"Élémentaire, mon cher Watson ! "Apocryphe de Arthur Conan Doyle
Préambule : ce document est une traduction du document patient recommandé par la revue Vascular Medicine (Vascular Medicine is the official journal of the Society for Vascular Medicine.). Toutes les revues anglo-saxonnes de renom et référencées publient des documents "patients". Il faut noter que ces documents sont toujours très complets et certainement trop complets pour les patients. Mais c'est leur philosophie. En France il s'agit le plus souvent d'articles très didactiques, non simplistes mais allant à l'essentiel et surtout avec toujours un discours de vérité, quel que soit l'origine de l'article . Bien entendu ce type d'information doit être en adéquation avec le système de santé dans lequel on exerce la médecine. Mais l'information patient est aujourd'hui biaisée par Internet, où les patients vont à la pêche aux informations, faire le tri pour eux me semble nécessaire, il ne faut pas interdire mais ...orientée vers des sites médicaux fiables et ils sont nombreux Le texte ci-dessous est trop long et trop complexe pour les patients, mais il était intéressant d'aller voir ailleurs ce qui se fait. Les illustrations sont rarement présentes à tort, je les ai rajoutées.
La Société Française de Médecine Vasculaire (SFMV) est la mieux placée pour à la fois réaliser des documents d'informations patients sur les affections vasculaires périphériques et de mettre en place ce type d'infos sur Internet, par exemple sur le site grand public (en développement) "Ensemble Pour les Vaisseaux "(http://eplvaisseaux.com/),une perspective 2021 innovante et enthousiasmante.
Préambule : ce document est une traduction du document patient recommandé par la revue Vascular Medicine (Vascular Medicine is the official journal of the Society for Vascular Medicine.). Toutes les revues anglo-saxonnes de renom et référencées publient des documents "patients". Il faut noter que ces documents sont toujours très complets et certainement trop complets pour les patients. Mais c'est leur philosophie. En France il s'agit le plus souvent d'articles très didactiques, non simplistes mais allant à l'essentiel et surtout avec toujours un discours de vérité, quel que soit l'origine de l'article . Bien entendu ce type d'information doit être en adéquation avec le système de santé dans lequel on exerce la médecine. Mais l'information patient est aujourd'hui biaisée par Internet, où les patients vont à la pêche aux informations, faire le tri pour eux me semble nécessaire, il ne faut pas interdire mais ...orientée vers des sites médicaux fiables et ils sont nombreux Le texte ci-dessous est trop long et trop complexe pour les patients, mais il était intéressant d'aller voir ailleurs ce qui se fait. Les illustrations sont rarement présentes à tort, je les ai rajoutées.
La Société Française de Médecine Vasculaire (SFMV) est la mieux placée pour à la fois réaliser des documents d'informations patients sur les affections vasculaires périphériques et de mettre en place ce type d'infos sur Internet, par exemple sur le site grand public (en développement) "Ensemble Pour les Vaisseaux "(http://eplvaisseaux.com/),une perspective 2021 innovante et enthousiasmante.
Qu'est-ce que la COVID-19 ?
Le SRAS-CoV-2 (coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère) est le virus responsable de la maladie appelée la COVID-19 et responsable de décès dans le monde.
Au 13 Décembre 2020 la Covid-19 a infecté dans le monde 72 816 638 personnes et on compte 1 621 652 décès .
Les personnes âgées et les personnes atteintes de maladies chroniques sont les plus exposées notamment les diabétiques, les obèses, les patients aux antécédents cardio- vasculaires. Dans 85% des cas cette affection est sans danger , par contre dans 15% des cas le danger est important. La maladie peut frapper les personnes en bonne santé et celles de tout groupe d'âge, et elle peut être portée et transmise à d'autres par des personnes asymptomatiques.
