"Qu'importe ce que tu oses, à la bonne dose c'est une bonne chose." Alain Leblay
Badve SV, Perkovic V, Jha V, et al. (investigateurs de l'essai TRACK). Rivaroxaban à faible dose et événements cardiovasculaires dans l'insuffisance rénale avancée : l'essai clinique randomisé TRACK. JAMA . 2026 ; 336(4) : 296-305. doi : 10.1001/jama.2026.9379
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2850100
Le rivaroxaban à faible dose (2.5 mg X 2) n'a pas réduit les événements cardiovasculaires chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique (IRC) avancée, tout en augmentant significativement le risque de saignement majeur, selon l'essai TRACK publié dans le JAMA. [1]
Conception de l'essai
TRACK est un essai randomisé, en double aveugle, contrôlé contre placebo, mené dans 90 centres répartis sur 12 pays. Il a inclus des adultes atteints d'IRC de stade 4 ou 5 (DFGe ≤29 mL/min/1,73 m²) ou d'insuffisance rénale terminale dialysée, présentant un risque cardiovasculaire élevé (coronaropathie, artériopathie périphérique, diabète, antécédent d'AVC non hémorragique non lacunaire, ou âge ≥65 ans). Les patients ont été randomisés 1:1 pour recevoir du rivaroxaban 2,5 mg deux fois par jour ou un placebo. [2] Le critère de jugement principal associait infarctus du myocarde, AVC, événement d'artériopathie périphérique ou décès cardiovasculaire. [2]
Résultats
Sur 1 458 patients randomisés (âge moyen 63,2 ans, 29,6 % de femmes), le critère principal est survenu chez 22,6 % du groupe rivaroxaban contre 20,7 % du groupe placebo (13,0 vs 11,8 événements pour 100 patients-années ; HR 1,09 [IC 95 % 0,87-1,36] ; p=0,46). [1] Aucune différence significative n'a été observée pour les composantes individuelles du critère principal, ni pour la mortalité toutes causes (HR 1,14 [IC 95 % 0,92-1,40]). [2]
En revanche, les saignements majeurs ont été significativement plus fréquents sous rivaroxaban : 8,8 % contre 6,0 % (5,1 vs 3,4 événements pour 100 patients-années ; HR 1,51 [IC 95 % 1,02-2,22] ; p=0,04). [1] Ce surrisque hémorragique était plus marqué chez les patients de 65 ans ou plus (10,0 % vs 5,6 %) que chez les plus jeunes (7,3 % vs 6,4 %; p d'interaction=0,03). [2] Une diminution de la survenue de thromboembolie veineuse a été notée sous rivaroxaban (0,6 % vs 1,9 % ; HR 0,29 [IC 95 % 0,09-0,87]), mais il s'agissait d'un critère tertiaire. [2]
L'essai a été arrêté précocement. En effet, lors d'une analyse intermédiaire portant sur 254 événements (49,3 % des événements attendus), le comité de surveillance a recommandé l'arrêt en raison d'un risque de préjudice net et d'une faible probabilité de démontrer une efficacité (puissance conditionnelle estimée à 16 %). [1]
Interprétation
L'éditorial accompagnant l'essai souligne que ces résultats négatifs contrastent avec les bénéfices cardiovasculaires observés avec le rivaroxaban à faible dose associé à l'aspirine chez les patients coronariens ou artéritiques ayant une IRC légère à modérée, où une réduction des événements cardiovasculaires de 15 à 24 % avait été rapportée. [1]
Les auteurs de l'éditorial notent que 42 % des décès dans TRACK étaient des morts subites cardiaques, suggérant que les mécanismes physiopathologiques en IRC avancée (métaboliques, inflammatoires, électrophysiologiques) diffèrent de l'athérothrombose classique ciblée par les anticoagulants. [2] Ils précisent toutefois que ces résultats négatifs ne doivent pas être extrapolés aux patients ayant une indication formelle d'anticoagulation, comme la fibrillation atriale. [2]
Le graphique d'incidence cumulée ci-dessous illustre l'absence de séparation entre les courbes des deux groupes pour le critère principal.
