" La Terre n'est ni ronde, ni plate, Guilden. Elle est rectangulaire, de la taille d'un écran, et elle tourne lorsqu'on appuie sur une touche; on s'y déplace sur le dos d'un curseur, à la vitesse de la lumière, et l'homme n'est qu'un point lumineux."Golden Joe (1995) de Eric-Emmanuel Schmitt
"Le monde que nous avons créé est le résultat de notre niveau de réflexion, mais les problèmes qu'il engendre ne sauraient être résolus à ce même niveau." Albert Einstein
"Le monde que nous avons créé est le résultat de notre niveau de réflexion, mais les problèmes qu'il engendre ne sauraient être résolus à ce même niveau." Albert Einstein
La pandémie fait beaucoup parler sur les D Dimères, souvent à tort et à travers.
Le rationnel : L'infection par COVID-19 induit clairement des voies qui se chevauchent qui lient la réponse inflammatoire à la réponse de coagulation. La réponse inflammatoire majeure chez les patients infectés par le COVID-19 peut entraîner un état d'hypercoagulation, une microthrombose, une thrombose des gros vaisseaux et, finalement, la mort.
Les D-dimères sont des produits de dégradation générés par la fibrinolyse endogène de la fibrine. Un faible taux de D-dimères est détectable à l’état basal dans le plasma en l’absence de toute pathologie thrombotique. Les tests ELISA ont la sensibilité la plus élevée. Ce taux plasmatique augmente en présence d’un caillot, mais également dans de nombreuses autres situations cliniques dans lesquelles le système de coagulation est activé comme dans la Covid-19. Les D-dimères ne sont donc pas un marqueur spécifique de la thrombose. Leur spécificité pour le diagnostic de MTEV varie de 40 à 70% selon la méthode de laboratoire utilisée (Marc Righini, CHU Genève, Traité de Médecine Vasculaire ,actualisation en cours 2021) . Leur valeur prédictive négative est très élevée proche de 95% en cas de suspicion de thrombose veineuse profonde proximale et d'embolie pulmonaire. Ils peuvent être pris en défaut en cas de thrombose veineuse des membres inférieurs très segmentaires, idem en cas d'embolie pulmonaire sous segmentaire. Donc quand ils sont négatifs ils sont très pertinents. En cas de Covid-19 le tableau introductif montre les différentes circonstances qui sont à l'origine de l'augmentation des D Dimères : âge avancé, obésité, maladie cardiovasculaire artériopathie périphérique,CIVD, affection coronarienne, cancer, affection hépatique, infection, inflammation hématome ,traitement thrombolytique, grossesse. Et il ne faut pas oublier de corriger la valeur des D Dimères corrélé à l'âge ou la règle des 10, à 80 ans la norme est < à 800. Ce qui veut dire que vouloir monitorer en cas de Covid-19 la dose d'anticoagulant à titre préventif est illusoire. Ce qui est vrai aussi pour le suivi de la maladie thrombo-tmbolique veineuse en dehors de la Covid-19.
Une étude récente montre que les niveaux des D-Dimères sont uniformément élevés chez les patients atteints de COVID-19. Bien que les critères prédictifs standard n'aient pas permis de prédire la TVP, notre analyse a montré qu'un D-Dimère inférieur à 6494 ng / mL peut exclure la TVP, limitant potentiellement la nécessité d'un examen écho-Doppler veineux
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32738407/
Une étude récente montre que les niveaux des D-Dimères sont uniformément élevés chez les patients atteints de COVID-19. Bien que les critères prédictifs standard n'aient pas permis de prédire la TVP, notre analyse a montré qu'un D-Dimère inférieur à 6494 ng / mL peut exclure la TVP, limitant potentiellement la nécessité d'un examen écho-Doppler veineux https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32738407/
Des valeurs de D-dimères accrues sont couramment observées chez les patients atteints de COVID-19 et une augmentation de la concentration plasmatique de ce biomarqueur au-dessus des seuils diagnostiques conventionnels a été trouvée comme un prédicteur significatif de la gravité de la maladie dans de récentes méta-analyse .L'augmentation des valeurs de D-dimères chez les patients atteints de COVID-19 ne peut pas être uniquement attribuée aux épisodes de MTEV comme on l'a vue. Ainsi un seuil plus élevé que celui habituellement utilisé pour l'exclusion de la MTEV sera nécessaire chez les patients atteints de COVID-19. Ce seuil peut être X par 4 ou plus (https://www.thrombosisresearch.com/article/S0049-3848(20)30551-X/fulltext#back-bb0055)
Une étude française (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7250752/) "En conclusion, des preuves ont émergé que les D-Dimères en association avec des facteurs cliniques ou d'autres biomarqueurs pourrait être utile pour stratifier précocement les patients atteints de COVID-19 admis à l'hôpital et pour individualiser davantage le traitement. Cependant, il semble prématuré d'utiliser le D-Dimer seul pour guider la prise de décision clinique. D'autres études prospectives de grande envergure pour valider les performances pronostiques des D Dimères et pour déterminer la meilleure valeur seuil à utiliser sont justifiées.
