Jean Pierre LAROCHE 14 Novembre 2026 Clics : 242

Lp(a) : POUR ou CONTRE ?

JE SUIS POUR

“Le savant n’est pas l’homme qui fournit les vraies réponses, c’est celui qui pose les vraies questions.” Claude Lévi-Strauss

" La lipoprotéine(a) [Lp(a)] constitue un facteur de risque cardiovasculaire athérogène et pro-thrombotique majeur, dont le taux plasmatique est dicté à plus de 90 % par la génétique et demeure indépendant des modifications du mode de vie." Comité d'experts en prévention cardiovasculaire et lipidologie

"Un essai négatif devrait changer nos hypothèses, et non remplacer les preuves scientifiques par des spéculations." Pablo Corral

PRÉAMBULE

Le point de départ

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L'ARTICLE

Gal Tsaban, Pia R Kamstrup, Signe Vedel-Krogh, Sune F Nielsen, Deepak L Bhatt, Alberico L Catapano, Au-delà de l'horizon : la connaissance de la Lp(a) change-t-elle nos pratiques ?, European Journal of Preventhttps://doi.org/10.1093/eurjpc/zwag576
https://academic.oup.com/eurjpc/advance-article/doi/10.1093/eurjpc/zwag576/9018114
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Introduction

Gal Tsaban

Des concentrations élevées de lipoprotéine(a) [Lp(a)] sont systématiquement associées aux maladies cardiovasculaires athéroscléreuses, et des études génétiques, notamment des analyses de randomisation mendélienne, étayent fortement son rôle causal. La Lp(a) étant en grande partie déterminée génétiquement et restant relativement stable tout au long de la vie adulte, une seule mesure peut refléter une exposition athérogène tout au long de la vie, non détectable par le profil lipidique standard. des données ont conduit les principales recommandations à préconiser la mesure de la Lp(a) au moins une fois à l'âge adulte. Toutefois, établir que la Lp(a) représente un facteur de risque cardiovasculaire est différent d'établir la valeur clinique de sa mesure.

Un taux élevé de Lp(a) peut contribuer à expliquer les maladies cardiovasculaires précoces, à identifier un risque sous-estimé par l'évaluation conventionnelle, ou à influencer la prise en charge du cholestérol LDL et d'autres facteurs de risque modifiables.

Cependant, l'intérêt de cette information dépend du contexte clinique. En prévention primaire, le dosage de la Lp(a) peut influencer le traitement lorsque le risque est incertain ou proche du seuil thérapeutique. Dans les cas de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse avérée, où une réduction intensive des lipides et une prévention secondaire complète sont déjà indiquées, la connaissance du taux de Lp(a) peut apporter un bénéfice considérablement moindre à la prise en charge immédiate. La question pratique est donc de savoir non seulement si la Lp(a) permet d'identifier le risque, mais aussi si son dosage systématique modifie la prise en charge au-delà des informations fournies par l'évaluation conventionnelle du risque.

Les résultats de l'étude Lp(a)HORIZON ont relancé le débat sur le rôle de la Lp(a) dans la prévention cardiovasculaire. L'étude de phase II du pelacarsen a montré des réductions substantielles et dose-dépendantes de la Lp(a), ^¹³ laissant espérer qu'une réduction efficace de la Lp(a) pourrait se traduire par une réduction supplémentaire du risque cardiovasculaire. L'étude Lp(a)HORIZON a testé cette hypothèse chez 8 323 patients atteints d'une maladie cardiovasculaire avérée et présentant un taux de Lp(a) ≥ 70 mg/dL, randomisés pour recevoir soit du pelacarsen, soit un placebo. Le critère d'évaluation principal a été évalué à la fois dans la population globale et, selon le communiqué principal du promoteur, chez les patients présentant un taux de Lp(a) ≥ 90 mg/dL. Au moment de la rédaction de ce texte, seuls les principaux résultats étaient disponibles. Malgré la réduction substantielle de la Lp(a) rapportée, l'essai n'a pas atteint son critère d'évaluation principal d'efficacité cardiovasculaire. Les effets détaillés du traitement, les taux de Lp(a) atteints et les résultats des sous-groupes n'étaient pas encore disponibles. L'expérience acquise avec d'autres cibles lipidiques a montré qu'une association avec un risque cardiovasculaire résiduel ne se traduit pas nécessairement par un bénéfice clinique lorsque cette cible est modifiée pharmacologiquement. Malgré la forte corrélation inverse entre le cholestérol HDL (HDL-C) et le risque cardiovasculaire, les traitements augmentant le HDL-C n'ont pas permis de réduire les événements cardiovasculaires. ^<sup>14,15^</sup> Les essais cliniques portant sur des traitements hypolipémiants ont également donné des résultats contradictoires, avec soit une absence de bénéfice cardiovasculaire, soit un bénéfice faiblement corrélé à l'importance de la réduction des triglycérides. ^{Le résultat neutre de l'étude Lp(a)HORIZON ne remet pas en cause les données biologiques et génétiques liant la Lp(a) au risque cardiovasculaire. De même}^, un résultat neutre dans un essai avec le pélacarsen n'établit pas que d'autres approches visant à réduire la Lp(a) seront inefficaces. L'exposition à la Lp(a) débute tôt dans la vie, tandis que le traitement dans l'étude Lp(a)HORIZON a commencé après l'installation de la maladie athéroscléreuse. On ignore encore si un traitement plus précoce ou plus prolongé, une réduction absolue plus importante du taux de Lp(a) ou différentes approches pour le réduire permettraamélioreraientltats cardiovasculaires. La question la plus immédiate est de savoir si la connaissance du taux de Lp(a) modifie suffisamment la prévention cardiovasculaire pour justifier un dosage systématique

