"Le génie a horreur du consensus parce que, lorsque le consensus est atteint, la pensée s'arrête." Albert Eintein
And so : Work in progress !
RECOMMANDATIONS : COVID-19 et Maladie Thromboembolique Veineuse (MTEV) et thrombotique
SFMV et Inter Sociétés
https://www.portailvasculaire.fr/sites/default/files/docs/fiches_recos_gestion_mvte_-_splf_2019_par_corecos_sfmv._diaporama_pdf.pdf
SFMV/COVID19
https://www.portailvasculaire.fr/sites/default/files/docs/propositions_sfmv_covid_mtev.pdf
https://www.em-consulte.com/article/1375053
RECOMMANDATIONS : COVID-19 et Maladie Thromboembolique Veineuse (MTEV) et thrombotique
SFMV et Inter Sociétés
https://www.portailvasculaire.fr/sites/default/files/docs/fiches_recos_gestion_mvte_-_splf_2019_par_corecos_sfmv._diaporama_pdf.pdf
SFMV/COVID19
https://www.portailvasculaire.fr/sites/default/files/docs/propositions_sfmv_covid_mtev.pdf
https://www.em-consulte.com/article/1375053
GIHP et GFHT Risque thrombotique/Covid-19
https://sfar.org/download/traitement-anticoagulant-pour-la-prevention-du-risque-thrombotique-chez-un-patient-hospitalise-avec-covid-19-et-surveillance-de-lhemostase/?wpdmdl=25834&refresh=5f675fe7478d61600610279
ISTH,NATF,ESVM, ESC
https://www.onlinejacc.org/content/75/23/2950
VAS
https://sfar.org/download/traitement-anticoagulant-pour-la-prevention-du-risque-thrombotique-chez-un-patient-hospitalise-avec-covid-19-et-surveillance-de-lhemostase/?wpdmdl=25834&refresh=5f675fe7478d61600610279
ISTH,NATF,ESVM, ESC
https://www.onlinejacc.org/content/75/23/2950
VAS
https://www.thieme-connect.de/products/ejournals/pdf/10.1055/s-0040-1715798.pdf
CHEST
https://journal.chestnet.org/action/showPdf?pii=S0012-3692%2820%2931625-1
CHEST
https://journal.chestnet.org/action/showPdf?pii=S0012-3692%2820%2931625-1
Le congrès de la Société Française de Médecine Vasculaire s'est réuni à Bordeaux du 17 au 19 Septembre. Excellent congrès dans le respect de toutes les règles protectrices et port du masque même pour les intervenants. Samedi la session recommandation a concerné la COVID-19 et la Maladie Thrombo Embolique Veineuse (MTEV). L'atteinte thrombotique artérielle a été évoquée. Cette session a rassemblé 3 experts : Pr MA Sevestre-Pietri (Amiens) ; Pr S Zuily (Nancy) et Pr F Couturaud (Brest) sous la houlette du Dr J Laffont (Toulouse) , j'ai eu l'honneur de faire le Take Home Message
Première constatation : La maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) peut prédisposer les patients à la maladie thrombotique, à la fois sur le plan veineux et artériel, en raison d'une inflammation excessive, d'une activation plaquettaire, d'un dysfonctionnement endothélial et d'une stase.
Deuxième constatation rassurante : si on reprend l'ensemble des recommandation les plus récentes sur la Maladie Thrombo-Embolique Veineuse et Covid-19 , il existe un consensus inter-société sur les points les plus importants, ce qui est rassurant à la fois pour les médecins et les patients. Mais on note dans la littérature une grande variabilité entre les protocoles utilisés surtout en ce qui concernbe les posologies des HBPM utilisées en réanimation.(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0049384820305223)
Cet article a pour but d'en faire une synthèse
PREVENTION MTEV (conforme aux recommandations)
Première constatation : La maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) peut prédisposer les patients à la maladie thrombotique, à la fois sur le plan veineux et artériel, en raison d'une inflammation excessive, d'une activation plaquettaire, d'un dysfonctionnement endothélial et d'une stase.
