iconographie : SAPL
"L'HISTOIRE est ce qui passe au milieu de ce qui demeurre "Sylvain TESSON
" La mobilisation de l'immobile" Sylvain Tesson
J Am Coll Cardiol 15 octobre 2022; S0735-1097(22)07098-X. doi: 10.1016/j.jacc.2022.10.008. En ligne avant l’impression.Anticoagulants oraux directs vs antagonistes de la vitamine K dans le syndrome des antiphospholipides thrombotiques : méta-analyse d’essais contrôlés randomisé
RAPPELS , s'après une présentation du Pr MA Sevestre-Pietri, Vasco2022
1. LE SAPL
3. SAPL et GROSSESSE (Cochrane 2020)
" La mobilisation de l'immobile" Sylvain Tesson
J Am Coll Cardiol 15 octobre 2022; S0735-1097(22)07098-X. doi: 10.1016/j.jacc.2022.10.008. En ligne avant l’impression.Anticoagulants oraux directs vs antagonistes de la vitamine K dans le syndrome des antiphospholipides thrombotiques : méta-analyse d’essais contrôlés randomisé
Candrika D Khairani , Antoine Bejjani , Grégoire Piazza , David Jimenez , Manuel Monreal , Saurav Chatterjee , Vittorio Pengo , Scott C Woller , Josefina Cortes-Hernandez , Jean M Connors , Yogendra Kanthi , Harlan M Krumholz, Saskia Middeldorp , Anna Falanga , Mary Cushman , Samuel Z Goldhaber , David A Garcia , Behnood Bikdeli
L’efficacité et l’innocuité des anticoagulants oraux directs (AOD) pour les patients atteints du syndrome des antiphospholipides thrombotiques (SAPL) restent controversées.
Objectifs: une revue systématique et une méta-analyse d’essais contrôlés randomisés (ECR) comparant les AOD aux antagonistes de la vitamine K (AVK).
Méthode: on t été effectué des recherches dans PubMed, EMBASE et le registre Cochrane des essais contrôlés jusqu’au 9 avril 2022.
Les deux principaux critères de jugement d’efficacité étaient un composite d’événements thrombotiques artériels et d’événements thromboemboliques veineux M(TEV). Le principal résultat en matière d’innocuité était une hémorragie majeure. Des modèles à effets aléatoires avec variance inverse ont été utilisés.
Les deux principaux critères de jugement d’efficacité étaient un composite d’événements thrombotiques artériels et d’événements thromboemboliques veineux M(TEV). Le principal résultat en matière d’innocuité était une hémorragie majeure. Des modèles à effets aléatoires avec variance inverse ont été utilisés.
Résultats: cettz recherche a permis de trouver 253 études. Quatre ECR ouverts portant sur 472 patients ont été inclus (temps moyen dans le bras témoin dans la gamme thérapeutique : 60 %). Tous avaient une génération de séquence aléatoire appropriée et une assignation secrète adéquate. Dans l’ensemble, l’utilisation de AOD par rapport aux AVK était associée à une probabilité accrue d’événements thrombotiques artériels ultérieurs (RC 5,43, intervalle de confiance [IC] à 95 % 1,87-15,75, p < 0,001, I2= 0 %), en particulier un AVC, et un composite d’événements thrombotiques artériels ou de MTEV (RC 4,46, IC à 95 % 1,12-17,84, p = 0,03, I2= 0 %). Les risques de MTV ultérieure (RC 1,20, IC à 95 % 0,31-4,55, p = 0,79, I2= 0 %), ou hémorragie majeure (RC 1,02, IC à 95 % 0,42-2,47, p = 0,97, I2= 0 %) n’étaient pas significativement différentes entre les deux groupes. La plupart des résultats étaient cohérents au sein des sous-groupes.
Conclusions: Les patients atteints de SAPL thrombotique randomisés dans les AOD par rapport aux AVK semblent présenter un risque accru de thrombose artérielle. Aucune différence significative n’a été observée entre les patients randomisés pour les AOD et les AVK en ce qui concerne le risque de TMEV ultérieure ou de saignement majeur.
Perspective:
Les patients atteints de SAPL présentent un risque élevé d’événements thrombotiques artériels et veineux. Alors que les AOD sont devenus un traitement de première intention pour la plupart des patients atteints de MTEV, les ECR chez les patients atteints de SAPL ont montré de meilleurs résultats avec l’AVK que le traitement par AOD.
Cependant, ces essais étaient relativement petits et recrutaient des populations présentant différents niveaux d’événements thrombotiques. Cette méta-analyse met en évidence plusieurs résultats importants.
