" La vie est courte, la science interminable, l’opportunité fugace, l’expérimentation faillible, le jugement difficile " Hippocrate
"La critique peut être désagréable, mais elle est nécessaire. Elle est comme la douleur pour le corps humain : elle attire l'attention sur ce qui ne va pas." Winston Churchill
L'intuition des médecins surpasse les modèles prédictifs de l'intelligence artificielle
L’intelligence artificielle pourrait bientôt aider à analyser et à diagnostiquer les patients, mais selon certains spécialistes, celle-ci ne peut égaler l’intuition d’un professionnel expérimenté.
De Stacey Colino Publication 29 oct. 2024, 09:09 CET
Dans le monde médical, l’intuition clinique se voit enfin accorder le respect qu’elle mérite.
Qu’on l’appelle instinct, sixième sens ou fort pressentiment, de nouvelles recherches suggèrent l’existence d’un processus mêlant des jugements et perceptions rapides qui se produisent en dehors du savoir conscient ; une façon de savoir quelque chose sans savoir que vous le savez. La valeur de l’intuition clinique en médecine est actuellement en train d’être étudiée et devient de plus en plus pertinente à mesure que croît l’intérêt pour le développement de systèmes d’intelligence artificielle capables d’analyser des données médicales pour diagnostiquer ou traiter des patients.
Une étude parue en 2023 dans la revue Journal of Clinical Medicinea montré que l’intuition clinique de physiothérapeutes concernant le pronostic de récupération fonctionnelle chez des patients sujets à des troubles dus à un traumatisme cervical était étroitement liée à l’évolution de la convalescence des patients après leur accident. Une autre étude, publiée en 2023 dans la revue Journal of the American College of Surgeons,a conclu que, contrairement à l’utilisation isolée de données cliniques (par exemple les comorbidités et facteurs de risques d’un patient), « l’intuition préopératoire du chirurgien constitue à elle seule un indicateur indépendant de l’issue pour le patient ».
Il s’agit d’un processus cognitif.
L’intuition clinique est affaire d’expertise, de connaissances et de reconnaissance de motifs qui s’accumulent avec l’expérience. L’esprit assemble des informations en tous genres et les met en ordre pour pouvoir déclarer "Cette personne est vraiment malade"… ou pas », explique Meredith Vanstone, maître de conférences du département de médecine généraliste de l’Université McMaster à Hamilton, dans l’Ontario, qui fait également des recherches sur l’intuition clinique.
Étant donné la profondeur de ce processus cognitif, certains experts doutent que l’intelligence artificielle puisse prendre des décisions médicales aussi bien qu’un médecin humain.
« En accumulant des années d’interactions avec les patients et des milliers de cas, ces intuitions deviennent une sorte de résumé de toutes les expériences auxquelles ils ont été confrontés », observe Mohammed Ghassemi, qui effectue des recherches sur la prise de décisions médicales et l’utilisation de l’intelligence artificielle dans le milieu de la santé à l’Université d’État du Michigan. « Les cliniciens peuvent observer différentes choses qui ne sont pas toujours captées ou exprimées par les machines. » Parmi ces détails qui échappent à la machine peuvent figurer l’apparence et le comportement du patient, par exemple la posture de la personne, ses expressions faciales et ses réponses verbales à des questions.
L’INTUITION CLINIQUE
Certains professionnels de santé ont davantage recours à l’intuition que d’autres.
Dans une étude parue dans la revue Health Psychology and Behavioral Medicine, des chercheurs ont découvert que les médecins et les infirmières travaillant dans une spécialité médicale impliquant une probabilité élevée d’urgence ou des dimensions de complexité (anesthésiologie, obstétrique, neurologie et soins intensifs) sont davantage susceptibles d’avoir recours à la prise de décision intuitive dans leur pratique.