Le SRAS-CoV-2 est maintenant bien connu pour être à l'origine des maladies pulmonaires, y compris la pneumonie ou des complications respiratoires plus graves. La Covid-19 se propage principalement par l'air expiré et les gouttelettes respiratoires. Le port de masques protège celle ou celui qui le porte et ceux qui nous entourent. La Covid-19 liée à la pneumonie a attiré le plus d'attention, car les patients atteints d'une maladie grave ont souvent de faibles taux d'oxygène dans le sang et peuvent nécessiter une ventilation mécanique (c'est-à-dire un maintien de la vie avec un appareil respiratoire), et souvent pendant des périodes prolongées. La raison pour laquelle tant d'organes sont affectés par le COVID-19 peut être due au fait que la Covid-19 diffuse dans une grande variété de cellules humaines, y compris les cellules qui composent la surface de nos vaisseaux sanguins , appelées «l'endothélium».
Comment la Covid-19 est à l'origine d'une atteinte multi-organique ?
La Covid-19 est une bombe à fragmentation. La protéine Spike est la clé qui permet au SARS-CoV-2 de pénétrer dans nos cellules. Le virus SRAS-CoV-2 utilise sa glycoprotéine de spicule pour s’accrocher aux cellules hôtes et y pénétrer. C'est ainsi que le virus se lie et infecte les cellules qui expriment à leur surface une protéine appelée enzyme de conversion de l'angiotensine 2 (ACE2), y compris les cellules qui tapissent les vaisseaux sanguins.
Les cellules absorbent le virus, qui utilise ensuite la cellule comme lieu de croissance et de multiplication. L'absorption du virus provoque un déficit en ACE2 qui, à lui seul, peut déclencher le processus de la maladie. De plus, bien qu'elle ne soit pas complètement comprise, la croissance du virus peut causer des atteintes en endommageant directement les cellules des organes, en endommageant les vaisseaux sanguins qui alimentent ces organes et en une réponse immunitaire inflammatoire connue sous le nom de « tempête ou orage de cytokinique». C'est donc une affection systémique qui touchent tous les organes.
Au 13 Décembre 2020 la Covid-19 a infecté dans le monde 72 816 638 personnes et on compte 1 621 652 décès .
Les personnes âgées et les personnes atteintes de maladies chroniques sont les plus exposées notamment les diabétiques, les obèses, les patients aux antécédents cardio- vasculaires. Dans 85% des cas cette affection est sans danger , par contre dans 15% des cas le danger est important. La maladie peut frapper les personnes en bonne santé et celles de tout groupe d'âge, et elle peut être portée et transmise à d'autres par des personnes asymptomatiques.
Le SRAS-CoV-2 est maintenant bien connu pour être à l'origine des maladies pulmonaires, y compris la pneumonie ou des complications respiratoires plus graves. La Covid-19 se propage principalement par l'air expiré et les gouttelettes respiratoires. Le port de masques protège celle ou celui qui le porte et ceux qui nous entourent. La Covid-19 liée à la pneumonie a attiré le plus d'attention, car les patients atteints d'une maladie grave ont souvent de faibles taux d'oxygène dans le sang et peuvent nécessiter une ventilation mécanique (c'est-à-dire un maintien de la vie avec un appareil respiratoire), et souvent pendant des périodes prolongées. La raison pour laquelle tant d'organes sont affectés par le COVID-19 peut être due au fait que la Covid-19 diffuse dans une grande variété de cellules humaines, y compris les cellules qui composent la surface de nos vaisseaux sanguins , appelées «l'endothélium».
Comment la Covid-19 est à l'origine d'une atteinte multi-organique ?
La Covid-19 est une bombe à fragmentation. La protéine Spike est la clé qui permet au SARS-CoV-2 de pénétrer dans nos cellules. Le virus SRAS-CoV-2 utilise sa glycoprotéine de spicule pour s’accrocher aux cellules hôtes et y pénétrer. C'est ainsi que le virus se lie et infecte les cellules qui expriment à leur surface une protéine appelée enzyme de conversion de l'angiotensine 2 (ACE2), y compris les cellules qui tapissent les vaisseaux sanguins.
Les cellules absorbent le virus, qui utilise ensuite la cellule comme lieu de croissance et de multiplication. L'absorption du virus provoque un déficit en ACE2 qui, à lui seul, peut déclencher le processus de la maladie. De plus, bien qu'elle ne soit pas complètement comprise, la croissance du virus peut causer des atteintes en endommageant directement les cellules des organes, en endommageant les vaisseaux sanguins qui alimentent ces organes et en une réponse immunitaire inflammatoire connue sous le nom de « tempête ou orage de cytokinique». C'est donc une affection systémique qui touchent tous les organes.La COVID-19 provoque-t-elle des thromboses ( caillots sanguins) ?