Deuxième constatation rassurante : si on reprend l'ensemble des recommandation les plus récentes sur la Maladie Thrombo-Embolique Veineuse et Covid-19 , il existe un consensus inter-société sur les points les plus importants, ce qui est rassurant à la fois pour les médecins et les patients. Mais on note dans la littérature une grande variabilité entre les protocoles utilisés surtout en ce qui concernbe les posologies des HBPM utilisées en réanimation.(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0049384820305223)
Cet article a pour but d'en faire une synthèse
PREVENTION MTEV (conforme aux recommandations)
1. Patient en confinement mais ne présentant pas de Covid-19 : en cas de sujets à haut risque de MTEV, avec une immobilité importante, un cancer évolutif, un antécédent personnel de MTEV, un âge > 70 ans, un BMI > 30, une prévention de la MTEV par une HBPM (Héparine de Bas Poids Moléculaire) est à discuter au car par cas. Le score de PADOUE peut s'avérer utile en cas de doute ou le score IMPROVE
2. Patient COVID-19 asymptomatique , isolé à domicile : en cas de sujets à haute risque de MTEV, avec une immobilité importante, un cancer évolutif, un antécédent personnel de MTEV, un âge > 70 ans, un BMI > 30 , une prévention de la MTEV par une HBPM est à discuter au cas par cas.Le score de Padoue peut s'avérer utile en cas de doute ou le score IMPROVE .Pas d'écho-Doppler veineux des MI systématique. Pas de D Dimères. Pas de prévention de la MTEV systématique.
3. Patient COVID-19 symptomatique , isolé à domicile : en cas de sujets à haute risque de MTEV, avec une immobilité importante, un cancer évolutif, un antécédent personnel de MTEV, un âge > 70 ans , BMI > 30 une prévention de la MTEV par une HBPM est à discuter au cas par cas.Le score de Padoue peut s'avérer utile en cas de doute. Pas d'écho-Doppler veineux des MI systématique. Pas de D Dimères. Pas de prévention de la MTEV systématique.
Pour les cas 1, 2 et 3 PAS DE PREVENTION de la MTEV systématique par HBPM, par contre conseils de mobilisation, voire port d'une compression classe 2
4. Patient COVID-19 hospitalisé , hors réanimation : prévention systématique de la MTEV par HBPM préventive voire par Rivaroxaban 10 mg en dehors de toute contre-indication. La dose d'HBPM peut être adaptée au poids si BMI > 30 . Mais à ce stade pas de prévention pat HBPM à dose intermédiaire ou curative. Pas d'écho-Doppler veineux des MI systématique. Pas de D Dimères systématiques.
5. Patient COVID-19 hospitalisé en réanimation : prévention systématique de la MTEV par HBPM préventive . La dose d'HBPM peut être adapté au poids (BMI > 30 ) . Mais à ce stade une HBPM à dose intermédiaire voire curative peut être discutée . Attention pas de recommandations, attention au risque hémorragique, donc cas par cas avec une modulation possible mais non recommandée par les D Dimères mais recommandé par certaines équipes. L'Héparine Non Fractionnée peut être utilisée. Pas d'écho-Doppler veineux des MI systématique.
Un article récent italien de Paolo Prandoni (https://www-sciencedirect-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/science/article/pii/S0049384820305272) objective un danger du fondaparinux chez les patients non gravement malades atteints de COVID-19: étude contrôlée rétrospective versus énoxaparine, sur-risque hémorragique. Bien entende étude à confirmer.