« Nous, les chirurgiens, disons que la première chose qu’il nous faut faire est de regarder le patient, car les données structurées peuvent ne pas être cohérentes avec ce que nous constatons lors de l'examen », indique Gabriel Brat, spécialiste de chirurgie traumatologique, et professeur d’informatique à la Faculté de médecine de l’Université Harvard. « Ma capacité à faire cela vient de nombreuses années passées à évaluer les patients et à développer une référence interne concernant l’aspect d’une personne atteinte de tel ou tel état pathologique. »
Dans le cadre d’une étude ayant impliqué trente médecins urgentistes, internes et généralistes, Meredith Vanstone et ses collègues ont interrogé les participants sur la façon dont ils pratiquent la médecine avec leur intuition. L’équipe de recherche a découvert que les médecins expérimentés ne manquent pas d’histoires concernant « une intuition sur un diagnostic qui les a alertés sur des diagnostics inhabituels, de précédentes erreurs de diagnostic ou des trajectoires délétères. »
« Dans la médecine d’urgence, l’intuition est une part extrêmement importante de ce que nous faisons, car on nous demande de prendre des décisions rapidement en disposant de peu d’informations », explique Jeffrey A. Kline, médecin urgentiste à la Faculté de médecine de l’Université d’État de Wayne, à Détroit. « L’intuition est une composante importante quand on décide qu’il est nécessaire de commander des tests de diagnostic, en particulier des examens d’imagerie. »
Une étude parue dans la revue PLoS One étaye le point de vue de Jeffrey A. Kline. Celle-ci a montré que l’intuition clinique des infirmières et des médecins concernant la probabilité que des patients âgés admis dans des départements d’urgence meurent ou rencontrent d’autres issues défavorables dans les trente jours qui suivaient étaient hautement précise. De plus, quand les patients étaient d’accord avec le jugement intuitif du médecin, leurs chances d’obtenir un diagnostic précis augmentaient. Par ailleurs, des recherches suggèrent que les intuitions des patients sur ce qui ne va pas chez eux constituent des informations utiles que les médecins de première ligne doivent prendre en compte quand ils prennent des décisions en matière de soins.
À la fin du mois de novembre, Keith Siau a connu un épisode marquant en ce qui concerne l’intuition clinique, un épisode devenu viral sur X (anciennement Twitter). Gastro-entérologue aux Royal Cornwall Hospitals, au Royaume-Uni, il a reçu un appel d’un confrère expérimenté qui était en train de traiter un homme de 80 ans atteint d’une jaunisse due à un gros calcul biliaire logé dans la partie basse de son canal biliaire (une affection connue sous le nom de cholangite). Il était à l’hôpital depuis cinq jours et son état était stable, ses constantes étaient normales et ses résultats sanguins également. Présentant par ailleurs un caillot sanguin dans le poumon, le patient prenait un traitement anticoagulant de court terme.
Le dilemme était le suivant : fallait-il effectuer immédiatement une endoscopie en guise de solution provisoire (pour traiter l’obstruction du canal biliaire) et risquer un saignement excessif ou bien attendre un jour pour laisser son corps éliminer l’anticoagulant, ce qui permettrait de retirer complètement le caillot. Keith Siau pensait qu’il était prudent d’attendre afin d’extraire le caillot au moyen d’une seule procédure au lieu de deux. L’autre médecin a accepté à contrecœur.
« En raccrochant, je me suis rendu compte que j’avais ignoré l’intuition de ce collègue expérimenté qui disait que quelque chose clochait avec ce patient », raconte Keith Siau. Il a donc rappelé son collègue et lui a demandé s’il pensait que l’état du patient allait se détériorer s’ils attendaient un jour de plus. Son collègue a répondu oui, et le patient a été emmené au bloc.
À son arrivée en salle d’opération, son rythme cardiaque avait bondi à 180-200 battements par minute et sa température avait grimpé en flèche. Après que le patient a donné son consentement, Keith Siau a précautionneusement réalisé la procédure d’endoscopie et placé un stent pour évacuer le pus et la bile. « Quand je suis allé le voir le lendemain, c’était une personne différente, sa fièvre était partie et il avait l’air – et se sentait – beaucoup mieux, raconte-t-il. Pour moi, la morale de l’histoire c’est de faire confiance au sixième sens que d’autres cliniciens expérimentés ont. J’ai eu de la chance ce jour-là, car l’issue aurait pu être tout à fait différente si nous avions temporisé. »
L’IMPORTANCE D’INTERROGER L’INTUITION
Aucune de ces expériences ne suggère que l’intuition clinique devrait être suivie d’actes aveuglément. Selon les spécialistes, la prise de décisions cliniques sur la seule base de l’intuition d’un médecin n’est pas la voie à suivre. Mais le fait de se fier uniquement à des algorithmes médicaux (des modèles mathématiques) qui génèrent des prédictions sur la façon dont un patient est susceptible de répondre à différents traitements n’est pas non plus la meilleure voie à suivre.
