iconographie : Michel Davinroy
"Le vice laisse comme un ulcère en la chair, une repentance en l'âme, qui toujours s'égratigne et s'ensanglante elle-même." Montaigne
"A l'ulcère du monde, il y a une grande cause générale: c'est l'asservissement au passé, le préjugé séculaire qui empêche de tout refaire proprement selon la raison et la morale." Henri Barbusse
D'après : Vascular Disease Patient Information Page: Venous leg ulcers
on Page: Venous leg ulcers , "made in USA"
Page d'information pour les patients sur les maladies vasculaires : Ulcères veineux de jambe
Eri Fukaya, Alyssa Klein, Alyssa Klein
Vascular Medicine ,1-4, 2022
https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/1358863X22111812
Article libre d'accès
Qu'est-ce qu'un ulcère veineux de jambe ?
Un ulcère veineux de jambe (ULV) est une plaie sur la partie inférieure de la jambe ou du pied qui survient en raison d'une maladie veineuse chronique et d'une hypertension veineuse. Le sang est pompé du cœur par les artères et renvoyé au cœur par les veines. Les veines ont des valves unidirectionnelles pour maintenir le flux sanguin dans une direction. Lorsque les valves ne se ferment pas correctement, le sang peut refluer dans la mauvaise direction, c'est ce qu'on appelle le reflux veineux.
Le reflux veineux peut provoquer une augmentation de la pression dans le système veineux, appelée hypertension veineuse.
L'hypertension veineuse prolongée provoque des lésions tissulaires conduisant à des UL. La maladie veineuse chronique comprend toutes les manifestations de la maladie veineuse, y compris les varicosités, les varices, le gonflement des jambes et les changements cutanés, et les UL. Le terme « insuffisance veineuse chronique » est utilisé pour les formes les plus graves de maladie veineuse chronique avec des changements cutanés et une dégradation de la peau. Le UL est la forme la plus avancée d'insuffisance veineuse chronique.
Quels sont les symptômes des ULV ?
Les ULV se produisent le plus souvent à l'intérieur de la partie inférieure de la jambe et au-dessus de la cheville. L'ulcère peut avoir des bords irréguliers avec une base rouge. Les patients atteints d'ULV ont souvent des antécédents de maladie veineuse chronique. Les symptômes de la maladie veineuse chronique comprennent un gonflement des jambes, des douleurs, des démangeaisons, de la fatigue, de la lourdeur, des élancements ou des crampes. Ces symptômes peuvent s'aggraver à la fin de la journée ou après avoir été assis ou debout pendant de longues périodes lorsque le sang s'accumule dans le bas des jambes. La jambe peut prendre une couleur foncée lorsque le fer présent dans le sang s'échappe et tache la peau (coloration à l'hémosidérine), et la peau peut se durcir (lipodermatosclérose).
Image d'un ulcère de jambe veineux (VLU) avec coloration à l'hémosidérine (coloration brune) et lipodermatosclérose (durcissement de la peau) associées.
Qui est à risque pour les ULV ?
Les ULV sont plus fréquents avec l'âge, car les valvules veineuses peuvent s'user avec le temps. Le surpoids peut augmenter la pression dans les veines de l'abdomen, ce qui rend plus difficile le retour du sang des jambes vers le cœur. La sédentarité, la station debout prolongée et la faiblesse musculaire dans le bas des jambes peuvent également y contribuer. Des antécédents de reflux veineux, de varices ou de caillots sanguins peuvent augmenter l'accumulation de pression dans les veines, augmentant ainsi le risque d'ULV.
Existe-t-il d'autres causes d'ulcères de jambe ?
Les autres causes d'ulcères de jambe comprennent les ulcères du pied diabétique, les escarres et les ulcères artériels.
- Ulcères du pied diabétique
Les ulcères du pied diabétique sont dus à une combinaison de déformation du pied, de neuropathie périphérique, de diminution du débit sanguin artériel et de lésion de pression. La neuropathie provoque une diminution des sensations entraînant une augmentation des blessures ou des traumatismes aux pieds. Les ulcères se trouvent souvent dans des zones difficiles à voir, notamment le bas des orteils, du pied ou du talon. Pour guérir ces ulcères, la blessure ou la pression fautive doit être supprimée, et les patients peuvent avoir besoin de chaussures spéciales ou d'autres dispositifs de décharge. Un bon contrôle de la glycémie est important, et tout problème de circulation artérielle sous-jacent (maladie artérielle périphérique ou MAP) susceptible de ralentir le processus de guérison doit être résolu.
- Escarres
Les escarres surviennent le plus souvent dans les zones de proéminence osseuse des pieds et nécessitent une décharge appropriée pour soulager la pression nécessaire à la guérison.