Au début de la pandémie de la Covid-19, il a été observé que les patients en particulier ceux nécessitant des soins de en unité soins intensifs (USI), présentaient des taux élevés des marqueurs de la coagulation sanguine et de plus fréquemment des thromboses Ces caillots sanguins peuvent se présenter sous la forme de thrombose veineuse profonde (TVP) cad caillots dans les veines des membres inférieurs ou des embolies pulmonaires (EP), qui surviennent lorsqu'une TVP migre vers les poumons . L'EP aggrave les maladies pulmonaires et les problèmes cardiaques existants et peut causer des maladies pulmonaires et cardiaques graves.S'il elle est importante une EP peut provoquer une mort subite. A noter une prédominace des EP / aux TVP, 5 fois plus d'EP en réanimation Covid que non Covid. En plus des caillots sanguins veineux, les patients atteints par la Covid-19 se sont également avérés avoir une thrombose au niveau des artères cérébrales provoquant des accidents vasculaires cérébraux et dans les artères périphériques notamment au niveau des membres inférieurs. Les patients atteints de Covid-19 sévères courent également un risque accru de lésions cardiaques, dont certaines peuvent être dues en partie à des caillots dans les artères coronaires. Mais c'est aussi l'ensembles des vaisseaux périphériques qui peuvent développer des thromboses et des micro-thromboses.
Au début de la pandémie de la Covid-19, il a été observé que les patients en particulier ceux nécessitant des soins de en unité soins intensifs (USI), présentaient des taux élevés des marqueurs de la coagulation sanguine et de plus fréquemment des thromboses Ces caillots sanguins peuvent se présenter sous la forme de thrombose veineuse profonde (TVP) cad caillots dans les veines des membres inférieurs ou des embolies pulmonaires (EP), qui surviennent lorsqu'une TVP migre vers les poumons . L'EP aggrave les maladies pulmonaires et les problèmes cardiaques existants et peut causer des maladies pulmonaires et cardiaques graves.S'il elle est importante une EP peut provoquer une mort subite. A noter une prédominace des EP / aux TVP, 5 fois plus d'EP en réanimation Covid que non Covid. En plus des caillots sanguins veineux, les patients atteints par la Covid-19 se sont également avérés avoir une thrombose au niveau des artères cérébrales provoquant des accidents vasculaires cérébraux et dans les artères périphériques notamment au niveau des membres inférieurs. Les patients atteints de Covid-19 sévères courent également un risque accru de lésions cardiaques, dont certaines peuvent être dues en partie à des caillots dans les artères coronaires. Mais c'est aussi l'ensembles des vaisseaux périphériques qui peuvent développer des thromboses et des micro-thromboses.
Pourquoi la COVID-19 provoque-t-elle des caillots sanguins ?
Les causes sont probablement multiples et les chercheurs n'en ont actuellement qu'une compréhension partielle.Tous les patients gravement malades courent un risque accru de thrombose en raison de la gravité de la maladie elle-même. Ils courent un risque accru en raison de l'immobilité, ce qui entraîne un ralentissement du flux sanguin dans les jambes. Des caillots peuvent également se former dans et autour des voies veineuses périphériques. Les patients atteints de Covid-19 recevant des soins dans une unité de soins intensifs peuvent avoir des facteurs coagulation plus élevés que les patients dans une unité de soins intensifs qui n'ont pas la Covid-19. Il est difficile d'établir les taux réels de thrombose liée au Covid-19 en raison de l'incapacité de tester chaque patient suspecté d'un caillot sanguin avec le test approprié un angio scanner des poumons ou un écho-Doppler des membres inférieurs en raison de problèmes de ressources et de lutte contre les infections. La question est complexe car de nombreux facteurs de risque de maladie grave au décours de cette affection chevauchent les facteurs de risque de thrombose veineuse, tels que l'âge avancé,l'obésité le tabagisme, le diabète, les maladies cardiaques, les maladies pulmonaires, les antécédents de thrombose, une thrombophilie, le cancer et l'immobilisation.