« Ce qui met les experts en mégadonnées mal à l’aise c’est qu’il y a beaucoup de variabilité dans l’intuition clinique d’un médecin donné, que ce soit parce qu’il est fatigué, moins expérimenté, distrait ou autre, ajoute Gabriel Brat. C’est pour cette raison qu’on ne l’utilise pas seule. Il est vraiment important que nous nous demandions quand cette intuition a de la valeur. »
Afin d’optimiser les soins prodigués aux patients, certains experts sont convaincus qu’une approche hybride mêlant intuition clinique, algorithmes prédictifs, préférences des patients et d’autres facteurs clés est cruciale. « L’intuition clinique fait partie de l’expertise clinique »,affirme Jennifer Yost, infirmière spécialisée dans les soins pédiatriques intensifs et professeure à l’École infirmière M.-Louise-Fitzpatrick de l’Université Villanova. « On prend de mauvaises décisions de santé quand l’expertise clinique est le seul facteur qui entre en ligne de compte. »
Selon certains spécialistes, les professionnels de santé devraient savoir reconnaître les moments où l’intuition les traverse et à écouter celle-ci. Ensuite, ils devraient mettre en balance leur intuition et les informations objectives (constantes, résultats de tests), puis raisonner de manière analytique pour décider de la marche à suivre. Selon Mohammed Ghassemi, il est également important que les cliniciens confrontent leur intuition à celles d’autres professionnels de santé pour voir si celles-ci concordent.
« En tant que médecins, nous voulons tous nous voir comme des agents purement rationnels, qui intègrent des données et prennent des décisions sur cette base, déplore Gabriel Brat. Il est clair, pour de multiples raisons, que les médecins prennent des décisions qui ne sont pas algorithmiques mais fondées sur l’intuition.Je pense que la collaboration entre outils d’intelligence artificielle et intuition clinique constituera la meilleure approche dans l’avenir, car elle a de bonnes chances de conduire aux meilleurs résultats pour les patients. »
Article écrit pour MedVasc. Info en 2020; il fait écho à l'article précédent
Le Dr Jean-Philippe Kevorkian au décours d'un entretien avec MedScape France (cardiologue dans le service de diabétologie du Pr Jean-François Gautier à l’hôpital Lariboisière (Paris) : affirme avec raison "je retire de la pandémie que la médecine ne doit pas s’affranchir, entre autres, de deux notions fondamentales : la clinique et le sens critique" Cet épisode Covid a eu une vertu considérable : remettre la clinique en 1ère ligne"
Rien ne remplace la clinique, les examens complémentaires ne sont que complémentaires Souvent malgré des examens d'imageries sophistiqués, la clinique a le dernier mot. Le sens critique vient en complément .
A l'issue de l'examen clinique , et des tests biologiques et d'imagerie il faut toujours se poser la question simple , est-ce que je n'ai rien oublié, est-ce que la patient m'a tout dit et est-ce que le diagnostic que j'envisage est-il le bon diagnostic pour ce patient. La question doit être toujours posée face aux examens du patient et les mettre en concordance avec la clinique.
L'esprit critique c'est aussi à la lecture d'un article, il faut le disséquer, bien relire le chapitre matériel et méthodes, étudier la population ciblée, regarder les statistiques, mais aussi les liens d'intérêts et les conflits possibles. Est- ce que l'article enfin répond à la problématique posée en introduction.
En fait en médecine on doit être critique de tout pour avancer, la critique ne fait pas reculer, elle permet de progresser.
Nous sommes maintenant en 2024 mais la Médecine Hippocratique est toujours là et elle ne déçoit jamais.
