Impact de la thrombose veineuse profonde concomitante des membres inférieurs sur les résultats des embolies pulmonaires symptomatiques et accidentelles. Une étude de cohorte prospective monocentrique

J Thromb Haemost. 2024 Dec 31:S1538-7836(24)00774-8. doi: 10.1016/j.jtha.2024.12.025. Epub ahead of print. PMID: 39746398.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39746398/

AVANT PROPOS



https://www.capretraite.fr/prevenir-dependance/sante-grand-age/lembolie-pulmonaire-cause-symptomes-et-traitement/


https://www.des-pneumo.org/wp-content/uploads/2019/06/RMR_Recos-MVTE-final.pdf

L 'ARTICLE

Contexte

 Les implications pronostiques d’une TVP concomitante au moment du diagnostic d’EP restent floues.

Objectifs

L’étude visait à évaluer l’impact d’une thrombose veineuse profonde (TVP) concomitante des membres inférieurs (MI) sur les résultats cliniques de l’embolie pulmonaire (EP), y compris la récidive de la thromboembolie veineuse (MTEV) et la mortalité.

Méthodes 

 Les patients consécutifs atteints d'EP aiguë symptomatique confirmée ou fortuite (du 1er mars 2013 au 30 juin 2021) qui ont subi une échographie ont été divisés en deux groupes en fonction de la présence ou de l'absence de TVP du LE. Les patients ont été suivis de manière prospective pour la récidive de thrombose veineuse, les saignements et la mortalité toutes causes confondues.

Résultats

Au cours de la période d'étude, 1907 patients atteints d'EP ont été stratifiés en groupes en fonction de la présence (n = 920) ou de l'absence (n = 987) de TVP  des MI. Les patients présentant une TVP LE concomitante étaient plus âgés, plus lourds et présentaient une fréquence significativement plus élevée de traumatisme, de confinement, de thrombophilie et de thrombose veineuse (TEV). Les patients sans TVP LE présentaient une prévalence plus élevée de cancer actif, de maladie métastatique et d'utilisation active de thérapie systémique. Les taux de mortalité toutes causes confondues (pour 100 personnes-années) étaient significativement plus élevés chez les patients sans TVP LE concomitante que chez ceux présentant une TVP LE concomitante (42,4/100 personnes-années contre 29,6/100 personnes-années ; P < 0,001) sans différence dans la récidive de la TEV ou les résultats hémorragiques. Après stratification selon le statut cancéreux, la mortalité chez les patients sans TVP ou avec TVP concomitante est restée significative uniquement chez les patients non cancéreux (15,2/100 personnes-années contre 12,1/100 personnes-années, P = 0,046).



Taux de mortalité stratifiés par thrombose veineuse profonde (TVP) coïncidente. Les taux de mortalité toutes causes confondues étaient observés chez les patients sans TVP coïncidente (ligne rouge continue) par rapport à ceux avec une TVP coïncidente (ligne pointillée bleue ; P < .001). Le suivi médian global était de 6 mois (IQR, 4-12 mois). Au cours des 2 dernières années de suivi, 1297 patients étaient en vie, et 500 ont été vus pour une visite en face à face. Au cours des 5 dernières années de suivi, 1120 patients ont été vus pour une visite en face à face (2022, 183 patients ; 2021, 317 patients ; 2020, 240 patients ; 2019, 237 patients ; 2018, 143 patients)



Résultats de la thrombose veineuse profonde (TVP) distale isolée stratifiée par le traitement. (A) récidive de thromboembolie veineuse (P = 0,791), (B) hémorragie majeure (P = 0,482) et (C) hémorragie non majeure cliniquement pertinente (CRNMB ; P = 0,928) n’a pas varié chez les patients atteints de TVP coïncidente (ligne continue rouge) par rapport à ceux sans TVP coïncidente (ligne pointillée bleue).

Conclusions 

 Parmi les patients atteints d'EP aiguë, l'absence de TVP concomitante des membres inférieurs est associée à des taux de mortalité significativement plus élevés. Les différences de taux de mortalité n'ont été observées que chez les patients sans cancer. Aucune différence n'a été observée en termes de récidive de thrombose veineuse (MTEV) ou de saignement.

En résumé, chez les patients atteints d’EP aiguë, il existe des différences significatives dans les comorbidités cliniques entre ceux avec et sans TVP MI. Bien que ces différences semblent être associées aux résultats de la mortalité, les taux de récidive et de saignement de la MTEV ne diffèrent pas selon le statut de TVP de MI. Il est tentant de considérer que les patients présentant un faible taux global de thrombus sont à faible risque, mais ces données suggèrent toutefois le contraire En cas d'EP la recherche d'une TVP des MI par écho-Doppler doit être systématique

Reamarque  des auteurs 

"La prévalence de la TVP coïncidente chez les patients atteints d’EP dans la population actuelle de l’étude était plus faible que dans certaines études qui n’incluaient que des EP symptomatiques, avec des taux rapportés de l’ordre de 60 % à 70 %. D’autres études portant uniquement sur l’EP fortuite avaient des taux beaucoup plus faibles de TVP coïncidente, près de 30 %. Deux méta-analyses ont identifié des prévalences coïncidentes de TVP de 55 % et 45 %, similaires à la prévalence dans notre cohorte d’étude .


Ainsi, l’absence de TVP chez un patient non cancéreux identifié comme ayant une EP peut être un signe avant-coureur d’un déclin ultérieur de la santé ou un autre indicateur de la gravité de la maladie. Cela pourrait justifier un examen plus approfondi du dépistage de la TVP chez les patients atteints d’EP sans cancer, car il pourrait y avoir un avantage clinique à identifier ces patients plus tôt. De plus, il reste encore du travail à faire pour élucider les mécanismes de l’embolie pulmonaire lorsqu’elle se produit seule par rapport à la TVP et pour déterminer si et pourquoi certains patients s’embolisent tôt tandis que d’autres développent des caillots plus gros avant de s’emboliser en tout ou en partie."


Commentaire

Une EP sans TVP associée est plus à risque de mortalité .

L'expérience de la MTEV de plus de 40 ans dans la "VRAIE VIE " était en faveur de cette réalité mails il fallait le démontrer et c'est fait.

Dans la vraie vie, les EP sans TVP associée  et sans facteur déclenchant identifié sont anticaogulés au long cours en l'absence d'un risque hémorragique significatif. excepté les EP sous segmentaires mais à discuter au cas par cas.

D'autre part on sait qu'une EP récidive par une EP, ce qui renforce la tendance à l'anticoagulation au long cours avec une réévaluation chaque année.

En cas d'EP fortuite la recherche d'une TVP s'impose de manière systématique

L'EP est un marqueur de risque de gravité de la MTEV 

Une EP sans TVP fait toujours faire rechercher une étiologie notamment le cancer et une thrombophilie acquise et constitutionnelle , le tout au cas par cas en respectant les recommandations

En cabinet Sat O2 systématique chez tous les patients avec TVP

Sur le plan médico-légal, le diagnostic d'une TVP et ou EP nécessite de mettre en place une anticoagulation immédiate.................

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