"Vous croyez que je suis une diva ? Bon je suis une diva, OK " Aretha Franklin
"La Castafiore, conspiratrice !!!... Si, au moins, c'était la conspiration du silence !..." Hergé
Rivaroxaban versus Dalteparin in Cancer-Associated Thromboembolism: A Randomized Trial, Benjamin Planquette, MD, PhD, Laurent Bertoletti, MD PhD, Anaïs Charles-Nelson, PhD, Silvy Laporte, PhD, Claire Grange, MD, Isabelle Mahé, MD, PhD, Gilles Pernod,
MD, Antoine Elias, MD, Francis Couturaud, MD, PhD, Nicolas Falvo, MD, Marie Antoinette Sevestre, MD, Valérie Ray, MD, Alexis Burnod, MD, Nicolas Brebion, MD, Pierre-Marie Roy, MD, PhD, Miruna Timar-David, MD, Sandro Aquilanti, MD, Joel Constans, MD, Alessandra Bura-Riviere, MD, PhD, Dominique Brisot, MD, Gilles Chatellier, MD, PhD, Olivier Sanchez, MD, PhD, Guy Meyer, MD, Philippe Girard, MD, Patrick Mismetti, MD, PhD, for the CASTA DIVA trial investigators, ChestAvailable online 8 October 2021. https://www-sciencedirect-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/science/article/pii/S0012369221040794
Question de recherche : le rivaroxaban est-il aussi efficace et sûr que la daltéparine pour traiter les patients atteints de MTEV associée au cancer ?
Conception et méthodes de l'étude : Dans un essai ouvert randomisé de non-infériorité, des patients atteints d'un cancer actif qui présentaient une thrombose veineuse profonde (TVP) proximale et/ou une embolie pulmonaire (EP) ont été randomisés pour recevoir des doses thérapeutiques de rivaroxaban ou de daltéparine pendant 3 mois. Le critère de jugement principal était l'incidence cumulée des récidives de TEV, un composite de TVP ou EP symptomatique ou accidentelle, et l'aggravation de l'obstruction vasculaire pulmonaire ou veineuse à 3 mois.
Résultats: Sur 158 patients randomisés, 74 et 84 patients ont été assignés à recevoir respectivement du rivaroxaban et de la daltéparine. L'âge moyen était de 69,4 ans, 115 patients (76,2 %) avaient une maladie métastatique. Le critère de jugement principal s'est produit chez 4 et 6 patients des groupes rivaroxaban et daltéparine, respectivement (incidence cumulée de 6,4 % contre 10,1 %, rapport de risque de sous-distribution [SHR] 0,75, intervalle de confiance à 95 % [IC] 0,21-2,66, dans les deux cas populations à traiter et per protocole). Des saignements majeurs sont survenus chez 1 et 3 patients dans les groupes rivaroxaban et daltéparine, respectivement (incidence cumulée de 1,4 % contre 3,7 %, SHR 0,36, IC à 95 % 0,04 à 3,43). Des saignements majeurs ou non majeurs cliniquement pertinents sont survenus chez 9 et 8 patients dans les groupes rivaroxaban et daltéparine, respectivement (incidence cumulée de 12,2 % contre 9,8 %, SHR 1,27, IC à 95 % 0,49-3,26).
Interprétation : dans cet essai comparant le rivaroxaban et la daltéparine dans le traitement de la MTEV associée au cancer, le nombre de patients était insuffisant pour atteindre les critères prédéfinis de non-infériorité, mais les résultats d'efficacité et de sécurité étaient cohérents avec ceux précédemment rapportés avec les AOD. Une méta-analyse mise à jour des essais randomisés comparant les AOD à l'héparine de bas poids moléculaire chez les patients atteints de TEV associée au cancer est fournie.
Le plus important la méta analyse des 5 études sur MTEV au cours du Cancer et AOD vs HBPM
Commentaire
La récidive est équivalente , non inférieure, entre patients traités par AOD ou HBPM mais avec une petite réduction de celle ci. Par contre le risque hémorragique est supérieur, mais attention ce risque dépend de la localisation du cancer. On sait maintenant que les cancers gastro intextinaux sont plus à risque hémorragique ainsi que les cancers urothéliaux. Cependant à partir du moment où ces cancers ont fait l'objet d'une exérèse, le risque hémorragique reste minime. Mais tout ceci tiend au type de cancer, aux facteurs de co morbidités des patients (attention à la fonction rénale, sousvent altérée chez les patients porteurs d'un cancer) , au site du cancer. Tout ceci a parfaitement été mis en évidence par Isabelle Mahé dans le cadre d'un article RIETE (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27884650/)
Contexte : Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont une alternative à l'héparine de bas poids moléculaire pour le traitement de la thromboembolie veineuse associée au cancer (MTEV).