On assiste aujourd'hui à l’évolution destructrice de ce qui était un art. On ne peut comprendre un malade, on ne peut se faire un jugement, on ne peut connaître la maladie, on ne peut rechercher un signe clinique au travers de constantes biologiques et d’imagerie qui souvent sont contradictoires.
ARTICLE écrit en 2020 (MedVasc.Info) pas une ride et en accord avec l'article précédent
Aussi, est-il nécessaire de remettre la démarche diagnostique dans le bon ordre. Bonjour, de quoi vous plaignez-vous ? (de façon à éviter de le soigner pour une autre pathologie que sa plainte).Merci de vous déshabiller (de façon à constater des anomalies qui échapperaient à un examen superficiel). L’examen clinique ne coûte rien, mais il a la vertu principale d’être systématique (le cœur, les poumons, l’abdomen, le système nerveux etc. . .)
À partir des données de l’interrogatoire et des constatations de l’examen clinique, il est nécessaire de formuler une hypothèse diagnostique (quand on ne sait pas ce qu’on cherche, on a de grandes chances de ne rien trouver). Ce n’est qu’à ce moment que l’on peut envisager des examens dont le qualificatif de « complémentaires » dit bien ce qu’il veut dire. Ces examens viendront confirmer ou infirmer l’hypothèse clinique. Un traitement peut alors être proposé. Cette démarche pourrait paraître simpliste pour ne pas dire naïve eu égard aux énormes progrès de l’imagerie ou de la biologie. Il est cependant utile de la rappeler pour éviter des dérives thérapeutiques (hernie discale radiologique totalement asymptomatique, hypothyroïdie biologique sans signe clinique, etc. ) Il faut qu’un espace clinique existe. Ce moment est le plus important lorsque l’on va prendre en charge un patient. Ensuite, tout est plus simple, les erreurs d’orientation diagnostique seront moins nombreuses. Ce n’est qu’après un bon examen clinique que l’on peut prescrire les bons examens pour arriver au bon diagnostic. Ce n’est qu’après avoir dialogué avec un patient que la relation s’établit, ce qui évite ensuite bien des problèmes. Le droit pour les patients à un examen clinique de qualité devrait être une exigence, gravée dans le marbre de l’exercice de la médecine. Aujourd’hui, nous disposons d’outils d’aide à la décision : les recommandations, les scores cliniques, diagnostiques et pronostiques. Mais leur utilisation ne peut se passer de l’approche clinique, d’un dialogue médecin/patient, car en fin de compte, les recommandations et les scores ne décideront jamais pour nous.
Nous disposons de multiples outils pour parvenir au diagnostic, aucun n’est à négliger mais parmi eux deux sont non quantifiables et subjectifs mais très utiles : l’expérience et l’intuition. L’expérience s’acquiert au fil des années, plus ou moins vite, l’intuition découle de l’expérience.
Il faut avoir les deux, mais expérience et intuition sont le résultat de l’approche et de la rigueur cliniques « Le monde est constitué d’éléments invisibles et subtils que nous ne pouvons percevoir qu’avec notre cœur ou notre intuition », rappelle Frédéric Lenoir, l’examen clinique intègre la recherche de ces éléments subtils et invisibles, on ne trouve que ce que l’on a recherché.
Pour Henri Poincaré, « C’est avec la logique que nous prouvons et avec l 'intuition que nous trouvons », tout est dit et bien dit.
Enfin, n’oublions pas la conclusion de la thèse de Laennec «L’expérience n’est pas l’apanage de l’âge mais découle d’une pratique clinique régulière, sans cesse renouvelée d’un patient à l’autre". C’est ainsi que « l’expérience de chacun est le trésor de tous » (Gérard de Nerval).
Aujourd’hui, la pression médiatique, la surinformation par les médias pseudo médicaux (les plus dangereux), la « googlelisation » de la médecine ont modifié l’image du médecin.
Le bon médecin est un prescripteur d’examens paracliniques.
Être seulement un excellent clinicien, ce n’est plus pour certains être « vrai » médecin, or s’il est un simple prescripteur d’examens et de médicaments, le médecin n’est plus qu’un prestataire de services, c’est alors un médecin qui ne croit plus à la médecine.