L'étude COVI-DOSE a débuté pour étudier quel le meilleur dosage en prévention des HBPM. Design de l'étude ci dessous (Document Stéphane Zuily)
DIAGNOSTIC de la MTEV (conforme aux recommandations)
1. Patient Covid-19 avec suspicion d'Embolie pulmonaire et ou de thrombose veineuse profonde ; les tests diagnostiques cliniques (probabilité clinique....) et para cliniques sont les mêmes que hors Covid avec notamment l'angio scanner pulmonaire, l'écho Doppler des membres inférieurs.
2. Patient Covid-19 en hospitalisation avec suspicion d'Embolie pulmonaire et ou de thrombose veineuse profonde : les tests diagnostiques cliniques(probabilité clinique....) et para cliniques sont les mêmes que hors Covid avec notamment l'angio scanner pulmonaire, l'écho Doppler des membres inférieurs.
3. Patient Covid-19 en réanimation avec suspicion d'Embolie pulmonaire et ou de thrombose veineuse profonde : les tests diagnostiques cliniques (probabilité clinique....) et para cliniques sont les mêmes que hors Covid avec notamment l'angio scanner pulmonaire, l'écho Doppler des membres inférieurs. Des contrôles écho-Doppler itératif en réanimation pour suivre une thrombose ou détecter une thrombose asymptomatique ne sont pas recommandés.
A noter le nombre important d'embolie pulmonaire en réanimation au décours de la Covid-19. Leur nombre est multiplié par 3 par rapport au nombre habituel d'embolie pulmonaire en réanimation hors Covid. De plus à l'embolie pulmonaire peut être associée une thrombose pulmonaire, facteur de gravité renforcée.
TRAITEMENT de la MTEV
1. Patient Covid-19 avec Embolie pulmonaire (EP) et ou de thrombose veineuse profonde (TVP) hors hospitalisation : les TVP doivent être traitées selon les recommandations en vigueur hors Covid; Pour les EP le traitement à domicile peut être envisagé si les SPESI et le Score HESTIA le permettent, au cas par cas, mais dans le contexte Covid une hospitalisation pour les EP est plus adaptée. Anticoagulation par AOD ou HBPM /relais AVK, les AOD sont à prévilégier en dehors de toute contre indication classique. Aucun de ces traitements anticoagulants ne sont contre indiqués au décours de la Covid-19
2. Patient Covid-19 avec Embolie pulmonaire (EP) et ou de thrombose veineuse profonde (TVP) en hospitalisation hors réanimation: idem
3. Patient Covid-19 avec Embolie pulmonaire (EP) et ou de thrombose veineuse profonde (TVP) hospitalisation en réanimation : les TVP doivent être traitées selon les recommandations en vigueur hors Covid , anticoagulation par HBPM ou héparine non fractionnée , puis à distance AOD si les traitements anticoagulants ne sont pas contre indiqués au décours de la Covid-19. Pour l'embolie pulmonaire idem ,indication de thrombolyse selon les critères de gravité habituels. De plus controle à 3 mois systématique en cas d'EP, rechercher une dyspnée résiduelle notamment, si le bilan tissulaire est normal , rechercher une HTP-TEG. Intérêt de la scintigraphie V/P pour bilan micro angiopathie, voire exploration cardiologique (épreuve d'effort).
4. Patient Covid-19 et syndrome inflammatoire ou d’hypercoagulabilité marqués (par exemple : fibrinogène > 8 g/L ou D-dimères > 3 μg/ml ou 3000 ng/ml) ou d’augmentation rapide de la concentration des D-Dimères, une héparinothérapie curative est proposée même en l’absence de thrombose clinique en tenant compte du risque hémorragique, décision au cas par cas.
DUREE de l'ANTICOAGULATION
Conforme aux recommandations en vigueur, 3 à 6 mois , mais si il existe des signes de gravité pour l'EP anticoagulation au long cours. La Covid-19 doit être considérée comme facteur déclenchant "réversible"
Patients vasculaires artériels et Covid-19 : les consignes sont simples les traitement anti plaquettaires sont à maintenir, simples ou doubles, de même que les statines, et les anti HTA , le suivi est à maintenir
A retenir la question en suspens ; PREVENTION de la MTEV en réanimation , dose préventive, dose intermédiaire ou dose curative ? Les études en cours nous le diront.Pour l'instant l'augmentatioin du dosage des HBPM en prévention ,au cas par cas, le risque hémorragique est à prendre en compte.
