Grossesse/MTEV/Récidive

Après des contrôles de qualité, 583 femmes ont été analysées. L'incidence de récidive de TVP était de 2,4 % personnes-années. Le risque cumulé de récidive de TVP était de 38 % ( n  = 221), avec un suivi médian de 31 ans (IC à 95 % : 27-35) ; 6 %, 13 %, 17 % et 30 % à 2, 5, 10 et 30 ans respectivement. L'embolie pulmonaire au premier événement était associée à un risque 2 fois plus élevé d'embolie pulmonaire à la récidive par rapport à la thrombose veineuse profonde isolée (TVP, rapport de risque [HR] : 2,63 ; IC à 95 % : 1,44-4,82). Les facteurs de risque significativement associés à la récidive étaient les grossesses interrompues (HR : 1,85 ; IC à 95 % : 1,18-2,90), la TVP des membres inférieurs (HR : 2,95 ; IC à 95 % : 1,16-7,49) et le groupe sanguin AB (HR : 1,71 ; IC à 95 % : 1,06-2,77).



EXTRAITS

"À notre connaissance, il s'agit de la première étude qui décrit le risque de récidive tardive d'un premier événement thromboembolique veineux (ETEV) survenu pendant la grossesse ou le post-partum.

Concernant la population initiale de 587 patientes ayant présenté une thrombose pendant la grossesse ou le post-partum, les caractéristiques étaient concordantes avec celles rapportées dans la littérature. Les événements d’ETEV étaient plus fréquents au cours du post-partum qu’au cours de la grossesse (60 % contre 40 %). Les ETEV survenant en post-partum étaient majoritairement observés durant les six premières semaines suivant l’accouchement 

Les thromboses veineuses profondes (TVP) étaient principalement localisées au membre inférieur et du côté gauche, en raison de la compression des veines iliaques gauches par l’utérus gravide.

Dans notre cohorte, la localisation proximale au membre inférieur était moins fréquente que ce qui est décrit dans la littérature. Cela peut s’expliquer par la stratégie diagnostique de la TVP en France, où la recherche d’une localisation distale est systématique en cas de suspicion d’ETEV. L’embolie pulmonaire (EP) était plus fréquente en post-partum que pendant la grossesse, comme cela a déjà été rapporté.

Nous avons rapporté un faible risque cumulatif de récidive de MTEV (17 %) au cours des dix premières années suivant un premier épisode de MTEV survenu pendant la grossesse ou le post-partum. Cependant, les femmes restent exposées à un risque à long terme (38 % pour une durée médiane de suivi global de 31 ans).

Dans la littérature, il existe peu d’études avec un nombre suffisant de patientes pour tirer des conclusions sur ce sujet spécifique. En 2008, White et al. ont montré qu’entre 6 et 60 mois après l’événement initial, les femmes ayant présenté une MTEV associée à la grossesse avaient un risque de récidive à long terme significativement plus faible (n = 760, récidive 5,8 %) que les femmes ayant une MTEV non provoquée (n = 2334, récidive 10,4 %). Une méta-analyse réalisée par Iorio et al. en 2010, basée sur un nombre limité de cas publiés dans la littérature, considérait la MTEV survenant pendant la grossesse ou le post-partum comme une MTEV provoquée par des facteurs de risque transitoires non chirurgicaux ; le taux de récidive à court terme chez ces patientes était de 4,2 % la première année et de 8,4 % au cours des deux premières années, mais le nombre de MTEV survenues pendant la grossesse ou le post-partum était faible. Comparativement à l’étude d’Iorio et al., les résultats d’une autre analyse menée en 2016 ont révélé un taux de récidive de MTEV à 2 ans plus faible, de 3,3 % (IC 95 % : 1,5-5,0 %) chez 607 femmes ayant eu une MTEV associée à la grossesse." .......................

"Bien que le risque de récidive soit faible au cours des dix premières années après une TEV associée à la grossesse, un tiers des patientes ont présenté un nouvel événement sur une période de 30 ans. L'étude REPEAT met en lumière l'importance d'une évaluation personnalisée des risques pour guider la durée du traitement anticoagulant et minimiser les effets indésirables, particulièrement dans le contexte des TEV liées à la grossesse. Les résultats montrent également que des facteurs spécifiques à la grossesse, tels que les interruptions de grossesse, les accouchements par voie vaginale et les TEV survenues en période antepartum, sont associés à un risque accru de récidive

En outre, l'étude souligne que plus de la moitié des récidives de TEV étaient liées à des facteurs transitoires comme les grossesses ultérieures, les chirurgies ou les immobilisations. Ces données rappellent l'importance d'une prophylaxie appropriée dans ces contextes" PERPLEXITY IA

Les conclusions des auteurs montrent une concordance significative avec les données observées chez les populations non enceintes. Par exemple, l'augmentation du risque de récidive de TEV après une TVP comme événement initial a été observée chez 646 patients atteints de TEV non provoquée dans l'étude REVERSE, où l'anticoagulation a été systématiquement arrêtée après 5 à 7 mois de traitement initial. Dans cette même cohorte, le groupe sanguin non-O était associé à un risque de récidive de TEV multiplié par deux. Cependant, l'augmentation du risque de récidive de TEV après une TVP proximale (par opposition à une EP) comme événement initial n'a pas été systématiquement reproduite dans d'autres cohortes, soulignant la nécessité de davantage de données pour clarifier cette association.

