“L’incertitude n’est pas dans les choses mais dans notre tête : l’incertitude est une méconnaissance.” Jacques Bernoulli
“L'incertitude est le pire de tous les maux jusqu'au moment où la réalité vient nous faire regretter l'incertitude.” Alphonse Karr
L'embolie pulmonaire survenant après la vaccination contre le SRAS COV-2 est-elle provoquée ou non ?Judith Catella, Marion Joly, Gilles Pernod, Is pulmonary embolism occurring after SARS COV-2 vaccination provoked or unprovoked?, Thrombosis Researc 2022 ISSN 0049-3848, https://doi.org/10.1016/j.thromres.2022.02.017.
https://www-sciencedirect-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/science/article/pii/S0049384822000548
Etat des lieux :
La cohorte française Jabagi a rapporté des événements cardiovasculaires observés chez plus de 11 000 personnes vaccinées et non vaccinées de plus de 75 ans hospitalisées durant la période décembre 2020-avril 2021 pour événements cardiovasculaires, dont 7221 pour EP, dont 55,3 % ont reçu au moins une dose de le vaccin (1) . L'incidence relative (IR) de l'EP n'était pas plus élevée au cours de la période de 14 jours suivant la première dose de 0,85 (IC à 95 % 0,75-0,96) ou la deuxième dose de 1,10 (IC à 95 % 0,95-1,26).
La cohorte publiée par Barda a rapporté des événements indésirables (EI) observés en Israël après la vaccination par l'ARNm BNT162b2 (Pfizer-Bioentech) de décembre 2020 à mai 2021, impliquant plus de 2 millions de personnes vaccinées. Parmi eux, plus de 880 000 sans diagnostic antérieur d'EP ont été appariés à un groupe témoin non vacciné (2). Les événements survenus dans les 42 jours suivant la vaccination ont été analysés, et les risques relatifs et les différences de risque pour 100 000 personnes à 42 jours après la vaccination ont été calculés. Dix et 17 EP ont été rapportées respectivement dans les groupes vaccinés et témoins, soit un risque relatif non significatif (0,56, IC 95 % 0,21–1,15) ni une différence de risque (−1,5, IC 95 % −3,6–0,4). En revanche, au cours de la même période, l'infection par le SRAS-CoV-2 a été responsable d'une augmentation spectaculaire de l'EP, d'un risque relatif de 12,4 (IC à 95 % 6,89-29,2) et d'une différence de risque de 61,7 pour 100 000 (IC à 95 % 48,5-75,4).
La cohorte publiée par Klein a rapporté des EI après la vaccination par l'ARNm BNT162b2 ou l'ARNm-1273 (Moderna) observés aux États-Unis de décembre 2020 à juin 2021. Les événements survenus dans la période 1 à 21 jours après la vaccination (1 ou 2 doses) ont été comparés aux période ultérieure de 22 à 42 jours après la vaccination chez plus de 6 millions d'individus, et les rapports de taux ajustés RR ont été calculés (3) . Là encore, il n'y avait pas de différence dans la survenue d'EP, RR ajusté de 1,01 (IC à 95 % 0,86 à 1,199), correspondant à un excès de cas par million de doses de 0,4 (IC à 95 % -7,2 à 6,9).
Conclusion : il apparaît que la survenue d'une embolie pulmonaire n'est pas directement liée à la vaccination par l'ARN COVID, et, en l'absence de réaction inflammatoire significative, de tels événements doivent de préférence être considérés comme non provoqués. Donc le vaccin n'est pas un Facteur Déclenchant (FD) de MTEV (classique) type EP
Références
10.1001/jama.2021.21699
Avis Pr Gilles PERNOD : "la cohorte de Barda identifie DVT : risk ratio 0.87 (0.55 – 1.4)"
Donc risque limité. Dans cette étude le risque de myocardte est évident, "
Référence de ces 2 tableaux : 10.1056/NEJMoa2110475Avis complémenraire du Pr Gilles Pernod "La cohorte de Klein rapporte les « PE » et les « venous thromboembolism », mais je ne sais pas exactement de quoi il s’agit (EP + TVP ?) ; pour venous thromboembolism, le adjusted RR est 1.16 (1 – 1.34), mais « l’excess cases in risk interval » bien que plus élevé 7.5 passe le 0 (-0.1 – 14) ; si bien que il est difficile de conclure…."