Question de recherche : le rivaroxaban est-il aussi efficace et sûr que la daltéparine pour traiter les patients atteints de MTEV associée au cancer ?
Conception et méthodes de l'étude : Dans un essai ouvert randomisé de non-infériorité, des patients atteints d'un cancer actif qui présentaient une thrombose veineuse profonde (TVP) proximale et/ou une embolie pulmonaire (EP) ont été randomisés pour recevoir des doses thérapeutiques de rivaroxaban ou de daltéparine pendant 3 mois. Le critère de jugement principal était l'incidence cumulée des récidives de TEV, un composite de TVP ou EP symptomatique ou accidentelle, et l'aggravation de l'obstruction vasculaire pulmonaire ou veineuse à 3 mois.
Résultats: Sur 158 patients randomisés, 74 et 84 patients ont été assignés à recevoir respectivement du rivaroxaban et de la daltéparine. L'âge moyen était de 69,4 ans, 115 patients (76,2 %) avaient une maladie métastatique. Le critère de jugement principal s'est produit chez 4 et 6 patients des groupes rivaroxaban et daltéparine, respectivement (incidence cumulée de 6,4 % contre 10,1 %, rapport de risque de sous-distribution [SHR] 0,75, intervalle de confiance à 95 % [IC] 0,21-2,66, dans les deux cas populations à traiter et per protocole). Des saignements majeurs sont survenus chez 1 et 3 patients dans les groupes rivaroxaban et daltéparine, respectivement (incidence cumulée de 1,4 % contre 3,7 %, SHR 0,36, IC à 95 % 0,04 à 3,43). Des saignements majeurs ou non majeurs cliniquement pertinents sont survenus chez 9 et 8 patients dans les groupes rivaroxaban et daltéparine, respectivement (incidence cumulée de 12,2 % contre 9,8 %, SHR 1,27, IC à 95 % 0,49-3,26).
Interprétation : dans cet essai comparant le rivaroxaban et la daltéparine dans le traitement de la MTEV associée au cancer, le nombre de patients était insuffisant pour atteindre les critères prédéfinis de non-infériorité, mais les résultats d'efficacité et de sécurité étaient cohérents avec ceux précédemment rapportés avec les AOD. Une méta-analyse mise à jour des essais randomisés comparant les AOD à l'héparine de bas poids moléculaire chez les patients atteints de TEV associée au cancer est fournie.
Le plus important la méta analyse des 5 études sur MTEV au cours du Cancer et AOD vs HBPM
CommentaireFélicitations aux auteurs, et à F CRIN INNOVTE network Saint Etienne /France.
Parmi les auteurs le regretté Guy Meyer qui a été a été le premier et un pionnier a comparer une HBPM à un AVK en cas de MTEV et CANCER, il a montré la voie : Meyer G, Marjanovic Z, Valcke J, Lorcerie B, Gruel Y, Solal-Celigny P. Comparison of low-molecular-weight heparin and warfarin for the secondary prevention of venous thromboembolism in patients with cancer: a randomized controlled study. Arch Intern Med.2002;162(15):1729-35., étude ONCENOX.
Aujourd'hui nous en sommes à la 5° étude sur AOD/MTEV/CANCER.
CARAVAGGIO (Apixaban, n = 1170), HOKUSAI (Edoxaban , n= 1050), SELECT-D (Rivaroxaban, n= 400), ADAM-VTE (Apixaban, n = 287) et CASTA- DIVA (Rivaraba,, n= 158) , au total 3065 patients inclus.
Parmi les auteurs le regretté Guy Meyer qui a été a été le premier et un pionnier a comparer une HBPM à un AVK en cas de MTEV et CANCER, il a montré la voie : Meyer G, Marjanovic Z, Valcke J, Lorcerie B, Gruel Y, Solal-Celigny P. Comparison of low-molecular-weight heparin and warfarin for the secondary prevention of venous thromboembolism in patients with cancer: a randomized controlled study. Arch Intern Med.2002;162(15):1729-35., étude ONCENOX.
