"La fragilité est considérée comme un état ou un syndrome résultant d'une réduction de la capacité de réserve de plusieurs systèmes, au point qu'un certain nombre de systèmes physiologiques sont proches du seuil de défaillance clinique symptomatique, ou l'ont dépassé. En conséquence, la personne fragile est exposée à un risque accru d'incapacité et de décès à la suite de stress externes mineurs." (Campbell et Buchner, 1997)
“Dureté et rigidité sont compagnons de la mort. Fragilité et souplesse sont compagnons de la vie.” Lao Tseu
Préambule
Il y a près de 20 ans, Linda Fried, pionnière de la gériatrie, a publié un article de référence intitulé «Fragilité du sujet âgé, description d’un phénotype» . Ce qui semble trivial s’avère aujourd’hui encore délicat: la détermination cliniquement correcte d’une fragilité à un âge avancé. Linda Fried a défini le phénotype de fragilité comme la présence d’au moins 3 des 5 critères suivants:
– perte de poids involontaire (en un an),
– faiblesse musculaire (mesure de la force musculaire de la main),
– fatigue (sur la base d’une échelle de dépression),
– ralentissement moteur (mesure de la vitesse de marche),
– activité réduite (d’après un questionnaire).
https://medicalforum.ch/fr/detail/doi/fms.2022.09033Perspective physiologique multisystémique de la fragilité humaine et de sa modulation par l'activité physique
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9886361/
Article libre d'accés
Représentation schématique de l'augmentation du débit cardiaque et de la redistribution du flux sanguin entre les organes pendant l'exercice par rapport au repos. Image créée avec BioRender.com, avec autorisation.
Facteurs contribuant à l'augmentation de l'inflammation systémique (inflammaging) liée à l'âge. L'augmentation de l'inflammation systémique avec l'âge, l'inflammaging, est d'origine multifactorielle. Les principaux contributeurs comprennent une augmentation des cellules sénescentes, qui ont un sécrétome pro-inflammatoire, le phénotype sécrétoire associé à la sénescence (SASP) ; une activité physique réduite, qui contribue à l'augmentation de l'adiposité, le tissu adipeux étant une source de médiateurs inflammatoires tels que les adipokines ; et une dysbiose intestinale et une intégrité intestinale réduite, qui entraînent une fuite de microbes dans la circulation qui induit alors une réponse immunitaire inflammatoire. Le degré d'inflammaging est associé à un risque accru de passer d'un état non fragile à un état fragile. Voir le glossairepour les autres abréviations. Image créée avec BioRender.com, avec autorisation.
Illustration schématique de l'effet de la fragilité sur les substrats et les voies impliquées dans le renouvellement de l'énergie des muscles squelettiques. Lorsque le taux de demande d'ATP pendant la contraction musculaire dépasse celui de la production d'ATP mitochondriale, le renouvellement de l'ATP est maintenu à partir de voies non mitochondriales, à savoir la glycolyse et l'hydrolyse de la phosphocréatine (PCr). ADP, adénosine diphosphate ; AMP, adénosine monophosphate ; ATP, adénosine triphosphate ; Ca 2+ , calcium; CK, créatine kinase; CPT1, carnitine palmitoyltransférase I ; Cr, créatine ; H + , ion hydrogène; H 2 O, eau; IMP, monophosphate d'inosine; NAD +, nicotinamide adénine dinucléotide oxydé; NADH, nicotinamide adénine dinucléotide réduit; PCr, phosphocréatine ; PDC, complexe pyruvate déshydrogénase; Pi, phosphate inorganique; Cycle TCA, cycle acide tricarboxylique.
En résumé, la fragilité est une affection multiorganique complexe qui est actuellement décrite en termes cliniques plutôt que physiologiques. Pour mieux comprendre et traiter la fragilité, nous suggérons qu'une approche multiorganique est nécessaire, exploitant des technologies de pointe pour quantifier la structure et la fonction des organes. L'inflammation est associée au développement de la fragilité, mais la preuve de la causalité fait défaut. Les études visant à résoudre ce problème peuvent être confondues par la nature multimorbide et multimédicamenteuse de nombreux adultes fragiles. Sur une note positive, il existe des preuves que les interventions qui incluent l'exercice peuvent réduire et inverser la fragilité. Cependant, les plus efficaces sont dispensés en personne plutôt que via des programmes à distance à domicile.