Commentaire : le risque d'EP post Vaccin à ARNm est très mineur, idem AZ et Jansen ce qui autorise à considérer que la survenue d'une EP n'est pas en rapport avec la vaccination qui n'est donc pas un facteur déclenchant
Pour ce qui est des TVP le risque semble minime aussi mais il presiste une incertitude. Nous avons été nombreux à considérer (à tord ou à raison) qu'une TVP des MI post vaccinaton (tout vaccin confondu) entre J3 et J28 était en rapport avec le vaccin que nous avons considére comme un facteur déclenchant .
MAIS
Thrombose veineuse profonde après les vaccinations COVID-19
(Communication ASH 2021)
Damon E. Houghton, MD, MS 1 , Anand Padmanabhan, MBBS, Ph.D. 2 * , Aneel A. Ashrani, MD, MS 3 , Ewa Wysokinska, MD 4 , Rahul Chaudhary 5 * , Leslie Padrnos, MD 6 , Rajiv K. Pruthi, MBBS 7 , Meera Sridharan, MD, PhD 3 , Surbhi Shah, MBBS 8 * et Waldemar E. Wysokinski, MD, PhD 9 *
1 Gonda Vascular Center, Mayo Clinic, Rochester, MN
2 Department of Laboratory Medicine and Pathology, Mayo Clinic, Rochester, MN
3 Division of Hematology, Mayo Clinic, Rochester, MN
4 Mayo Clinic, Jacksonville, FL
5 Mayo Clinic, Rochester, MN
6 Department of Hematology/Oncology, Mayo Clinic, Phoenix, AZ
7 DivisiHematologyon of, Mayo Clinic, Rochester, MN
8 Department of Internal Medicine, Division of Hematology/Oncology, Mayo Clinic, Scottsdale, AZ
9 Gonda Vascular Center, Thrombophilia Clinic, Department des maladies cardiovasculaires, Mayo Clinic, Rochester, MN
Objectifs : Évaluer les tendances du diagnostic de TVP avant et après la vaccination COVID-19
Méthodes : Les patients vaccinés âgés de ≥ 18 ans entre le 06/11/2020 et le 01/06/2021 ont été analysés à l'aide de dossiers médicaux électroniques à la Mayo Clinic. Les rapports d'échographie duplex (DUS) veineux, de TVP membre supérieure et inférieure survenus 90 jours avant et après la date de vaccination (première dose pour les vaccins Pfizer et Moderna) ont été extraits et analysés avec un algorithme de traitement du langage naturel (PNL) hautement précis et précédemment validé pour la TVP aiguë .
Résultats: 382 527 patients ayant au moins 1 vaccination COVID-19 ont été identifiés. L'âge médian était de 61 ans (IQR 44-72) et 55,3 % étaient des hommes. Pfizer était le vaccin le plus couramment administré (n = 245 572, 64,2 %), suivi de Moderna (n = 120 683, 31,6 %) et Janssen (n = 16 272, 4,3 %). La plupart des patients (91,5 %) recevant des vaccins provenaient d'États disposant des services de santé de la Mayo Clinic (Minnesota, n = 197 834 ; Wisconsin, n = 80 720 ; Floride, n = 42 391 ; Arizona, n = 28 882).
L'âge moyen au moment de la vaccination était de 61,0 (ET 17,7), 56,5 (ET 19,1) et 54,7 (ET 16,3) pour les vaccins Moderna, Pfizer et Janssen respectivement. Les femmes étaient les plus susceptibles de recevoir les vaccins Pfizer (56,3 %) par rapport aux vaccins Moderna (54,1 %) et Janssen (49,5 %). Les patients non blancs étaient les plus susceptibles de recevoir les vaccins Janssen (21 %) par rapport aux vaccins Moderna (7,7 %) et Pfizer (8,2 %).