- Ulcères artériels
Les ulcères artériels surviennent chez les patients atteints d'AOMI ou de blocages dans les artères qui transportent le sang riche en oxygène vers les jambes et les pieds. Lorsqu'un flux sanguin adéquat est incapable d'atteindre les tissus des jambes, une blessure mineure peut entraîner un ulcère prolongé. Les ulcères artériels sont souvent douloureux et généralement situés sur les orteils et les pieds.
- Le pyoderma gangrenosum est une nécrose cutanée chronique, neutrophile et progressive d'étiologie inconnue souvent associée à une maladie systémique et parfois une blessure cutanée. Le diagnostic est clinique. Le traitement comprend le traitement des plaies et, en fonction de la gravité, des médicaments anti-inflammatoires ou des immunosuppresseurs.
- Angiodermite nécrotique est une forme particulière d’ulcère ischémique de jambe associé à l’hypertension artérielle. Elle est souvent sous-diagnostiquée. Les lésions vasculaires sous-jacentes intéressent les vaisseaux de petit calibre. Il s’agit d’artériolosclérose et de vasospasmes artériolaires responsables de l’ischémie tissulaire et de la nécrose cutanée qui caractérise l’ulcère. Cette pathologie est très douloureuse, et difficile à traiter. Le diagnostic précoce est essentiel afin de prévenir l’extension rapide des nécroses cutanées, la souffrance du malade. Le traitement actuel repose sur la greffe cutanée et la correction des facteurs de risque cardiovasculaires. Les calciphylaxies représentent le principal diagnostic différentiel et sont observées chez des patients hémodialysés ou transplantés.
https://www.em-consulte.com/article/1203202/angiodermite-necrotique-et-calciphylaxies#:~:text=L'angiodermite%20n%C3%A9crotique%20est%20une,les%20vaisseaux%20de%20petit%20calibre.
Quels tests sont utilisés pour diagnostiquer les ULV ?
Le diagnostic initial d'un ULV est fait par une évaluation clinique .Le patient se verra poser des questions sur la plaie (comme sa formation et sa durée) et pourra également être interrogé sur l'activité physique, les habitudes d'exercice, les changements de poids, la profession et les blessures. La position du corps est également importante car dormir sur une chaise ou rester assis pendant de longues périodes dans un fauteuil roulant peut augmenter la pression (hypertension veineuse) dans les jambes. Les antécédents médicaux comprennent l'examen des médicaments (y compris les antibiotiques), des caillots sanguins antérieurs ou actuels, du diabète, de la MAP, des maladies du tissu conjonctif, des troubles auto-immuns et de toute blessure antérieure. Ensuite, un examen physique est effectué, y compris une évaluation du contrôle de l'enflure, de l'état de la peau autour de la plaie, de l'infection cutanée (cellulite), de l'amplitude des mouvements des chevilles et des déformations des jambes ou des pieds.
Un écho-Doppler des veines de la jambe peut détecter une maladie veineuse sous-jacente dans toute la jambe et autour de la plaie.Parfois, une imagerie supplémentaire est nécessaire, comme une tomodensitométrie (TDM) pour rechercher une compression des veines de l'abdomen et du bassin.
Rajoutons qu'un écho-Doppler des artères des MI avec mesure de l'IPS fait partie du bilan initial des ulcères de jambe en général. La prise de la pression au gros orteil et la TCPO2 font part auusi du bilan des treoubles trophiques des membres inférieurs au cas par cas.
Comment sont traitées les ULV ?
- Thérapie par compression
Les thérapies de compression sont utilisées pour traiter le gonflement des jambes et pour aider les muscles du mollet à renvoyer le sang dans la jambe. Il existe deux types de thérapies de compression : la compression statique et la compression dynamique. La compression statique fait référence aux bandages multicouches qui exercent une pression autour de la jambe. La force de cette pression varie en fonction de l'enveloppe. Des bandages de compression inélastiques et élastiques sont utilisés, mais les bandages non élastiques sont généralement plus efficaces. Avec la compression dynamique, un dispositif de pompage peut appliquer une pression par segments dans un mouvement de type massage sur la jambe pendant de courtes périodes de temps, souvent par cycles. Les systèmes de compression dynamique sont plus efficaces lorsqu'ils sont utilisés pendant autant d'heures par jour que possible. Dans l'ensemble, la thérapie par compression aide la plaie à cicatriser plus rapidement et réduit le risque de récidive. Une façon de réduire davantage l'enflure consiste à élever les jambes au-dessus du niveau du cœur en s'allongeant et en soutenant les jambes avec deux oreillers. Le contrôle de l'enflure est essentiel pour la guérison de l'ULV.