Premièrement, le taux d’événements artériels était plus élevé que celui de la MTEV, en particulier dans les bras traités par AOD.
Deuxièmement, les patients ont eu moins d’événements thrombotiques artériels et artériels composites plus veineux lorsqu’ils ont été traités par AVK que par AOD.
Troisièmement, les avantages des AOD par rapport aux AVK étaient cohérents dans la plupart des sous-groupes, y compris ceux avec un SAPL « triple positif » par rapport à un ou deux positifs, les patients présentant des événements thrombotiques index artériels par rapport aux événements de index veineux et les hommes par rapport aux femmes. Cliniquement, les patients doivent être conscients de ces divergences lorsqu’ils décident entre les AVK et les AOD pour la prévention des événeme
Perspective:
Les patients atteints de SAPL présentent un risque élevé d’événements thrombotiques artériels et veineux. Alors que les AOD sont devenus un traitement de première intention pour la plupart des patients atteints de MTEV, les ECR chez les patients atteints de SAPL ont montré de meilleurs résultats avec l’AVK que le traitement par AOD.
Cependant, ces essais étaient relativement petits et recrutaient des populations présentant différents niveaux d’événements thrombotiques. Cette méta-analyse met en évidence plusieurs résultats importants.
Premièrement, le taux d’événements artériels était plus élevé que celui de la MTEV, en particulier dans les bras traités par AOD.
Deuxièmement, les patients ont eu moins d’événements thrombotiques artériels et artériels composites plus veineux lorsqu’ils ont été traités par AVK que par AOD.
Troisièmement, les avantages des AOD par rapport aux AVK étaient cohérents dans la plupart des sous-groupes, y compris ceux avec un SAPL « triple positif » par rapport à un ou deux positifs, les patients présentant des événements thrombotiques index artériels par rapport aux événements de index veineux et les hommes par rapport aux femmes. Cliniquement, les patients doivent être conscients de ces divergences lorsqu’ils décident entre les AVK et les AOD pour la prévention des événeme
Quatriémement, aucune différence significative n’a été observée entre les patients randomisés pour les AOD et les AVK en ce qui concerne le risque de MTEV ultérieure ou de saignement ou d'vénements thrombotiques futurs. Cette méta-analyse soutient les AVK comme traitement de première intention pour la plupart des patients atteints de SAPL thrombotique.
SAPL by Diagnosis and Management of the Antiphospholipid Syndrome | NEJM
SAPL by Diagnosis and Management of the Antiphospholipid Syndrome | NEJM
RAPPELS , s'après une présentation du Pr MA Sevestre-Pietri, Vasco2022
1. LE SAPL
Maladie auto-immune à auto-anticorps:
Thromboses veineuses ou artérielles
Évènements obstétricaux
Thromboses veineuses ou artérielles
Évènements obstétricaux
Présence d’anticorps antiphospholipides, anti B2 GP1 et anticoagulant circulant
Syndrome primaire ou secondaire si associé à d’autres maladies (lupus)
A recontroler toujours 6 semaines après le premier prélévement en cas de positivité et quelque soit la positivité
2. SAPL et ISTH 2020
A recontroler toujours 6 semaines après le premier prélévement en cas de positivité et quelque soit la positivité
2. SAPL et ISTH 2020
Utilisation des AOD pour le traitement des thromboses liées au SAPL, en prévention primaire et secondaire , Zuily S,J Thromb Haemost. 2020; 18: 2126– 2137.
Pour la gestion des patients nous recommandons que pour le traitement du SAPL (Syndrome des Anti Phospholipides ) thrombotique chez les patients présentant l'un des symptômes suivants (dénommés SAPL «à haut risque»):
triple positivité,
thrombose artérielle,
thrombose des petits vaisseaux ou atteinte d'organe
valvulopathie cardiaque selon les critères de Sydney
Un Antivitamique K (AVK) doit être utilisé à la place des AOD (Anticoagulant oral direct)
triple positivité,
thrombose artérielle,
thrombose des petits vaisseaux ou atteinte d'organe
valvulopathie cardiaque selon les critères de Sydney
Un Antivitamique K (AVK) doit être utilisé à la place des AOD (Anticoagulant oral direct)
Nous recommandons de ne pas utiliser les AOD chez les patients SAPL atteints de thromboses récurrentes au décours d'un traitement par AVK d'intensité thérapeutique. Dans ce cas, d'autres options thérapeutiques peuvent inclure une augmentation de la plage de l'INR cible, une dose de traitement HBPM (Héparine de Bas Poids Moléculaire) ou l'ajout d'un traitement antiplaquettaire.