Plusieurs mécanismes peuvent expliquer pourquoi la Covid-19 est associée à un risque plus élevé de thrombose mais les raisons exactes ne sont pas encore toutes connues.
La Covid-19 semble provoquer une inflammation sévère et de nombreux facteurs inflammatoires créant eux-mêmes une prédisposition à former des caillots. En fait, certains chercheurs ont fait valoir que la coagulation du sang dans les petits vaisseaux (connus sous le nom de micro-vascularisation) peut en fait être la cause de la maladie pulmonaire Covid-19 elle-même. Dans les poumons et d'autres organes, la Covid-19 sévère peut être en grande partie une maladie des vaisseaux sanguins et, par conséquent, une coagulation sanguine anormale est un aspect fondamental de la Covid-19. Les patients atteints d'une infection modérée à sévère présentent généralement des anomalies significatives au niveau des tests sanguins utilisés pour mesure la coagulation sanguine (coagulation).
Une coagulation anormale est connue sous le nom de «coagulopathie». Les tests utilisés comprennent le temps de prothrombine, le fibrinogène et les D-dimères :
- Le temps de prothrombine (PT) est un indicateur de la durée de coagulation du sang du patient. Lorsque le PT est plus long que la normale, cela peut indiquer que les protéines de la coagulation sanguine ont été activées et épuisées, probablement en raison de phénomènes de coagulation diffus.
- Le fibrinogène est une protéine du sang impliquée dans la coagulation. La thrombine décompose le fibrinogène en une protéine plus petite appelée fibrine, qui se lie ensuite à d'autres molécules de fibrine. Cette liaison fibrine est ce qui forme un caillot sanguin. Un caillot sanguin se compose principalement de fibrine réticulée. Au cours de la Covid-19, les niveaux de fibrinogène sont élevés. L'augmentation du fibrinogène est causée par l'inflammation observée dans la maladie COVID-19. Des niveaux élevés de fibrinogène peuvent eux-mêmes provoquer la formation de caillots.
- Les D-dimères sontun marqueur de la dégradation des caillots sanguins par une protéine appelée plasmine.La présence de D-dimère signifie que la thrombine, la principale protéine de la coagulation, a été activée pour former le caillot de fibrine, et que la plasmine, la principale protéine «anti-caillot» du corps, a été formée pour tenter de dissoudre le caillot.
Dans la pneumonie Covid-19, les D-dimères sont élevés chez environ 60% des patients.
Étant donné que les D-dimères mesurent un produit de dégradation du caillot, il s'agit d'un test plus spécifique utilisé pour évaluer le degré de coagulation sanguine en cours. Des taux très élevés de D-dimères sont associés à une infection sévère du SRAS-CoV-2.
Le taux de D-dimères ne peut être utilisé pour ajuster le traitement anticoagulant chez ces patients , pas de recommandation dans ce sens aujourd'hui.
Un exemple l'atteinte cardiaque
Comment le risque de caillots sanguins peut-il être réduit chez les patients atteints de COVID-19 ?
Chez la plupart des patients, le développement de caillots sanguins est dû à plusieurs causes.
Par exemple, si un homme de 80 ans se fracture la hanche, subit une chirurgie del a hanche et reste au lit de façon prolongée après une chirurgie, il court un risque élevé de thrombose veineuse parce que le sexe masculin, un âge plus avancé, une chirurgie orthopédique majeure, l'hôpital et l'immobilité sont tous des facteurs de risque de thrombose.
Malgré des risques de thrombose différents selon les patients, la plupart des patients admis à l'hôpital reçoivent ce qu'on appelle « une prophylaxie ou prévention de la thrombose» . Il s'agit d'une anticoagulation préventive par une Héparine de Bas Poids Moléculaire (HBPM) injectable voir par une Anticoaguant Oral Direct per os (AOD). Il s'agit toujours dans ce contexte d'un anticoagulant à faible dose pour aider à réduire le risque de caillots sanguins .Une compression médicale par des chaussette de classe 2 est un outil complémentaire.