Pour en savoir plus : Source
Essai de Consensus sur la fragilité
Morley J,Vellas B JAMDA 2013
« Syndrome médical aux multiples causes , avec réduction de la réserve
physiologique ,vulnérabilité accrue exposant à un excès de mortalité ou à la
dépendance en cas d’exposition à un stress »
• Syndrome clinique multi domaine
• La fragilité n’est pas l’incapacité
• Vulnérabilité accrue
• Potentiellement réversible ou atténuée (intervention)
• Nécessité de repérage par les acteurs de santé
• Utilité en soins primaires
Phénotype de la Fragilité
Junius Walker revue de littérature Eur J Int Med 2018 Review
Sezgin D Int J Nurs Studies 2019 Review
• Physique : perte de force et de masse musculaire
• Perte de poids
• Réduction des activités , sédentarité,
• Fatigue
• Nutritionnel : perte d’appétit , réduction des apports
• Cognitif : troubles coexistant avec la fragilité
• Psychologique: motivation , humeur, vulnérabilité aux;stress psychologiques
• Social : perte du lien social.
http://www.gerontopolesud.fr/d%C3%A9tection-de-la-fragilit%C3%A9/d%C3%A9finitions
Les niveaux de la Clinical Frailty Scale (CFS) (modifiée d’après Rockwood K, et al. 2005 et Singler, et al. 2020 , avec l’aimable autorisation de la Société allemande de gériatrie)
https://medicalforum.ch/fr/detail/doi/fms.2022.09033
Pour en savoir plus
https://www.irdes.fr/recherche/questions-d-economie-de-la-sante/199-mesurer-la-fragilite-des-personnes-agees-en-population-generale-une-comparaison-entre-les-enquetes-esps-et-share.pdf
https://www150.statcan.gc.ca/n1/pub/82-003-x/2013009/article/11864-fra.htm
Regard vers l’avenir
"De nos jours, l’âge avancé est encore trop souvent assimilé à la fragilité, ce qui peut avoir pour conséquence que toutes les personnes très âgées soient prises en charge comme si elles étaient fragiles et proches de la fin de vie. Il est important de rectifier cette image de la vieillesse. Les personnes âgées en bonne condition physique ont besoin d’un accompagnement médical différent de celles qui sont fragiles. Celles-ci dépendent en outre d’une prise en charge gériatrique spécifique. D’autres progrès dans les domaines de la recherche, l’enseignement et les soins de santé sont nécessaires pour les années à venir. L’utilisation différenciée du concept de fragilité peut y contribuer."
https://medicalforum.ch/fr/detail/doi/fms.2022.09033
http://www.gerontopolesud.fr/D%C3%A9tection-de-la-fragilit%C3%A9/les-outils-%C3%A0-destination-des-professionnels
En pratique
Le concept de fragilité prend une place de plus en plus importante en médecine, toute spécialité confondue. Attention fragilité n'égale pas personnes âgées de manière trop systématique . En médecine vasculaire la fragilité est un paramètre important pour la prescription d'un anticoagulant ou d'un anti plaquettaire. La fragilité c'est un métabolisme au ralenti. Attention à la prise de multiples médicaments trop souvent délétères. La fragilité c'est une vulnérabilité augmentée. La qualité de l'entourage est un paramètre important. Ne pas oublier qu'une réversibilité plus ou moins importante de la fragilité ça existe , à la condition de s'en donner les moyens. La précarité et la fragilité peuvent être associés avec un pronostic très péjoratif sur le plan de la santé. Aux soignants d'être alertés, mais aussi de repérer la fragilité;
« Fragilité » est un terme utilisé pour désigner un état caractérisé par une vulnérabilité accrue aux facteurs de stress et une récupération altérée par rapport à un état non fragile, qui est de plus en plus considéré comme une perte de résilience.
