Définitions de la fragilité

Malgré l’existence de diverses définitions, deux concepts de la fragilité prédominent :

* la fragilité en tant que syndrome
* la fragilité en tant qu’état de déficits accumulés en matière de santé.

Dans chaque version, la fragilité devient plus fréquente avec l’âge et prédit des effets néfastes sur la santé.

Les deux concepts identifient différentes sous-populations comme fragiles.

Le phénotype de fragilité de Fried décrit un syndrome clinique résultant d’un métabolisme altéré associé à des réponses anormales au stress. Les caractéristiques sont l’épuisement (première manifestation), la faiblesse, la lenteur, l’inactivité physique et la perte de poids (dernière manifestation).

La présence ou l’absence et le degré de fragilité sont déterminés par le nombre de caractéristiques présentes : une personne est considérée comme « robuste » si aucune des caractéristiques n’est présente, « préfragile » si une ou deux sont présentes et « fragile » si trois à cinq sont présentes. La présence des cinq caractéristiques indique une transition critique, avec un risque de décès augmentant fortement et la probabilité d’inversion diminuant.

Le phénotype de fragilité de Fried se distingue de la présence de multiples troubles coexistants et d’un handicap.

Points clés

Fragilité chez les personnes âgées

L’évaluation de la fragilité permet aux cliniciens de prédire les résultats et les risques des problèmes de santé, de cibler la mise en œuvre d’interventions fondées sur des données probantes et d’adapter la gestion clinique, y compris les décisions concernant les traitements stressants.

L’évaluation de la fragilité ne doit pas être utilisée comme un moyen pratique de refuser des traitements potentiellement efficaces, mais plutôt comme un outil permettant de faciliter les soins centrés sur le patient.

La gestion doit viser à augmenter la réserve physiologique afin de renforcer la robustesse et la résilience et de prévenir ou d’atténuer les facteurs de stress.

Les interventions qui se sont avérées efficaces dans les essais cliniques (par exemple, l’exercice, la supplémentation nutritionnelle et une évaluation gériatrique complète) n’ont pas systématiquement montré la même efficacité dans les soins de routine, ce qui indique des défis de mise en œuvre.

Le bénéfice du dépistage systématique de la fragilité a été démontré dans des contextes cliniques à haut risque (par exemple, en oncologie et en chirurgie) ; son bénéfice en soins primaires reste à établir.

Notre approche proposée combine les données probantes issues d’essais randomisés contrôlés et les meilleures pratiques en matière de soins gériatriques, qui sont toutes deux nécessaires pour fournir des soins fondés sur des données probantes et centrés sur la personne aux personnes âgées de tous âges, de l’état de santé à l’état de fragilité. Cette approche doit être utilisée comme guide, le cas échéant, sur la base de l’évaluation clinique. Pour les personnes en bonne santé ou pré-fragiles, la prise en charge clinique doit se concentrer sur l’augmentation de la réserve physiologique et la gestion des maladies chroniques afin de prévenir les effets négatifs à long terme sur la santé, notamment la fragilité et l’invalidité. Pour les personnes fragiles, la prise en charge doit se concentrer sur la préservation de la réserve physiologique et la prévention ou l’atténuation des facteurs de stress. Étant donné que ces personnes souffrent de troubles multiples et de polymédication, il est souvent nécessaire de réaligner le traitement sur les objectifs et préférences personnels du patient. Lorsqu'une personne approche du stade terminal de la fragilité (c'est-à-dire qu'elle présente les cinq caractéristiques du phénotype de fragilité de Fried [épuisement, faiblesse, lenteur, inactivité physique et perte de poids, chacune représentant 1 point], un indice de fragilité [le nombre de déficits présents en proportion du nombre total de déficits évalués] approchant 0,7, ou une dépendance complète à l'aide pour les soins personnels), la prise en charge doit se concentrer sur le confort et la dignité. Les points limites du score de l'échelle de fragilité clinique, qui mesure le risque de décès ou d'admission dans un établissement, sont des estimations raisonnables et ne sont pas censés être utilisés comme des règles strictes. Lorsque ces points limites sont utilisés pour la première fois dans la pratique clinique ou la recherche, un ajustement au contexte clinique peut être nécessaire. La prise en charge doit être guidée par les objectifs et les préférences des patients, et la fragilité ne doit pas être utilisée pour empêcher l'accès à des traitements potentiellement efficaces. L'ACG désigne une évaluation gériatrique complète, une ergothérapie en ergothérapie et une physiothérapie en physiothérapie en physiothérapie.




