d'un cancer localement avancé (7,5 %, risque relatif [HR] = 2,8, intervalle de confiance [IC] à 95 % = 1,1–6,9) et d'un cancer métastatique (8,7 % , HR = 3,3, IC = 1,4–7,7, IC). Les patients atteints d'un cancer métastatique présentaient une augmentation numérique des saignements majeurs par rapport à ceux atteints d'un cancer localisé (5,2 %, HR = 1,65, IC = 0,7–3,8). L'efficacité et l'innocuité de l'apixaban et de la daltéparine chez les patients présentant différents stades de cancer étaient cohérentes avec les résultats observés chez l'ensemble des patients atteints de cancer randomisés dans l'étude.

Conclusion
Les patients atteints d'un cancer localement avancé et métastatique ont un taux de récidive de MTEV plus élevé que les patients atteints d'un cancer localisé sans différence statistiquement significative dans les saignements majeurs liés au traitement.

Points forts

* Le cancer localement avancé ou métastatique présente un risque élevé de MTEV récurrente.
* Une augmentation des saignements majeurs a été observée chez les patients atteints d'un cancer métastatique.
* L'efficacité et l'innocuité de l'apixaban et de la daltéparine n'ont pas été réduites par le stade du cancer.

Commentaire

Rappel les critères d'exlusion dans CARAVAGGIO......ou l'éloignement de la vie réelle
In APPENDIX

1) age <18 years.....< 75 years
2) ECOG Performance Status III or IV;

3) life expectancy of less than 6 months; related to anticoagulant treatment:

4) administration of therapeutic doses of LMWH, fondaparinux, or unfractionated heparin (UFH) for more than 72 hours before randomization;

5) 3 or more doses of a vitamin K antagonist before randomization;

6) thrombectomy, vena cava filter insertion, or thrombolysis used to manage the index episode;

7) indication for anticoagulant treatment for a disease other than the index VTE episode;

8) concomitant use of strong inhibitors or inducers of both cytochrome P-450 3A4 and PGlycoprotein (see Appendix 1); related to bleeding risk:

9) concomitant thienopyridine therapy (clopidogrel, prasugrel, or ticagrelor) or aspirin over 165 mg daily or dual antiplatelet therapy;

10) active bleeding or high risk of bleeding contraindicating anticoagulant treatment

11) recent (in the last 1 month prior to randomization) brain, spinal or ophthalmic surgery;

12) hemoglobin level lower than 8 g/dL (5.0 mmol/L) or platelet count <75x109/L or history of heparin-induced thrombocytopenia; 1

3) creatinine clearance < 30 ml /min based on the Cockcroft Gault equation;

14) acute hepatitis, chronic active hepatitis, liver cirrhosis; or an alanine aminotransferase level 3 times or more and/or bilirubin level 2 times or more the upper limit of the normal range;

15) uncontrolled hypertension (systolic BP> 180 mm Hg or diastolic BP > 100 mm Hg despite antihypertensive treatment); standard criteria:

16) bacterial endocarditis
17) hypersensitivity to the study drugs or to any of their excipients;
18) Patient’s participation in other pharmaco-therapeutic program with an experimental
therapy that is known to affect the coagulation system.
19) women of childbearing potential (WOCBP) who do not practice a medically accepted
highly effective contraception during the trial and one month beyond. Highly effective
contraception methods are:
a. combined (estrogen and progestogen containing) hormonal contraception
associated with inhibition of ovulation
b. progestogen-only hormonal contraception associated with inhibition of ovulation
c. intrauterine device (IUD)
d. intrauterine hormone-releasing system (IUS)
e. bilateral tubal occlusion
f. vasectomized partner
g. sexual abstinence;
20) pregnancy or breast feeding
21) any condition that, as judged by the investigator, would place the subject at increased
risk of harm if he/she participated in the stud

Caravaggio c'est une étude avec une population jeune (65 ans de moyenne d'âge) dont 90% ont une clairance de la Créatinine > 50 ml/mn.On sait aujourd'hui que les cancers coliques et urothéliaux sont à sur risque hémorragique avec un AOD, ces localisations représentent presque 50% des patients inclus. Le risque de récidive augmente pour les cancers évolués ce qui est attendu. Quant au risque hémorragique il augmente en cas de cancer métastasé. Si on reprend les indications actuelles des AOD dans le cancer, donc post Caravaggio, les cancers à sur risque hémorragique colorectal et uréthéliaux seraient éliminés. Dans la vie réelle la clairance est de plus en plus souvent < 50 ml/mn , quant à la moyenne d'âge des patients elle est largement au delà de 65 ans. Cela n'enléve rien à ce type d'étude si ce n'est le fait qu'une fois de plus ,entre la vie réelle et celle des études il y a un monde ! Systématiquement les patients de plus de 75 ans sont exclus ce qui est commun à toutes les études ou sont sous-représentés. Moins de 40% des patients présentant un cancer ont une fonction rénale normale.Ces patients sont polymédicamentés ce qui peut augmenter le risque hémorragique comme les traitements du cancer avec des interactions avec l'anticoagulation qui ne sont pas rares. Le risque de récidive de la MTEV est largement supérieur chez les cancéreux comme le risque hémorragique.Ces deux complications étant largement dépendantes du site du cancer et de son type. De plus une anémie, une thrombopénie, l'age avancé, une chirurgie récente, la dénutrition viennent compliquer la situation. Les AOD fonctionnent en cas de MTEV au cours du cancer, la pratique quotidienne conforte cette prescription, il en est de même des HBPM, solution de "secours" fréquente. Mais attention aux études largement aseptisées , loin de la vraie vie, de la vie réelle. Passer des résultats d'une étude à la pratique reste possible mais avec des précautions à respecter. Les RCP ONCO THROMBOSE sont là pour résoudre les probémes les plus difficiles, ne pas l'oublier. Comme me disait un "grand de la thrombose", "si je suis les données des études cancer et anticoagulation, je ne pourrai les appliquer que dans 30 à 40% des cas que je vois chaque jour.......Les registres ont la puissance de la vie réelle. La preuve , le registre RIETE, nous permet d'avoir des informations sur des populations de 80 ans et plus et même des centenaires.......ceci explique cela ! Le registre OPTIMEV fait la même chose. Tous les registres sont toujours très instructifs avec des résultats applicables à la vie réelle sans difficulté, sans encadrement "externe".......

Ne vous laisser pas séduire la la dernière molécule , ni la dernière étude
Etude sponsorisée par l'industrie , une nécessité dans le contexte actuel, mais il faut le garder à l'esprit, cela ne dénature pas l'étude, mais c'est à garder à l'esprit. Notre systéme de santé impose le financement de ce type d'étude qu'on le veuille ou non. Il faut faire confiance aux experts ce qui est logique, et nous leur faison confiance. Il faudrait cependant publier aussi les études qui n'ont pas fonctionné, ce serait d'une grande aide et surtout expliquer ce qui n'a pas fonctionné. L'échec d'une étude apporte plus que l'étude qui atteint ses objectifs.....une idée à creuser !
Ayez une lecture critique des articles par rapport à votre exercice et votre patientèle et vos connaissances.
Votre expérience sera toujours une plus-value majeure.

A lire ++++ : https://www.pedagogie-medicale.org/articles/pmed/pdf/2016/03/pmed160049.pdf

#VACCINE3.0 + grippe