Contexte
Les essais contrôlés randomisés (ECR) de phase II sur les inhibiteurs du facteur (F)XI ont montré des résultats prometteurs, mais ils ont été grevés par une faible puissance statistique pour les résultats cliniques.
Méthodes
Nous avons effectué une revue systématique et une méta-analyse d'ECR comparant les inhibiteurs du FXI à d'autres anticoagulants (énoxaparine ou anticoagulants oraux directs, AOD) ou à un placebo en plus d'un traitement antiplaquettaire.
Résultats
Huit ECR testant des inhibiteurs du FXI (ISIS 416858, osocimab, abelacimab, milvexian, asundexian) et recrutant 9 216 patients ont été inclus. Comparativement à l'énoxaparine, les inhibiteurs du FXI ont été associés à une réduction des saignements (risque relatif [RR] : 0,49, intervalle de confiance à 95 % [IC] : 0,31–0,77), aucune différence dans les saignements majeurs (RR : 0,96, IC à 95 % : 0,41 -2,28) et réduction du critère d'évaluation de l'efficacité défini par l'essai (RR : 0,62, IC à 95 % : 0,49-0,79), ce dernier étant déterminé par les schémas thérapeutiques à forte dose.
Comparativement aux AOD, les inhibiteurs du FXI étaient associés à une tendance à la réduction des saignements (RR : 0,66, IC à 95 % : 0,31 à 1,38) et à aucune différence dans les saignements majeurs (RR : 1,03, IC à 95 % : 0,22 à 4,78) ou dans critère d'évaluation de l'efficacité défini par l'essai (RR : 1,23, IC à 95 % : 0,88 à 1,70).
Comparativement au placebo, les inhibiteurs du FXI étaient associés à une augmentation des saignements (RR : 1,25, IC à 95 % : 1,08–1.
Dans le détail
Conclusion
Les résultats de cette méta-analyse sur les inhibiteurs du FXI suggèrent une sécurité et une efficacité accrues par rapport à l'énoxaparine et une légère augmentation de la sécurité par rapport aux AOD. L'utilisation d'inhibiteurs du FXI en complément d'un traitement antiplaquettaire versus placebo semble être associée à une augmentation dose-dépendante des saignements sans différence d'efficacité.
Ce que l'on connait sur les AntiXI
* Essais contrôlés randomisés (ECR) de phase II comparant inhibiteurs du facteur(F)XI versus autres anticoagulants (énoxaparine ou anticoagulants oraux directs, AOD) ou versus placebo en plus d'un traitement antiplaquettaire ont montré des résultats prometteurs.
* En raison de leur faible puissance statistique pour les résultats cliniques, des ECR de phase III à grande échelle sont justifiés pour définir leur sécurité et efficacité.
Qu'est ce que cet article nous apporte ?
* Les méta-analyses sont utiles pour accroître la puissance statistique et peuvent fournir des informations importantes sur la sécurité et l'efficacité des inhibiteurs du FXI. et l'efficacité des inhibiteurs du FXI
* Au total, huit ECR testant les inhibiteurs de la FXI (ISIS 416858, osocimab, abelacimab, milvexian, asundexian) et recrutant 9 216 patients ont été inclus dans l'analyse. Les analyses ont été effectuées en fonction de la dose (faible ou forte) de l'inhibiteur du FXI.
de l'inhibiteur du FXI .
* Nous avons constaté que les inhibiteurs du FXI sont associés à une sécurité et une efficacité accrues par rapport à l'énoxaparine, mais une sécurité légèrement accrue par rapport à l'énoxaparine. mais à une sécurité légèrement accrue par rapport aux par rapport aux DOAC. Les inhibiteurs de la FXI en complément d'un traitement antiplaquettaire par rapport à un placebo sont associés à une augmentation de la dose et de l'efficacité. antiplaquettaires par rapport à un placebo est associé à une augmentation dose-dépendante des saignements sans différence d'efficacité.