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Références
Rivaroxaban à faible dose, événements cardiovasculaires et maladie rénale
À l’attention du rédacteur en chef, j’ai lu avec grand intérêt l’étude TRACK (Treatment of Cardiovascular Disease With Low-Dose Rivaroxaban in Advanced Chronic Kidney Disease) ¹ et l’éditorial pertinent qui l’accompagne² concernant l’utilisation du rivaroxaban à faible dose chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique (IRC) avancée. Bien que les investigateurs doivent être félicités d’avoir mené cette étude auprès d’une population historiquement exclue, le manque d’efficacité cardiovasculaire et l’augmentation significative des hémorragies majeures mettent en évidence des limitations méthodologiques notables qui justifient un changement de paradigme stratégique dans la conception des futurs essais impliquant des anticoagulants oraux directs (AOD) dans l’insuffisance rénale terminale.
Tout d'abord, l'essai TRACK a mis en évidence une inadéquation entre l'objectif thérapeutique et l'intervention : 42,1 % des décès étaient dus à une mort subite cardiaque, un phénomène arythmique ou métabolique non modifiable par un traitement antithrombotique. L'anticoagulation devrait être réservée aux patients présentant un risque cardioembolique ou thromboembolique élevé (par exemple, fibrillation auriculaire ou thromboembolie veineuse) ; le risque cardiovasculaire général est mieux pris en charge par des stratégies antiplaquettaires qui n'affectent pas la fonction rénale. De plus, l'évaluation d'un AOD par rapport à un placebo ne permet pas de résoudre le problème clinique réel. Les essais futurs devraient adopter un protocole contrôlé par un comparateur actif, comparant directement les AOD à la warfarine.
Ensuite, la pharmacocinétique des anticoagulants oraux directs (AOD) est très imprévisible en cas d'urémie. Par exemple, 33 % du rivaroxaban sont éliminés par clairance rénale active, ce qui favorise l'accumulation du médicament. Les études futures devraient probablement se concentrer exclusivement sur des médicaments déjà testés chez des patients âgés atteints d'insuffisance rénale chronique et présentant une excrétion rénale minimale, comme l'apixaban. Dans ce cas, plutôt que d'utiliser un schéma posologique fixe (par exemple, 2,5 mg d'apixaban deux fois par jour), il conviendrait d'évaluer un protocole d'escalade et de désescalade posologique, en comparant notamment 2,5 mg deux fois par jour, 2,5 mg une fois par jour et 2,5 mg toutes les 48 heures.
Troisièmement, la méthode traditionnelle de prescription d'anticoagulants oraux directs (AOD) à dose fixe sans surveillance ne doit pas être utilisée chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale. Il convient plutôt d'utiliser un protocole de traitement par AOD adapté, avec des mesures hebdomadaires répétées de l'activité anti-Xa plasmatique, l'objectif étant d'atteindre 40 % de cette activité.
Quatrièmement, une analyse coûts-avantages complète devrait comparer les résultats cliniques et l'adhésion des patients aux différents schémas posologiques aux coûts économiques et logistiques d'une surveillance systématique de l'activité anti-Xa.
Les résultats négatifs de l'étude TRACK n'excluent pas l'anticoagulation dans l'insuffisance rénale chronique avancée ; ils constituent au contraire un fondement pour la médecine de précision. Le passage de protocoles à dose fixe à des thérapies personnalisées, contrôlées par des biomarqueurs et adaptées à l'activité du médicament, représente la seule solution viable pour équilibrer la protection thromboembolique et le risque hémorragique chez cette population à risque élevé.
Commentaire
L'étude TRACK (IRCT) a été réalisée avec du rivaroxaban 2,5 mg × 2 mais sans aspirine associée. L'apixaban, moins hémorragique, justifie d'une étude dans cette population vue le risque hémorragique important dans TRACK avec le rivaroxaban. Le monitoring des AOD / xaban (activité anti-Xa) n'est pas indiqué, mais pour cette population particulière (IRCT), c'est peut-être aussi une piste à explorer. Les AVK demeurent une solution (warfarine) correcte à la condition que le prescripteur maîtise correctement les AVK. 