Aujourd'hui nous en sommes à la 5° étude sur AOD/MTEV/CANCER.
CARAVAGGIO (Apixaban, n = 1170), HOKUSAI (Edoxaban , n= 1050), SELECT-D (Rivaroxaban, n= 400), ADAM-VTE (Apixaban, n = 287) et CASTA- DIVA (Rivaraba,, n= 158) , au total 3065 patients inclus.
La récidive est équivalente , non inférieure, entre patients traités par AOD ou HBPM mais avec une petite réduction de celle ci. Par contre le risque hémorragique est supérieur, mais attention ce risque dépend de la localisation du cancer. On sait maintenant que les cancers gastro intextinaux sont plus à risque hémorragique ainsi que les cancers urothéliaux. Cependant à partir du moment où ces cancers ont fait l'objet d'une exérèse, le risque hémorragique reste minime. Mais tout ceci tiend au type de cancer, aux facteurs de co morbidités des patients (attention à la fonction rénale, sousvent altérée chez les patients porteurs d'un cancer) , au site du cancer. Tout ceci a parfaitement été mis en évidence par Isabelle Mahé dans le cadre d'un article RIETE (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27884650/)
A ce propos voici deux exemples de cancer avec leur risque hémorragique et leur risque de récurrence en cas de MTEV, (hémorragie en rouge , récurrence en bleu)
- CANCER COLORECTAL (Cl entre 30 et 60 ml/mn)
- CANCER du POUMON (Cl entre 30 et 60 ml/mn)
Simulation à partir du site RIETE : https://rieteregistry.com/graphics-interactives/major-bleeding-vte-recurrences-cancer/
Le traitement d'une MTEV au cours d'un cancer actif est désormais possible avec un AOD. D'emblée en cas de cancer non hémorragique, dans le cas contraire privilégier les HBPM dans un premier temps. Cependant les HBPM sont à préférer d'emblée lorsque le cancer vinet d'être découvert le temps de terminer le bilan. Tout se décide au cas par cas, attention à la fpnction rénale , moins de 40% des patients qui présentent un cancer ont une fonction normale. De plus attention à la polymédication des sujets âgés avec cancer. Enfin si il existe peu d'interactions entre les traitements du cancer et les HBPM, il en existe plus avec les AOD. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30097228/
Les pratiques évoluent avec un traitement par AOD quand il est possible plus facile à accepter par les patients que les injections avec un côut nettement inférieur. On quitte le tourt HBPM mais pas complétement et pas encore pour le tout AOD. Etudes après études on avance dans la bonne direction. L'étude API-CAT d'Isabelle Mahé sera une nouvelle avancée en déterminant la place des AOD LOW DOSE. Pour l'instant en matière de MTEV/CANCER , le FULL DOSE AOD est la règle.
Ce site vous aidera à faire la part des choses entre le traitement du cancer et un AOD : https://cancer-druginteractions.org/checker
Le traitement d'une MTEV au cours d'un cancer actif est désormais possible avec un AOD. D'emblée en cas de cancer non hémorragique, dans le cas contraire privilégier les HBPM dans un premier temps. Cependant les HBPM sont à préférer d'emblée lorsque le cancer vinet d'être découvert le temps de terminer le bilan. Tout se décide au cas par cas, attention à la fpnction rénale , moins de 40% des patients qui présentent un cancer ont une fonction normale. De plus attention à la polymédication des sujets âgés avec cancer. Enfin si il existe peu d'interactions entre les traitements du cancer et les HBPM, il en existe plus avec les AOD. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30097228/
Les pratiques évoluent avec un traitement par AOD quand il est possible plus facile à accepter par les patients que les injections avec un côut nettement inférieur. On quitte le tourt HBPM mais pas complétement et pas encore pour le tout AOD. Etudes après études on avance dans la bonne direction. L'étude API-CAT d'Isabelle Mahé sera une nouvelle avancée en déterminant la place des AOD LOW DOSE. Pour l'instant en matière de MTEV/CANCER , le FULL DOSE AOD est la règle.
Ce site vous aidera à faire la part des choses entre le traitement du cancer et un AOD : https://cancer-druginteractions.org/checker
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