Les D Dimères : les D-Dimères en combinaison avec des facteurs cliniques ou d'autres biomarqueurs ( numération plaquettaire, temps de Quick (TQ ou TP), TCA, fibrinogène) pourrait être utile pour stratifier précocement les patients atteints de COVID-19 admis à l'hôpital et pour personnaliser davantage le traitement. Dans les cas sévères, en cas d’aggravation clinique, de thrombopénie et/ou de diminution de la concentration de fibrinogène, contrôler aussi pour le diagnostic d’une CIVD la concentration des monomères de fibrine (si dosage disponible), des facteurs II et V, et de l’antithrombine. Cependant, il semble prématuré d'utiliser les D-Dimères pour guider la décision clinique. Quand ils sont doése il faut les replacer dans un contexte global .Des études prospectives pour valider les performances pronostiques du D-Dimères et déterminer la meilleure valeur seuil à utiliser sont justifiées (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S254245132030287X)
1. Patient Covid-19 avec suspicion d'Embolie pulmonaire et ou de thrombose veineuse profonde ; les tests diagnostiques cliniques (probabilité clinique....) et para cliniques sont les mêmes que hors Covid avec notamment l'angio scanner pulmonaire, l'écho Doppler des membres inférieurs.
2. Patient Covid-19 en hospitalisation avec suspicion d'Embolie pulmonaire et ou de thrombose veineuse profonde : les tests diagnostiques cliniques(probabilité clinique....) et para cliniques sont les mêmes que hors Covid avec notamment l'angio scanner pulmonaire, l'écho Doppler des membres inférieurs.
3. Patient Covid-19 en réanimation avec suspicion d'Embolie pulmonaire et ou de thrombose veineuse profonde : les tests diagnostiques cliniques (probabilité clinique....) et para cliniques sont les mêmes que hors Covid avec notamment l'angio scanner pulmonaire, l'écho Doppler des membres inférieurs. Des contrôles écho-Doppler itératif en réanimation pour suivre une thrombose ou détecter une thrombose asymptomatique ne sont pas recommandés.
A noter le nombre important d'embolie pulmonaire en réanimation au décours de la Covid-19. Leur nombre est multiplié par 3 par rapport au nombre habituel d'embolie pulmonaire en réanimation hors Covid. De plus à l'embolie pulmonaire peut être associée une thrombose pulmonaire, facteur de gravité renforcée.
TRAITEMENT de la MTEV
1. Patient Covid-19 avec Embolie pulmonaire (EP) et ou de thrombose veineuse profonde (TVP) hors hospitalisation : les TVP doivent être traitées selon les recommandations en vigueur hors Covid; Pour les EP le traitement à domicile peut être envisagé si les SPESI et le Score HESTIA le permettent, au cas par cas, mais dans le contexte Covid une hospitalisation pour les EP est plus adaptée. Anticoagulation par AOD ou HBPM /relais AVK, les AOD sont à prévilégier en dehors de toute contre indication classique. Aucun de ces traitements anticoagulants ne sont contre indiqués au décours de la Covid-19
2. Patient Covid-19 avec Embolie pulmonaire (EP) et ou de thrombose veineuse profonde (TVP) en hospitalisation hors réanimation: idem
3. Patient Covid-19 avec Embolie pulmonaire (EP) et ou de thrombose veineuse profonde (TVP) hospitalisation en réanimation : les TVP doivent être traitées selon les recommandations en vigueur hors Covid , anticoagulation par HBPM ou héparine non fractionnée , puis à distance AOD si les traitements anticoagulants ne sont pas contre indiqués au décours de la Covid-19. Pour l'embolie pulmonaire idem ,indication de thrombolyse selon les critères de gravité habituels. De plus controle à 3 mois systématique en cas d'EP, rechercher une dyspnée résiduelle notamment, si le bilan tissulaire est normal , rechercher une HTP-TEG. Intérêt de la scintigraphie V/P pour bilan micro angiopathie, voire exploration cardiologique (épreuve d'effort).