Avec l'augmentation de l'espérance de vie et l'augmentation associée du nombre d'années passées avec une fragilité physique, il est nécessaire de comprendre les caractéristiques cliniques et physiologiques de la fragilité et les facteurs qui la motivent.
Nous décrivons les définitions cliniques de la fragilité liée à l'âge et leurs limites pour nous permettre de comprendre la pathogenèse de cette affection prévalente.
Étant donné que la fragilité liée à l'âge se manifeste sous la forme de déclins fonctionnels tels qu'un mauvais équilibre, des chutes et de l'immobilité, nous envisageons la fragilité d'un point de vue physiologique et décrivons ce que l'on sait des composants organiques de la fragilité, y compris l'adiposité, le cerveau, et les systèmes neuromusculaire, musculaire squelettique, immunitaire et cardiovasculaire, en tant que systèmes individuels et en tant que composants de la dérégulation multisystémique.
Ce faisant, nous visons à mettre en évidence la compréhension actuelle du phénotype physiologique de la fragilité et à révéler les principales lacunes dans les connaissances et les moteurs mécanistes potentiels de la trajectoire vers la fragilité. Nous passons également en revue les études chez l'homme qui sont intervenues avec l'exercice pour réduire la fragilité. Nous concluons que davantage d'études cliniques longitudinales et interventionnelles sont nécessaires chez les personnes âgées. De telles études observationnelles devraient interroger la progression d'un état non fragile à un état fragile, en évaluant les éléments individuels de fragilité pour produire un phénotype physiologique profond du syndrome. Les résultats identifieront les moteurs mécanistes de la fragilité et permettront des interventions ciblées pour diminuer la progression de la fragilité.
Avec l'augmentation de l'espérance de vie et l'augmentation associée du nombre d'années passées avec une fragilité physique, il est nécessaire de comprendre les caractéristiques cliniques et physiologiques de la fragilité et les facteurs qui la motivent.
Nous décrivons les définitions cliniques de la fragilité liée à l'âge et leurs limites pour nous permettre de comprendre la pathogenèse de cette affection prévalente.
Étant donné que la fragilité liée à l'âge se manifeste sous la forme de déclins fonctionnels tels qu'un mauvais équilibre, des chutes et de l'immobilité, nous envisageons la fragilité d'un point de vue physiologique et décrivons ce que l'on sait des composants organiques de la fragilité, y compris l'adiposité, le cerveau, et les systèmes neuromusculaire, musculaire squelettique, immunitaire et cardiovasculaire, en tant que systèmes individuels et en tant que composants de la dérégulation multisystémique.
Ce faisant, nous visons à mettre en évidence la compréhension actuelle du phénotype physiologique de la fragilité et à révéler les principales lacunes dans les connaissances et les moteurs mécanistes potentiels de la trajectoire vers la fragilité. Nous passons également en revue les études chez l'homme qui sont intervenues avec l'exercice pour réduire la fragilité. Nous concluons que davantage d'études cliniques longitudinales et interventionnelles sont nécessaires chez les personnes âgées. De telles études observationnelles devraient interroger la progression d'un état non fragile à un état fragile, en évaluant les éléments individuels de fragilité pour produire un phénotype physiologique profond du syndrome. Les résultats identifieront les moteurs mécanistes de la fragilité et permettront des interventions ciblées pour diminuer la progression de la fragilité.
LES POINTS IMPORTANTS
L'évaluation de la fragilité est actuellement utilisée comme score de diagnostic pour estimer le risque chez les personnes âgées en période de mauvaise santé, comme l'alitement, la chirurgie, les infections et les fractures osseuses.
Les cliniciens utilisent généralement la fragilité pour prédire les effets indésirables chez les patients âgés, tels que le risque de décès, un bon ou un mauvais rétablissement et le déménagement dans une maison de soins.
Les cliniciens utilisent des interventions multimodales pour gérer la fragilité. Il a été démontré que ceux-ci ralentissent la progression de la fragilité et inversent la fragilité. À mesure qu'une meilleure compréhension de la dérégulation physiologique sous-jacente et de la biologie se développe, il en va de même pour les essais robustes de nouvelles interventions, basées sur l'activité physique, la nutrition et les agents pharmacologiques.