Les auteurs mettent également en lumière des facteurs spécifiques à la grossesse et au post-partum qui identifient les patientes présentant un risque accru de récidive.

Conformément au cadre théorique selon lequel le risque de récidive de TEV est inversement lié à la force d'un facteur déclenchant transitoire, les TEV associées à des interruptions de grossesse (par opposition aux grossesses menées à terme ou terminées spontanément), aux accouchements par voie vaginale (par opposition aux césariennes) et survenues en période antepartum (par opposition au post-partum) étaient associées à un risque accru de récidive.

L'étude REPEAT constitue une contribution importante et bien réalisée à la littérature sur les TEV obstétricales. Un point fort de cette analyse est la longue durée du suivi, offrant une perspective unique sur le risque à long terme de récidive chez les patientes ayant présenté une première TEV associée à la grossesse. De plus, la collecte prospective d'échantillons sanguins périphériques pour le dépistage des thrombophilies héréditaires et acquises permet d'éviter les biais de sélection dans les données disponibles. Cependant, l'étude présente certaines limites. L'association entre l'interruption de grossesse et la récidive de TEV est probablement due à un biais lié à l'âge gestationnel plutôt qu'à l'effet direct de l'interruption elle-même, car ces interruptions surviennent généralement au cours du premier ou du début du deuxième trimestre. En effet, comme le notent les auteurs, il n'y avait pas de différence statistiquement significative dans les taux de récidive de TEV entre les personnes ayant interrompu leur grossesse au premier trimestre et celles ayant poursuivi leur grossesse.

Les individus ayant présenté une thromboembolie veineuse (TEV) associée à la grossesse ont une espérance de vie longue après le traitement initial de leur événement, ce qui les expose sur de longues périodes à des risques concurrents de récidive de TEV et de saignements majeurs. La stratification des risques, permettant une approche personnalisée pour maximiser le bénéfice clinique net de l’anticoagulation tout en minimisant ses effets indésirables, est donc essentielle pour ces patients.

Dans l’étude REPEAT, l’incidence cumulative globale de 13 % à 5 ans est inférieure au seuil souvent cité pour un traitement anticoagulant indéfini (5 % à 1 an et 15 % à 5 ans).

Cependant, certains sous-groupes présentent un risque de récidive supérieur à ce seuil, nécessitant une stratification des risques supplémentaire.

Dans l’étude REVERSE-2, les critères HERDOO2 (hyperpigmentation, œdème ou rougeur au niveau des jambes, D-dimères ≥ 250 μg/L, obésité [IMC ≥ 30 kg/m²], ou âge avancé [≥ 65 ans]) ont été validés prospectivement pour identifier les femmes à faible risque de récidive après 5 à 10 mois de traitement initial pour une TEV non provoquée.

Chez les femmes avec 0 ou 1 facteur de risque ayant arrêté l’anticoagulation, le risque de récidive était de 3,0 % à 1 an. Environ la moitié des participantes féminines avec une TEV non provoquée étaient classées comme étant à faible risque et donc éligibles à l’arrêt de l’anticoagulation selon cette approche.

Bien que le critère d’âge des outils HERDOO2 ne soit pas pertinent dans le contexte des TEV associées à la grossesse, une validation externe des modèles d’évaluation des risques et leur application spécifique aux TEV liées à la grossesse sont nécessaires pour guider la durée du traitement de manière individualisée. En outre, comme le soulignent les auteurs de REPEAT, plus de la moitié des récidives observées dans leur étude étaient associées à des facteurs transitoires tels que grossesses ultérieures, chirurgie, immobilisation ou thérapies hormonales. En raison du design de cette étude, il n’a pas été possible de déterminer avec certitude l’utilisation d’une prophylaxie au moment des récidives dans ces contextes.

Cependant, ces résultats rappellent l’importance d’interroger les antécédents de TEV lors de la détermination de l’éligibilité aux thérapies présentant un risque thrombotique (par exemple, les thérapies hormonales) et dans les situations cliniques où une prophylaxie contre la TEV doit être envisagée (grossesses ultérieures, chirurgie et immobilisation).