4. Patient Covid-19 et syndrome inflammatoire ou d’hypercoagulabilité marqués (par exemple : fibrinogène > 8 g/L ou D-dimères > 3 μg/ml ou 3000 ng/ml) ou d’augmentation rapide de la concentration des D-Dimères, une héparinothérapie curative est proposée même en l’absence de thrombose clinique en tenant compte du risque hémorragique, décision au cas par cas.
DUREE de l'ANTICOAGULATION
Conforme aux recommandations en vigueur, 3 à 6 mois , mais si il existe des signes de gravité pour l'EP anticoagulation au long cours. La Covid-19 doit être considérée comme facteur déclenchant "réversible"
Patients vasculaires artériels et Covid-19 : les consignes sont simples les traitement anti plaquettaires sont à maintenir, simples ou doubles, de même que les statines, et les anti HTA , le suivi est à maintenir
A retenir la question en suspens ; PREVENTION de la MTEV en réanimation , dose préventive, dose intermédiaire ou dose curative ? Les études en cours nous le diront.Pour l'instant l'augmentatioin du dosage des HBPM en prévention ,au cas par cas, le risque hémorragique est à prendre en compte.
Les D Dimères : les D-Dimères en combinaison avec des facteurs cliniques ou d'autres biomarqueurs ( numération plaquettaire, temps de Quick (TQ ou TP), TCA, fibrinogène) pourrait être utile pour stratifier précocement les patients atteints de COVID-19 admis à l'hôpital et pour personnaliser davantage le traitement. Dans les cas sévères, en cas d’aggravation clinique, de thrombopénie et/ou de diminution de la concentration de fibrinogène, contrôler aussi pour le diagnostic d’une CIVD la concentration des monomères de fibrine (si dosage disponible), des facteurs II et V, et de l’antithrombine. Cependant, il semble prématuré d'utiliser les D-Dimères pour guider la décision clinique. Quand ils sont doése il faut les replacer dans un contexte global .Des études prospectives pour valider les performances pronostiques du D-Dimères et déterminer la meilleure valeur seuil à utiliser sont justifiées (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S254245132030287X)
Autre sujet l'anticoagulation curative pourraient prévenir les lésions endothéliales et la coagulopathie chez les patients COVID-19 ,work in progress..... (https://www.portailvasculaire.fr/sites/default/files/docs/2020_khider_covid-19_anticoagulation_cellules_endotheliales_circulantes_jth.pdf)
PREVENTION et TRAITEMENT des COMPLICATIONS THROMBOTIQUES en cas d'INFECTION par la COVID-19 HOSPITALISES (GEHT/GFHT), un exemple de gestion
Au total la gestion de la Maladie Thrombo-Embolique Veineuse au décours de la Covid-19 est proche de la gestion hors Covid. Sur le plan de l'athérothrombose, le maintien des traitements médicaux doit être la règle, aucun n'est contre indiqué.
Merci aux experts pour leur discours d'une grande clarté avec un degré de pertinence au top.
Mais le suivi de la littérature pour toutes les situations évoquées est indispensable. Un papier des plus récents publié dans le JAMA,remet en cause le rôle centrale de l'orage cytoknique (https://francais.medscape.com/voirarticle/3606369) .......affaire à suivre...de près .....comme toute ce qui concerne la Covid-19, à chaque jour une nouvelle donnée qui peut s'avérer additive ou soustractive.
#1MASQUEPOURETOUS + les gestes PROTECTEURS évitent la réanimation !