Une approche plus détaillée des systèmes physiologiques est nécessaire pour normaliser les évaluations de la fragilité qui permettront aux cliniciens de décrire l'hétérogénéité de la progression de la santé et de la fonction physique à mesure que les humains vieillissent avec une plus grande perspicacité et une plus grande sensibilité. Cela nécessitera une approche multidisciplinaire impliquant des gériatres et des physiologistes utilisant des modèles d'étude longitudinale.
Les étapes clés du développement de la fragilité. La cascade du déclin fonctionnel chez les personnes âgées d'un état non fragile indépendant (résilient) à la fragilité et à l'invalidité (en l'absence d'intervention). Voir glossaire pour les abréviations. Figure adaptée de Réf. 8 , avec autorisation sous la licence Creative Commons : https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ .
Facteurs de risque de développement de la fragilité. Il existe plusieurs facteurs de risque importants qui augmentent le risque qu'une personne développe une fragilité. Ceux-ci incluent le sexe (féminin), l'appartenance ethnique non blanche, le niveau d'éducation, le statut socio-économique, l'obésité et le tabagisme. Les facteurs de protection comprennent une alimentation méditerranéenne et le maintien d'une activité physique jusqu'à un âge avancé. Image créée avec BioRender.com, avec permission.
Les manifestations cliniques de la fragilité. Les personnes fragiles présentent des taux élevés d'insuffisance cardiaque, d'hypertension, de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) et d'anémie. Ils sont également plus susceptibles d'avoir une multimorbidité (la cooccurrence de 2 maladies ou plus), une polymédication et une sarcopénie. IC, intervalle de confiance.
Résumé des caractéristiques physiologiques typiques d'une personne fragile selon une approche de physiologie des systèmes. IMC, indice de masse corporelle ; CSA, section transversale ; IL-10, interleukine 10; IMAT, tissu adipeux intramusculaire ; LAVI, indice de volume auriculaire gauche ; VG, ventriculaire gauche ; MU, bloc moteur ; SkM, muscle squelettique ; WMH, hyperintensité de la substance blanche. Image créée avec BioRender.com, avec autorisation.
Les cliniciens utilisent généralement la fragilité pour prédire les effets indésirables chez les patients âgés, tels que le risque de décès, un bon ou un mauvais rétablissement et le déménagement dans une maison de soins.
Les cliniciens utilisent des interventions multimodales pour gérer la fragilité. Il a été démontré que ceux-ci ralentissent la progression de la fragilité et inversent la fragilité. À mesure qu'une meilleure compréhension de la dérégulation physiologique sous-jacente et de la biologie se développe, il en va de même pour les essais robustes de nouvelles interventions, basées sur l'activité physique, la nutrition et les agents pharmacologiques.
Une approche plus détaillée des systèmes physiologiques est nécessaire pour normaliser les évaluations de la fragilité qui permettront aux cliniciens de décrire l'hétérogénéité de la progression de la santé et de la fonction physique à mesure que les humains vieillissent avec une plus grande perspicacité et une plus grande sensibilité. Cela nécessitera une approche multidisciplinaire impliquant des gériatres et des physiologistes utilisant des modèles d'étude longitudinale.
Les étapes clés du développement de la fragilité. La cascade du déclin fonctionnel chez les personnes âgées d'un état non fragile indépendant (résilient) à la fragilité et à l'invalidité (en l'absence d'intervention). Voir glossaire pour les abréviations. Figure adaptée de Réf. 8 , avec autorisation sous la licence Creative Commons : https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ .
Facteurs de risque de développement de la fragilité. Il existe plusieurs facteurs de risque importants qui augmentent le risque qu'une personne développe une fragilité. Ceux-ci incluent le sexe (féminin), l'appartenance ethnique non blanche, le niveau d'éducation, le statut socio-économique, l'obésité et le tabagisme. Les facteurs de protection comprennent une alimentation méditerranéenne et le maintien d'une activité physique jusqu'à un âge avancé. Image créée avec BioRender.com, avec permission.