La plupart du temps, un régime standard de prophylaxie de la thrombose convient à tous les patients, même aux patients ayant des antécédents de thrombose, bien que parfois la durée du traitement soit prolongée. Cependant, les patients atteints par la Covid-10 présentent souvent une coagulation "augmentée".
Une étude française en cours Covi-Dose nous apportera très prochainement la solution sur la dose d'anticoagulant à utiliser en prévention.
De nombreux hôpitaux ont utilisé une stratégie d'ajustement de la dose de prophylaxie de la thrombose en fonction du poids, et de la gravité de la maladie (par exemple, si le patient est admis dans un service médical standard ou nécessite des soins dans une unité de soins intensifs) ou du degré de coagulation activée, tel que déterminé par les D-dimères, la normale étant < 500 ng/mL
Les patients à très haut risque nécessitent une prophylaxie de la thrombose de plus haute intensité. Ceux-ci incluent les patients qui ont des antécédents de thrombose. La recherche systématique de thrombose asymptomatique des membres inférieurs par écho-Doppler en réanimation n'est pas recommandée.
Différents hôpitaux utilisent différents schémas de prophylaxie de la thrombose pour la Covid-19. Cette prévention est réalisée en réanimation par les Héparines de Bas Poids Moléculaires (HBPM), ce sont des anticoagulants, qui s'ils préviennent la thrombose peuvent être à l'origine d'un risque hémorragique, qui est différent d'un patient à l'autre et qui doit être quantifié.
Compte-tenu de la balance bénéfice - risque la dose d'anticoagulant est déterminée, en suivant les recommandation de prophylaxie classique. Certaines équipes prescrivent des doses intermédiaires ou curatives d'HBPM pour faire de la prévention, et ce au cas par cas avec toujours le souci de limiter le risque hémorragique, mais ce n'est pas une règle systématique pour l'instant.
Comment la coagulopathie COVID-19 est-elle traitée après la sortie de l'hôpital ?
Le trouble de la coagulation associé à la maladie COVID-19 ne se termine pas lorsque le patient rentre à la maison. Tout patient présentant une thrombose documentée a besoin d'une anticoagulation à dose thérapeutique, qui est différente des doses prophylactiques. La plupart des patients ont besoin d'au moins 3 mois d'anticoagulation, souvent avec un anticoaulant oral appelé anticoagulant oral direct (AOD).
Pour les patients qui sortent de l'hôpital et qui n'ont pas thrombosés, au cas par cas en fonction de leur risque de thrombose une anticoagulation préventive sera poursuivi si nécessaire mais pas au delà de 4 semaines.
Pour les patients qui sortent de l'hôpital et qui n'ont pas thrombosés, au cas par cas en fonction de leur risque de thrombose une anticoagulation préventive sera poursuivi si nécessaire mais pas au delà de 4 semaines.
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Ce qu'il faut retenir : 
La Covid -19 peut varier de l'absence de symptômes chez certaines personnes à une maladie potentiellement mortelle nécessitant des soins intensifs et une ventilation mécanique chez d'autres.La Covid-19 affecte le corps de différentes manières,notamment en provoquant des caillots sanguins tels que les TVP et les EP mais aussi des micro-thromboses très délétèrent.
La thrombose associée à la Covid-19 peut être due à des dommages directs des vaisseaux sanguins, à une inflammation « incontrôlable » ou à d'autres mécanismes qui ne sont pas encore complètement compris.
De nombreux patients atteints par la Covid-19 modérée à sévère ont une « coagulopathie » qui peut être mesurée par des tests de laboratoire mais ces tests sont des examens "indicatifs".
Les patients hospitalisés reçoivent une prophylaxie systématique contre la thrombose (anticoagulants) pour éviter la coagulation du sang. Cette prévention repose sur des niveaux de preuve élévés qui sont la base des recommandations qui sont suivies par toutes les équipes médicales notamment la SFMV. (recommandations SFMV : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32571561/)
Au lieu d'une approche universelle,chez les patients atteints de COVID-19, les schémas de prophylaxie de la thrombose ont été modifiés pour fournir des doses plus élevées d 'anticoagulants au cas par cas, mais aucune recommandation à ce jour.