- Exercice
En cas d'ULV chez les patients dont les muscles du mollet sont faibles, ce qui peut ne pas pomper le sang efficacement, l'exercice pour renforcer les muscles du mollet peut aider à faire remonter le sang dans la jambe. Les programmes d'exercices peuvent raccourcir le temps nécessaire pour guérir les ULV.
- Soins des plaies (nettoyage, débridement et pansements)
Les ulcères doivent être maintenus propres et lavés régulièrement avec de l'eau et un savon doux qui n'irrite pas la plaie. Un processus appelé débridement favorise la cicatrisation de l'ulcère. Le débridement implique un nettoyage en profondeur de la plaie et l'élimination de la peau morte, calleuse ou infectée, de l'accumulation bactérienne et de tout tissu mort ou autre débris sur et autour de la plaie.
Les ulcères avec écoulement peuvent devoir être enveloppés dans un grand bandage appelé pansement. Le pansement maintient l'ulcère humide mais absorbe l'excès de drainage de la plaie. Le VLU doit rester humide pour favoriser un environnement de guérison, mais trop d'humidité peut empêcher la cicatrisation des plaies. Des pansements spécialisés pour les ulcères sont utilisés pour maintenir le niveau d'humidité à un niveau approprié pour la cicatrisation des plaies et pour réduire l'inflammation.
Après avoir essayé les traitements initiaux, y compris le débridement, les pansements et les thérapies de compression, des produits de remplacement de la peau avancés (généralement des produits à base de cellules souches provenant d'animaux ou de nouveau-nés) peuvent être utilisés si les UVL sont lentes à guérir.
Les greffes en pastile accélèrent la cicatrisation des ulcères et ont un effet antalgique
A lire : https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2022/revue-medicale-suisse-775/prise-en-charge-des-ulceres-chroniques-la-greffe-en-pastilles
Quand les antibiotiques sont-ils indiqués pour les ULV ?
Les plaies ont toujours des bactéries à la surface, mais parfois les bactéries peuvent causer des problèmes, entraînant une infection. Les plaies peuvent devoir être tamponnées pour déterminer le type d'infection. Si des bactéries pathogènes sont présentes et que la zone est enflammée, des antibiotiques oraux peuvent être prescrits. Les antibiotiques topiques peuvent être utilisés sur les plaies mais ne sont pas efficaces si l'infection s'est propagée aux tissus environnants ou dans la circulation sanguine.
Quand un traitement invasif est-il nécessaire pour les ULV et quelles sont les options ?
Certaines plaies nécessitent une intervention veineuse si la maladie veineuse sous-jacente du patient provoque une hypertension veineuse excessive. Il a été démontré que les procédures veineuses (telles que l'ablation ou la sclérothérapie pour fermer les veines ou l'ablation chirurgicale des veines) accélèrent la guérison des UVL. Par exemple, si l'une des veines superficielles de la partie inférieure de la jambe présente un reflux veineux (valvules veineuses qui fuient), le médecin peut scléroser la veine pour rediriger le sang dans une veine saine avec des valves fonctionnelles.
Quelles sont les complications des ULV?
Les VLU peuvent affecter la qualité de vie. Il peut être difficile ou dangereux d'effectuer des activités quotidiennes avec une plaie ouverte à la jambe. L'utilisation fréquente d'antibiotiques augmente le risque de développer des bactéries résistantes. Les traitements, tant les soins à domicile que les visites à l'hôpital, peuvent prendre du temps et être frustrants. Le coût du traitement et la réduction potentielle des heures de travail ou même la perte d'emploi peuvent créer un fardeau financier important. Avoir un ULV augmente le risque de dépression et d'anxiété, ainsi que la frustration d'avoir besoin de l'aide des autres. Les ULV ont un taux de récidive élevé, surtout si elles ne sont pas entretenues correctement.
Un ulcère de jambe sur 300 est un carcinome de jambe ulcéré, un ulcère qui traine anormalement y penser, la biopsie est alors indiquée.
https://www.em-consulte.com/article/124565/ulceres-de-jambe-et-cancer
Quelle est la meilleure façon de prendre soin de la peau pour prévenir les futurs ULV ?