Les manifestations cliniques de la fragilité. Les personnes fragiles présentent des taux élevés d'insuffisance cardiaque, d'hypertension, de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) et d'anémie. Ils sont également plus susceptibles d'avoir une multimorbidité (la cooccurrence de 2 maladies ou plus), une polymédication et une sarcopénie. IC, intervalle de confiance.
Résumé des caractéristiques physiologiques typiques d'une personne fragile selon une approche de physiologie des systèmes. IMC, indice de masse corporelle ; CSA, section transversale ; IL-10, interleukine 10; IMAT, tissu adipeux intramusculaire ; LAVI, indice de volume auriculaire gauche ; VG, ventriculaire gauche ; MU, bloc moteur ; SkM, muscle squelettique ; WMH, hyperintensité de la substance blanche. Image créée avec BioRender.com, avec autorisation.
Fonction neuromusculaire dans la fragilité. Présentation schématique de la mesure du potentiel de l'unité motrice (MUP) par électromyographie intramusculaire. Par rapport à la condition non fragile, la fragilité est associée à un MUP plus petit que l'on pense provenir d'unités motrices plus petites. NMJ, jonction neuromusculaire. Image créée avec BioRender.com, avec autorisation.
Vue d'ensemble des techniques d'imagerie par résonance magnétique (IRM) couramment utilisées pour quantifier l'architecture cérébrale chez les personnes fragiles. DTI, imagerie du tenseur de diffusion ; WMH, hyperintensité de la substance blanche. Image créée avec BioRender.com, avec autorisation.
Représentation schématique de l'augmentation du débit cardiaque et de la redistribution du flux sanguin entre les organes pendant l'exercice par rapport au repos. Image créée avec BioRender.com, avec autorisation.
Facteurs contribuant à l'augmentation de l'inflammation systémique (inflammaging) liée à l'âge. L'augmentation de l'inflammation systémique avec l'âge, l'inflammaging, est d'origine multifactorielle. Les principaux contributeurs comprennent une augmentation des cellules sénescentes, qui ont un sécrétome pro-inflammatoire, le phénotype sécrétoire associé à la sénescence (SASP) ; une activité physique réduite, qui contribue à l'augmentation de l'adiposité, le tissu adipeux étant une source de médiateurs inflammatoires tels que les adipokines ; et une dysbiose intestinale et une intégrité intestinale réduite, qui entraînent une fuite de microbes dans la circulation qui induit alors une réponse immunitaire inflammatoire. Le degré d'inflammaging est associé à un risque accru de passer d'un état non fragile à un état fragile. Voir le glossairepour les autres abréviations. Image créée avec BioRender.com, avec autorisation.
Illustration schématique de l'effet de la fragilité sur les substrats et les voies impliquées dans le renouvellement de l'énergie des muscles squelettiques. Lorsque le taux de demande d'ATP pendant la contraction musculaire dépasse celui de la production d'ATP mitochondriale, le renouvellement de l'ATP est maintenu à partir de voies non mitochondriales, à savoir la glycolyse et l'hydrolyse de la phosphocréatine (PCr). ADP, adénosine diphosphate ; AMP, adénosine monophosphate ; ATP, adénosine triphosphate ; Ca 2+ , calcium; CK, créatine kinase; CPT1, carnitine palmitoyltransférase I ; Cr, créatine ; H + , ion hydrogène; H 2 O, eau; IMP, monophosphate d'inosine; NAD +, nicotinamide adénine dinucléotide oxydé; NADH, nicotinamide adénine dinucléotide réduit; PCr, phosphocréatine ; PDC, complexe pyruvate déshydrogénase; Pi, phosphate inorganique; Cycle TCA, cycle acide tricarboxylique.