Notre ADN, c’est la clinique, seule capable de redresser les erreurs de la réflexion ! « L’odeur est l’âme subtile de la clinique. Son langage éveille obscurément, dans l’esprit du praticien, la première idée du diagnostic. C’est un moyen de sémiotique que l’on a employé dès les temps les plus anciens ». Les Odeurs du corps humain (1885), Ernest Monin. Hippocrate, ils sont devenus fous ! L’un des aphorismes Hippocrate « La vie est courte, la science interminable, l’opportunité fugace, l’expérimentation faillible, le jugement difficile » explique pourquoi aujourd’hui, dans ce siècle de vitesse, et d’hyper technicité, le médecin trouve difficile de prendre le temps de la clinique.
Demain la clinique : demain, quel examen clinique ? Un examen qui va fusionner la clinique classique avec l’image en un seul temps. Demain, chaque médecin aura dans sa poche un smartphone écho, il s’agira d’une échoscopie (sans photo, sans rémunération, sans compte rendu), ce sera le 3e œil du médecin qui étendra l’examen clinique à une vision de l’intérieur du corps humain, le corps devenant transparent.
Il s’agira d’une optimisation de l’examen clinique en accord avec l’évolution des technologies mais attention, ce smartphone écho sera le stéthoscope du 21e siècle, rien de plus.
Enfin, si l’on réunit toutes les possibilités de l’imagerie et de la communication, un médecin isolé, face à un cas complexe, pourra solliciter à distance un service expert qui pourra l’aider en temps réel. Mais là-encore, la clinique restera le prérequis face au patient. Ne pas oublier le regard du patient, la couleur du fond de ses yeux, son odeur , le ressenti du palper, l'auscultation, son souffle, ses pouls, ses réponses aux questions, sa façon de marcher, sa manière d'être etc., rien de doit être oublié.
L'intelligence artificielle (IA) a ses limites pour l'examen clinique. L’ IA est un domaine de recherche en pleine expansion et promis à un grand avenir.
L'IA ret la médecine , c'est la MEDECINE AUGMENTEE
Ses applications, qui concernent toutes les activités humaines, permettent notamment d’améliorer la qualité des soins. L’IA est en effet au cœur de la médecine du futur, avec les opérations assistées, le suivi des patients à distance, les prothèses intelligentes, les traitements personnalisés grâce au recoupement d’un nombre croissant de données (big data), etc.
Les chercheurs développent pour cela des approches et techniques multiples, du traitement des langues et de la construction d’ontologies, à la fouille de données et à l’apprentissage automatique. Il est toutefois indispensable que le grand public comprenne comment fonctionnent ces systèmes pour savoir ce qu’ils font et surtout ce qu’ils ne font pas. Le robot omniscient, qui pour beaucoup symbolise l’IA, n’est pas pour demain
Un patient est un être humain si différent de l'un de l'autre. Pour la même affection il exprimera des signes cliniques différents, nous sommes si différents.....et nous ressentons les choses là aussi de façon différente. C'est pour cela que la clinique reste si importante. mais l'IA trouvera sa place incontestablement...en post examen clinique, bien entendu.
« C’est parce que l’intuition est surhumaine qu’il faut la croire, c’est parce qu’elle est mystérieuse qu’il faut l’écouter, c’est parce qu’elle semble obscure qu’elle est lumineuse. » Victor Hugo
* Le cerveau humain reste plus apte à gérer la complexité et l'incertitude inhérentes à la médecine
Vers une médecine augmentée
L'avenir semble se dessiner vers une "médecine augmentée" où :
L'IA est un outil puissant au service du médecin
Le praticien peut se concentrer davantage sur la relation humaine avec le patient
Les compétences techniques et humaines se complètent pour une meilleure prise en charge
En conclusion, si l'IA révolutionne certains aspects de la médecine, l'intuition et l'intelligence clinique du médecin restent indispensables. L'enjeu est de trouver le bon équilibre entre ces deux formes d'intelligence pour améliorer la qualité des soins.
Benjamin Franklin "Dis-le moi et je l’oublierai, enseigne-le moi et je m'en souviendrai, implique-moi et j’apprendrai."