Ces doses peuvent être ajustées en fonction du degré de la coagulopathie et ou du poids
Une anticoagulation à dose de traitement de pleine intensité est prescrite s'il existe une thrombose documentée (TVP et ou EP) ou chez certains patients atteints par la Covid-19 à très haut risque de thrombose.
Attention : anticoagulant égal risque hémorragique à ne jamais négliger
Il y a encore beaucoup de choses que les médecins ne comprennent pas sur la Covid-19 et les études en cours permettront de comprendre les meilleurs moyens de prévenir et de traiter la thrombose associée à la Covid-19.
Un conseil : faites confiance à l'équipe qui vous prend en charge, laquelle ne sera jamais à cours d'explications pour vous et votre entourage.
Les règles de rédaction des documents "infopatient" :
- Document concis mais pas trop, ce qui n'est pas le cas du document actuel anglo-saxon
- Utilisant un vocabulaire "imagé" et compréhensible, par exemple caillot et non thrombose
- Avec des INFOGRAPHIES
- Document qui s'adresse au patient sous la forme d'un dialogue avec bienveillance
- Liens internet utiles
- Liens sur les recommandations qui restent la base des informations
- Sticker, format portefeuille,à remplir d'informations majeurs: par exemple j'e suis aux anticaogulants en précisant lequel et pourquoi, je suis à risque de thrombose etc.
- Document évolutif dans le temps
- Document contrôlé par le comité scientifique de la Société Savante référencée et qui labellise le document.
AU TRAVAIL !
- Document qui s'adresse au patient sous la forme d'un dialogue avec bienveillance
- Liens internet utiles
- Liens sur les recommandations qui restent la base des informations
- Sticker, format portefeuille,à remplir d'informations majeurs: par exemple j'e suis aux anticaogulants en précisant lequel et pourquoi, je suis à risque de thrombose etc.
- Document évolutif dans le temps
- Document contrôlé par le comité scientifique de la Société Savante référencée et qui labellise le document.
AU TRAVAIL !
Source :
https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1358863X20963804
https://medvasc.info/956-covi-dose
https://ichgcp.net/fr/clinical-trials-registry/NCT04373707
http://www.chru-nancy.fr/images/espace_presse/20200504_CP_Etude_covidose.pdf
https://www.innovte-thrombosisnetwork.eu/fr/reseau-innovte
https://www.inicrct.org/
https://www.fcrin.org/propos-de-f-crin/projet-f-crin
https://www.portailvasculaire.fr/sites/default/files/docs/2020_abou-ismail_covid-19_hypercoagulabilite_tr.pdf
https://link.springer.com/article/10.1186/s13054-020-03077-0
https://www.jle.com/fr/covid19-sras-cov-2-cibler-le-virus-la-cellule-ou-la-maladie
https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/
https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000201/pdf/3000201/Coronavirus%20disease%202019%20%28COVID-19%29.pdf
https://www.cell.com/action/showPdf?pii=S2213-6711%2820%2930451-3
https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1358863X20963804
https://medvasc.info/956-covi-dose
https://ichgcp.net/fr/clinical-trials-registry/NCT04373707
http://www.chru-nancy.fr/images/espace_presse/20200504_CP_Etude_covidose.pdf
https://www.innovte-thrombosisnetwork.eu/fr/reseau-innovte
https://www.inicrct.org/
https://www.fcrin.org/propos-de-f-crin/projet-f-crin
https://www.portailvasculaire.fr/sites/default/files/docs/2020_abou-ismail_covid-19_hypercoagulabilite_tr.pdf
https://link.springer.com/article/10.1186/s13054-020-03077-0
https://www.jle.com/fr/covid19-sras-cov-2-cibler-le-virus-la-cellule-ou-la-maladie
https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/
https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000201/pdf/3000201/Coronavirus%20disease%202019%20%28COVID-19%29.pdf
https://www.cell.com/action/showPdf?pii=S2213-6711%2820%2930451-3
Ne pas oublier les infos patients en vidéo, exemple vaccin à l'ARN messager : https://www.youtube.com/watch?v=Dj24-PBPj5s&feature=youtu.be&ab_channel=LesProductionsdelaLicorne
#1MASQUEPOURTOUS pour se protéger de cette maladie sournoise qu'est la Covid-19.