Parmi tous les patients, 7, 265 DUS veineux supérieur et inférieur S avant et après la vaccination contre le COVID-19 et montre que davantage de patients ont subi un DUS dans les 90 jours suivant la vaccination par rapport aux 90 jours avant la vaccination. La TVP aiguë a été identifiée par l'algorithme PNL dans 808 (714 patients) échographies (11,1 %) ; 656 sur 6136 DHS des membres inférieurs (10,7%) et 152 sur 1129 DHS des membres supérieurs (13,5%).
Le taux global de TVP aiguë (supérieure et inférieure) était de 1,86 pour 1000 patients, ce qui correspond au taux épidémiologique de fond attendu. La probabilité quotidienne de TVP aiguë par rapport échographique dans les 90 jours avant et après la vaccination avec une ligne d' ajustement de régression linéaire ne montrait aucune corrélation globale.L'utilisation du DUS avant et après la vaccination contre le COVID-19 montre que davantage de patients ont subi un DUS dans les 90 jours suivant la vaccination par rapport aux 90 jours avant la vaccination. La TVP aiguë a été identifiée par l'algorithme PNL dans 808 (714 patients) échographies (11,1 %) ; 656 sur 6136 DHS des membres inférieurs (10,7%) et 152 sur 1129 DHS des membres supérieurs (13,5%). Le taux global de TVP aiguë (supérieure et inférieure) était de 1,86 pour 1000 patients, ce qui correspond au taux épidémiologique de fond attendu.
Conclusions : Dans cette grande cohorte de patients vaccinés contre le COVID-19, aucun risque accru de TVP aiguë après la vaccination n'a été identifié pour aucun des vaccins approuvés aux États-Unis. De plus, aucune différence significative n'a été observée dans le risque de TVP post-vaccination lors de la comparaison de chaque vaccin entre eux. La probabilité de TVP aiguë à l'échographie dans les 90 jours suivant la vaccination était inférieure à la période pré-vaccinale, le vaccin Janssen indiquant peut-être un sur risque dans ce groupe. Ces résultats fournissent une assurance supplémentaire quant à la sécurité des vaccins COVID-19 approuvés.
J'ai poursuivi mon enquête auprès de Marc Carrier et Manuel Monreal
Marc Carrier : ", j’ai tendance à ne pas utiliser la vaccination comme un facteur de risque important. Si c’est le seul facteur, je considère la TVP comme non-provoquée pour la durée de l'anticoagulothérapie."
Manuel Monreal "No. After vaccination only if it’s a proven VITT we consider VTE as provoked."
Sondage su TWEETER, la VOX POPULI : 37 réponses, pour 85 % le vaccin n'est pas un facteur déclenchant de MTEV (hors VIPIT)
Compte tenu des différents avis, on doit donc à priori ne pas retenir la vaccination anti Covid, tout vaccin confondu, comme un facteur déclenchant d'une MTEV (EP, TVP, et TVP et EP) . Mais 15 % pensent que oui, il existe donc une zone très étroite d'incertitude. D'un autre côté ce qui est démontré pour l'EP , l'est à mon avis de fait pour la TVP périphérique.
Conséquences pratiques
- Rechercher dans ce contexte , une étiologie en dehors du vaccin
- Si pas d'étiologie , durée de l'anticoagulation , se référer aux recommandations Inter Sociétés
- Par contre MTEV au décours de la Covid 19 en dehors des VIPIT, la Covid est le facteur déclenchant, durée anticoagulation entre 3 et 6 mois
L'article deJudith Catella, Marion Joly, Gilles Pernod,ouvre un débat important, très important. Nous devons donc réviser nos positions dans ce contexte et ne pas tenir compte de la vaccination . C'est très rassurant pour le vaccin, pour les médecins vasculaires un peu plus complexe. Par ailleurs ce qui est vrai pour l'embolie pulmonaire est logiquement vrai pour les TVP périphériques. Mais 1 médecin sur 6 pensent le contraire. Il faut donc aborder ce problème au cas par cas, bien analyser les facteurs de risque de MTEV existant avant l'épisode thrombotique (Score de Padoue ou Score Improve) , les atcds personnels et familiaux de MTEV, les facteurs de co morbidité, tout ce qui s'est passé 3 mois avant la vaccination, puis décider de la durée de l'anticoagulation.......affaire à suivre