Commentaire
A la lecture de cet article on a l'impression que pour le momemnt ce n'est pas la révolution attendue. L'anticoagulant oral "idéal" se fait attendre. On nous avait promis tant de vertus de ces nouvelles molécules........ Les inhibiteurs du Fact XI seraient supérieurs aux HBPM mais par rapport aux AOD , la supériorité attendue reste très incertaine....pour l'instant. De plus leur coût sera peut être un autre obstacle, quant à leur utilisation. Pourtant les inhibteurs du Fact XI jouent un rôle important dans la thrombose plutôt que dans l'hémostase, le FXI est il une cible plus sûr de l'anticoagulation.Il semble que ces nouvelles molécules seraint efficaces dans la prévention de la MTEV mais avec quels avantages : moins de saignements, meilleure prévention , peu de CI d'ordre rénal, plus efficace en cas de Cancer/MTEV et surtout à quel coût ? Dernier point et non des moindre la multiplicié des inhibiteurs du facteur XI et leur amalgame dans une méta analyse ne démontre rien . Il est nécessaire de tester chacune de ces molécules , une par une si on veut savoir laquelle ou lesquelles fonctionnent correctement , c'est la limite majeur de cette méta-analyse. On passe à l'essoreuse de la science des molécules pour le moins différentes.
Un article récent pose les bonnes questions :
Eugene Braunwald, Inhibitors of factor XI: game changers of anti-thrombotic therapy?,
Inhibiteurs du facteur XI : changeurs de jeu de la thérapie anti-thrombotique ?
European Heart Journal , Volume 44, Numéro 12, 21 mars 2023, Pages 1018-1019, https://doi-org.proxy.insermbiblio.inist. fr/10.1093/eurheartj/ehac524Article libre d'accés
La synthése ce cet article
Des études précliniques et épidémiologiques ont démontré de façon constante que si le FXI est impliqué dans la thrombose, il n'exerce qu'un effet modeste sur l'hémostase.
Dans des essais de dosage de phase 2 chez des patients subissant une arthroplastie du genou, plusieurs inhibiteurs du FXI ont réduit l'incidence de la MTEV dans une plus grande mesure que l'énoxaparine avec moins de saignements.
Les essais de phase 2, contrôlés par placebo, portant sur la détermination de la dose chez des patients atteints d'artériopathie (infarctus du myocarde postaigu, accident vasculaire cérébral post-ischémique ou AIT) recevant un traitement antiplaquettaire ont montré que des doses élevées d'inhibiteurs du FXI présentaient une tendance non significative à l'augmentation des saignements. Bien qu'aucune réduction des événements thrombotiques récurrents n'ait été observée, les essais étaient relativement petits et de faible puissance.
Il est probable que les inhibiteurs du FXI se révéleront d'une valeur clinique dans la prévention de la thrombose veineuse et peut-être dans la réduction des accidents vasculaires cérébraux chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. Si les essais de phase 3 dans ces populations sont positifs et que les agents deviennent abordables, ils pourraient bien changer la donne dans ces grands groupes de patients.
Le rôle des inhibiteurs du FXI chez les patients atteints de maladie artérielle recevant un traitement antiplaquettaire est moins clair et nécessite une enquête plus approfondie.
Essais récents :
Dans l'essai PACIFIC AMI, Rao et al ont comparé l'asundexian à un placebo chez des patients ayant récemment subi un infarctus aigu du myocarde recevant une bithérapie antiplaquettaire. Alors que le FXI était nettement inhibé sans augmentation significative des saignements, aucun changement dans les événements ischémiques récurrents n'a été observé. L'essai PACIFIC-STROKE a été réalisé chez des patients ayant récemment subi un AVC ischémique non cardio-embolique sous bithérapie antiplaquettaire. La dose la plus élevée d'asundexian était associée à une tendance non significative à des saignements excessifs sans réduction du critère d'évaluation principal, c'est-à-dire un AVC ischémique ou un infarctus caché à l'imagerie par résonance magnétique.
L'essai AXIOMATIC-SSP a comparé le milvexian avec placebo chez les patients ayant récemment subi un AVC ischémique ou un événement ischémique transitoire recevant un traitement antiplaquettaire. Encore une fois, il y avait une tendance à des saignements excessifs, mais aucune réduction claire du critère d'évaluation principal - AVC ischémique manifeste ou infarctus cérébral caché.
Affiare à suivre.....de prés , mais du calme , pas de mircales à l'horizon, pour l'instant !