Données probantes sur les interventions visant à prévenir ou à améliorer la fragilité et les résultats cliniques associés. *

Dépistage de la fragilité avant un traitement stressant

Le dépistage de la fragilité avant un traitement stressant est justifié par le fait d’améliorer la sélection des candidats, de diminuer proactivement les risques et d’offrir des soins centrés sur la personne afin d’améliorer les résultats du traitement. Dans un essai contrôlé randomisé en grappes portant sur 40 cabinets d’oncologie aux États-Unis, l’utilisation d’un résumé des déficiences spécifiques à un domaine à partir d’une évaluation gériatrique complète et de recommandations personnalisées, par rapport aux soins habituels, a réduit les effets toxiques graves de la chimiothérapie sans compromettre l’efficacité du traitement chez les patients âgés atteints de cancer.  

 

Le pourcentage de patients qui ont commencé une chimiothérapie moins intensive était plus élevé dans le groupe d’évaluation gériatrique complète que dans le groupe de soins habituels, ce qui suggère que l’intensité du traitement a été modifiée sur la base de l’évaluation gériatrique complète.

Conclusions

L’évaluation de la fragilité permet aux cliniciens de comprendre la variabilité de l’état de santé des personnes âgées, de fournir des soins adaptés aux objectifs et aux besoins de santé de chaque patient et de prendre des décisions concernant les traitements stressants en fonction de la vulnérabilité du patient.

Les soins cliniques axés sur la fragilité ont le potentiel de surmonter l’inefficacité des modèles de soins actuels en traitant les personnes âgées de manière holistique plutôt qu’en traitant un ensemble fragmenté de maladies.

Pour tirer pleinement parti des avantages des soins cliniques axés sur la fragilité, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour combler les lacunes dans nos connaissances en matière de mesure, de nouveaux traitements, de gestion clinique et de formation des cliniciens dans divers contextes.

Compléments d'infos

 

Les étapes clés du développement de la fragilité. La cascade du déclin fonctionnel chez les personnes âgées d'un état non fragile indépendant (résilient) à la fragilité et à l'invalidité (en l'absence d'intervention). Voir glossaire pour les abréviations. Figure adaptée de Réf. 8 , avec autorisation sous la licence Creative Commons 
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ .

Essai de Consensus sur la fragilité
Morley J,Vellas B JAMDA 2013

« Syndrome médical aux multiples causes , avec réduction de la réserve
physiologique ,vulnérabilité accrue exposant à un excès de mortalité ou à la
dépendance en cas d’exposition à un stress »
• Syndrome clinique multi domaine
• La fragilité n’est pas l’incapacité
• Vulnérabilité accrue
• Potentiellement réversible ou atténuée (intervention)
• Nécessité de repérage par les acteurs de santé
• Utilité en soins primaires

Phénotype de la Fragilité
Junius Walker revue de littérature Eur J Int Med 2018 Review
Sezgin D Int J Nurs Studies 2019 Review
• Physique : perte de force et de masse musculaire
• Perte de poids
• Réduction des activités , sédentarité,
• Fatigue
• Nutritionnel : perte d’appétit , réduction des apports
• Cognitif : troubles coexistant avec la fragilité
• Psychologique: motivation , humeur, vulnérabilité aux;stress psychologiques
• Social : perte du lien social.


http://www.gerontopolesud.fr/d%C3%A9tection-de-la-fragilit%C3%A9/d%C3%A9finitions