Les Dimères posent plus de problèmes que leur dosage n'en résoudra. Les D Dimères sont dosés trop souvent sans que l'on sache pourquoi et cela entraine des investigations type recherche de MTEV pour rien et on en vient à traiterdes D Dimères élevés, c'est la D-Dimérite aigue.
Les paramètres de la coagulation modifiés pa la Covid-19 (https://www-sciencedirect-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/science/article/pii/S2213333X20304686?via%3Dihub)
Une étude française (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7250752/) "En conclusion, des preuves ont émergé que les D-Dimères en association avec des facteurs cliniques ou d'autres biomarqueurs pourrait être utile pour stratifier précocement les patients atteints de COVID-19 admis à l'hôpital et pour individualiser davantage le traitement. Cependant, il semble prématuré d'utiliser le D-Dimer seul pour guider la prise de décision clinique. D'autres études prospectives de grande envergure pour valider les performances pronostiques des D Dimères et pour déterminer la meilleure valeur seuil à utiliser sont justifiées.
Les Dimères posent plus de problèmes que leur dosage n'en résoudra. Les D Dimères sont dosés trop souvent sans que l'on sache pourquoi et cela entraine des investigations type recherche de MTEV pour rien et on en vient à traiterdes D Dimères élevés, c'est la D-Dimérite aigue.
Les paramètres de la coagulation modifiés pa la Covid-19 (https://www-sciencedirect-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/science/article/pii/S2213333X20304686?via%3Dihub)
Au cours de la Covid-19, nous sommes dans une situation où les D Dimères sont le plus souvent très élevés, ils sont un marqueur de risque de gravité plus ils sont très élevés. Il est donc souhaitable d'associer les D Dimères avec d'autres marqueurs de la thrombose mais il faut aussi tenir compte de la clinique.
Ces marqueurs sérologiques et de coagulation doivent être mesurés et surveillés tout au long de l’infection. Il reste à déterminer si une modification des marqueurs sérologiques, telle que de nouvelles augmentations des taux de D-dimères et de PDF et une diminution de l'activité du fibrinogène et de l'AT, peut être utilisée comme méthode pour déterminer quand passer de l'anticoagulation prophylactique à l'anticoagulation thérapeutique. Cependant, certains experts ont recommandé de passer à une anticoagulation thérapeutique à des niveaux de D-dimères de trois à six fois la limite supérieure de la normale (https://www-sciencedirect-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/science/article/pii/S2213333X20304686?via%3Dihub), mais cette pratique est hors recommandations, c'est du cas par cas....."work in progress"
L'anticoagulation est faite pour prévenir une MTEV ou la traiter mais elle n'est pas faite pour faire baisser les D Dimères lesquels sont des témoins biologiques et non une entité clinique à part entière. Mais ce qui est certain c'est que les niveaux de D-Dimères sont significativement associés au risque de mortalité chez les patients COVID-19.
Alors utiles ou inutile ,utiles oui mais dans le contexte de la Covid-19 nous avons besoin d'études complémentaires et de recommandations ad hoc. L'augmentation des D Dimères est une évidence , il nous manque une stratification et un curseur de cette augmentation avec une concordance tests de coagulation et état clinique car sans la clinique point de solution.
Par contre hors Covid-19 , c'est la négativité des D Dimères qui est très importante et très pertinente.
#1MASQUEPOURTOUS, recommandation forte, niveau de preuve élevé.