Les patients atteints de ULV et de maladie veineuse chronique bénéficient d'un régime de soins de la peau spécial pour garder la peau hydratée et minimiser la desquamation et l'irritation. Il est recommandé d'inspecter quotidiennement les jambes, les pieds et entre les orteils pour rechercher des coupures ou des plaies, des changements de couleur ou des déchirures de la peau qui pourraient entraîner une infection. Un nettoyant au pH équilibré doit être utilisé pour le nettoyage de routine. Les savons alcalins doivent être évités car ils peuvent augmenter la perte d'eau. Les hydratants et les nettoyants doux doivent être étiquetés « sans parfum » sans colorants ajoutés. Les émollients (par exemple, la vaseline, les huiles minérales, la lanoline et les céramides) préviennent la perte d'eau et sont bons pour garder la peau souple. Les humectants (par exemple, l'urée, la glycérine et les acides alpha-hydroxylés) attirent l'eau dans la peau et fonctionnent bien pour les peaux très sèches. Le meilleur moment pour appliquer une crème hydratante est après la douche lorsque la peau est propre et légèrement humide. Les crèmes hydratantes ne doivent pas être utilisées entre les orteils, une zone qui doit rester sèche pour prévenir les infections fongiques.Le tableau 1 montre comment traiter divers problèmes de peau qui peuvent contribuer aux UVL.
Au fur et à mesure du vieillissement, la peau devient plus fragile à cause de la perte de collagène et de tissu adipeux. Les récepteurs sensoriels de la peau diminuent et le flux sanguin est réduit. La pression, la friction et le cisaillement peuvent alors augmenter le risque de dégradation de la peau. Il est important de faire attention à soulager la pression entre les jambes, en particulier dans les zones de proéminence osseuse.
Que peut-on faire d'autre pour éviter les VLU ?
Pour empêcher le retour des VLU, la première étape consiste à gérer le gonflement des jambes avec une compression et une élévation des jambes. Le port de bas de compression ou de bandages aidera les valvules dans les veines à faire remonter le sang vers le cœur. Le maintien d'un poids corporel normal est essentiel, et faire 30 minutes par jour d'exercice d'intensité modérée est important pour la santé cardiovasculaire globale. Pour les patients souffrant de problèmes veineux, les exercices doivent se concentrer sur le renforcement des muscles du mollet. Les muscles du mollet sont vitaux car la contraction du mollet aide à pomper le sang dans les veines vers le cœur . Les exercices qui favorisent ce mouvement comprennent la marche et le vélo. Des mouvements répétés comme se balancer sur les pieds (en alternance entre les talons et les orteils) et se tenir sur la pointe des pieds aident également à renforcer les muscles du mollet.
Figure 2. Fonction de la pompe musculaire du mollet. La pompe musculaire du mollet aide à renvoyer le sang veineux des jambes vers le cœur et à réduire l'hypertension veineuse. En effectuant des exercices pour les mollets, comme la marche ou les pompes à la cheville, le muscle du mollet se contracte pour presser le sang à travers les valvules afin de faire remonter le sang vers le cœur.
Illustrations utilisées sous une licence standard de Blamb/Shutterstock.com (A) et Drp8/Shutterstock.com (B).
Le port régulier de bas de compression, même après la guérison des VLU, réduira la pression dans le système veineux du bas des jambes. Pour plus d'informations sur la compression, reportez-vous à la page d'informations pour les patients sur les maladies vasculaires « Traitement par compression ».
Résumé
Les ULV sont des plaies de la partie inférieure de la jambe causées par une hypertension veineuse et une maladie veineuse chronique. Ces ulcères se trouvent souvent à l'intérieur de la partie inférieure de la jambe et peuvent être douloureux ou irritants. Les autres symptômes de la maladie veineuse chronique comprennent un gonflement de la jambe, une fatigue musculaire de la jambe, des crampes ou des battements dans les jambes et une décoloration de la peau. Les traitements standard pour les ULV comprennent le nettoyage et le débridement de la plaie, le pansement et les thérapies de compression. Certains patients atteints d'ULV peuvent nécessiter des antibiotiques ou des interventions veineuses. La plupart des plaies se referment en quelques semaines à quelques mois, selon la taille de la plaie. Cependant, les ULV qui durent plus longtemps ou ne montrent aucun signe d'amélioration doivent subir une évaluation et des tests supplémentaires. Les ULV récidivent souvent, mais les thérapies de compression et de bons soins de la peau réduisent considérablement ce risque.
Compléments d'INFO, documents du WEBINAR , les PLAIES en 8 QUESTIONS, Philippe LEGER (Clinique Pasteur, Toulouse) : https://vimeo.com/showcase/7482226/video/677273371
https://domcica.fr/ , le SITE des PLAIES, Domcica : des acteurs de santé s’unissent face aux problèmes de cicatrisation au domicile ou en EHPAD
Les coûts
https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1358863X211028298
Rappel : le patient expert, c'est important, il prend et prendra de plus en plus de place en Médecine. Cette fiche info patient est destinée plutôt vers un patient expert.
https://medvasc.info/1299-le-patient-expert