Nous recommandons de ne pas utiliser les AOD chez les patients SAPL non adhérents à l'AVK. Dans ce cas, d'autres options peuvent inclure l'éducation sur l'observance du traitement AVK ainsi que des tests INR fréquents
Chez les patients présent un SAPL simple ou double positif non «à haut risque» qui ont été sous AOD avec une bonne observance pendant plusieurs mois pour un premier épisode de MTEV (Maladie Thrombo-Embolique Veineuse) , nous recommandons une discussion avec le patient des options incluant les risques et incertitudes perçus, dans l'objectif de prise d'une décision partagée et avec un examen de l'opportunité de poursuivre le traitement avec un AOD.
3. SAPL et GROSSESSE (Cochrane 2020)
L’association héparine + aspirine améliore le taux de naissances vivantes chez les femmes enceintes avec SAPL RR 1.27 (1.09-1.49)Comparaison avec aspirine seule
Comparaison entre faibles doses et hautes doses favorable aux faibles doses
Comparaison entre faibles doses et hautes doses favorable aux faibles doses
Pas de modifications du risque de pré-éclampsie, accouchement prématuré ou RCIU
Pas de modification du risque de saignement
Pas de modification du risque de saignement
Commentaire
Une avancée incontestable dans le traitement anticoagulant du SAPL, notamment pour la MTEV.
AVK : traitement obligatoire en cas de :
triple positivité,
thrombose artérielle,
thrombose des petits vaisseaux ou atteinte d'organe
valvulopathie cardiaque selon les critères de Sydney
Pour la MTEV en l'absence formelle d'atteintes artérielles et ou obstétricales les AOD semblent pouvoir être une solution thérapeutique possible avec les précautions d'usage. Pour l'instant un avis en RCP semble être recommandé
Rappelon les conseils de l'ISTH
Chez les patients présent un SAPL simple ou double positif non «à haut risque» qui ont été sous AOD avec une bonne observance pendant plusieurs mois pour un premier épisode de MTEV (Maladie Thrombo-Embolique Veineuse) , nous recommandons une discussion avec le patient des options incluant les risques et incertitudes perçus, dans l'objectif de prise d'une décision partagée et avec un examen de l'opportunité de poursuivre le traitement avec un AOD.
Et la VIE REELLE ?
De plus en plus on rencontre des patients indemnes d'atteintes artérielles dans un contexte de SAPL le plus souvent incomplet qui sont traités par AOD.
En conclusion sur le SAPL (MA Sevestre Pietri)
En cas de SAPL avéré un traitement au long cours est préconisé par AVK......surtout en cas d'atteinte artérielle .....une porte s'ouvre, s'entrebaille ......"case by case" (JPL) ....de l'IMPEREMANENCE du SAPL
En prévention des complications obstétricales, un traitement antiplaquettaire et anticoagulant par HBPM (préventif) est préconisé
AVK : traitement obligatoire en cas de :
triple positivité,
thrombose artérielle,
thrombose des petits vaisseaux ou atteinte d'organe
valvulopathie cardiaque selon les critères de Sydney
Pour la MTEV en l'absence formelle d'atteintes artérielles et ou obstétricales les AOD semblent pouvoir être une solution thérapeutique possible avec les précautions d'usage. Pour l'instant un avis en RCP semble être recommandé
Rappelon les conseils de l'ISTH
Chez les patients présent un SAPL simple ou double positif non «à haut risque» qui ont été sous AOD avec une bonne observance pendant plusieurs mois pour un premier épisode de MTEV (Maladie Thrombo-Embolique Veineuse) , nous recommandons une discussion avec le patient des options incluant les risques et incertitudes perçus, dans l'objectif de prise d'une décision partagée et avec un examen de l'opportunité de poursuivre le traitement avec un AOD.
Et la VIE REELLE ?
De plus en plus on rencontre des patients indemnes d'atteintes artérielles dans un contexte de SAPL le plus souvent incomplet qui sont traités par AOD.
En conclusion sur le SAPL (MA Sevestre Pietri)
Auto anticorps associés à des manifestations thrombotiques et obstétricales
Risque de récidive élevé et complications majeures
Risque de récidive élevé et complications majeures
En cas de SAPL avéré un traitement au long cours est préconisé par AVK......surtout en cas d'atteinte artérielle .....une porte s'ouvre, s'entrebaille ......"case by case" (JPL) ....de l'IMPEREMANENCE du SAPL
En prévention des complications obstétricales, un traitement antiplaquettaire et anticoagulant par HBPM (préventif) est préconisé