En résumé, la fragilité est une affection multiorganique complexe qui est actuellement décrite en termes cliniques plutôt que physiologiques. Pour mieux comprendre et traiter la fragilité, nous suggérons qu'une approche multiorganique est nécessaire, exploitant des technologies de pointe pour quantifier la structure et la fonction des organes. L'inflammation est associée au développement de la fragilité, mais la preuve de la causalité fait défaut. Les études visant à résoudre ce problème peuvent être confondues par la nature multimorbide et multimédicamenteuse de nombreux adultes fragiles. Sur une note positive, il existe des preuves que les interventions qui incluent l'exercice peuvent réduire et inverser la fragilité. Cependant, les plus efficaces sont dispensés en personne plutôt que via des programmes à distance à domicile.
Pour en savoir plus : Source
Essai de Consensus sur la fragilité
Morley J,Vellas B JAMDA 2013
« Syndrome médical aux multiples causes , avec réduction de la réserve
physiologique ,vulnérabilité accrue exposant à un excès de mortalité ou à la
dépendance en cas d’exposition à un stress »
• Syndrome clinique multi domaine
• La fragilité n’est pas l’incapacité
• Vulnérabilité accrue
• Potentiellement réversible ou atténuée (intervention)
• Nécessité de repérage par les acteurs de santé
• Utilité en soins primaires
Phénotype de la Fragilité
Junius Walker revue de littérature Eur J Int Med 2018 Review
Sezgin D Int J Nurs Studies 2019 Review
• Physique : perte de force et de masse musculaire
• Perte de poids
• Réduction des activités , sédentarité,
• Fatigue
• Nutritionnel : perte d’appétit , réduction des apports
• Cognitif : troubles coexistant avec la fragilité
• Psychologique: motivation , humeur, vulnérabilité aux;stress psychologiques
• Social : perte du lien social.
http://www.gerontopolesud.fr/d%C3%A9tection-de-la-fragilit%C3%A9/d%C3%A9finitions
Les niveaux de la Clinical Frailty Scale (CFS) (modifiée d’après Rockwood K, et al. 2005 et Singler, et al. 2020 , avec l’aimable autorisation de la Société allemande de gériatrie)https://medicalforum.ch/fr/detail/doi/fms.2022.09033
Pour en savoir plus
https://www.irdes.fr/recherche/questions-d-economie-de-la-sante/199-mesurer-la-fragilite-des-personnes-agees-en-population-generale-une-comparaison-entre-les-enquetes-esps-et-share.pdf
https://www150.statcan.gc.ca/n1/pub/82-003-x/2013009/article/11864-fra.htm
Regard vers l’avenir
"De nos jours, l’âge avancé est encore trop souvent assimilé à la fragilité, ce qui peut avoir pour conséquence que toutes les personnes très âgées soient prises en charge comme si elles étaient fragiles et proches de la fin de vie. Il est important de rectifier cette image de la vieillesse. Les personnes âgées en bonne condition physique ont besoin d’un accompagnement médical différent de celles qui sont fragiles. Celles-ci dépendent en outre d’une prise en charge gériatrique spécifique. D’autres progrès dans les domaines de la recherche, l’enseignement et les soins de santé sont nécessaires pour les années à venir. L’utilisation différenciée du concept de fragilité peut y contribuer."
https://medicalforum.ch/fr/detail/doi/fms.2022.09033
http://www.gerontopolesud.fr/D%C3%A9tection-de-la-fragilit%C3%A9/les-outils-%C3%A0-destination-des-professionnels
En pratique
Le concept de fragilité prend une place de plus en plus importante en médecine, toute spécialité confondue. Attention fragilité n'égale pas personnes âgées de manière trop systématique . En médecine vasculaire la fragilité est un paramètre important pour la prescription d'un anticoagulant ou d'un anti plaquettaire. La fragilité c'est un métabolisme au ralenti. Attention à la prise de multiples médicaments trop souvent délétères. La fragilité c'est une vulnérabilité augmentée. La qualité de l'entourage est un paramètre important. Ne pas oublier qu'une réversibilité plus ou moins importante de la fragilité ça existe , à la condition de s'en donner les moyens. La précarité et la fragilité peuvent être associés avec un pronostic très péjoratif sur le plan de la santé. Aux soignants d'être alertés, mais aussi de repérer la fragilité;