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Avantage : Le test Lp(a) fournit des informations exploitables pour la stratification du risque cardiovasculaire.

Signe Vedel-Krogh

Sune F Nielsen

Pia R Kamstrup

Signe Vedel-Krogh et Sune F. Nielsen ont contribué de manière égale à ce travail.

PRO

Conclusion

Le dosage de la Lp(a) fournit-il des informations exploitables pour la stratification du risque cardiovasculaire ? Nous pensons que oui. Un taux élevé de Lp(a) est un facteur de risque fréquent, persistant tout au long de la vie et en grande partie héréditaire, qu’aucun autre dosage lipidique de routine ne permet de détecter. Sa valeur pronostique est indépendante des résultats des essais cliniques, et le résultat neutre de l’étude Lp(a)HORIZON ne change rien à cela. Un seul dosage peut affiner l’évaluation du risque, influencer le moment et l’intensité des traitements préventifs établis lorsque la prise en charge est incertaine, et permettre un dépistage en cascade des apparentés. Son impact immédiat sur les décisions thérapeutiques peut être moindre en cas de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse avérée, où une prévention intensive est déjà indiquée, mais cela ne remet pas en cause l’intérêt d’identifier le risque associé à un taux élevé de Lp(a) tout au long de la vie. Chaque adulte devrait connaître son taux de lipides, y compris son taux de Lp(a).

Contre : Lp(a) : un marqueur de risque en quête de nécessité

Deepak L Bhatt

CONTRE

Prochaines étapes du parcours Lp(a)

Nous avons encore beaucoup à apprendre sur la Lp(a). En l'absence de problèmes de sécurité, les essais cliniques en cours et prévus sur les agents thérapeutiques devraient se poursuivre. Le résultat apparemment neutre obtenu avec le pélacarsen n'implique pas que d'autres approches visant à réduire la Lp(a) seront inefficaces, d'autant plus que les thérapies émergentes diffèrent par leur mécanisme d'action, l'ampleur et la durée de la réduction de la Lp(a). Il reste incertain, bien qu'il s'agisse d'un sujet d'un grand intérêt, si les paramètres suivants devraient orienter les futurs essais de stratégies alternatives et plus efficaces de réduction de la Lp(a) : le taux initial de Lp(a), la variation absolue ou relative de la Lp(a), d'autres mesures de l'athérogénicité liée à la Lp(a), les taux initiaux d'autres paramètres lipidiques ou une combinaison de ces éléments. Toutefois, tant que nous ne disposons pas d'une thérapie efficace, validée par des essais cliniques randomisés d'évaluation des critères d'efficacité cardiovasculaire (CVOT) et ayant conduit à une autorisation de mise sur le marché, il n'existe aucune raison fondée sur des preuves de dépister systématiquement la Lp(a).

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Débat sur la Lipoprotéinea POU1 POU2 POU3

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Commentaire

Cas clinique

C’est l’histoire de Mr X, qui en 2024 avait un LDL modérément élevé, non inquiétant, d’autant plus que ce patient est un sportif accompli ( trois à quatre fois le Ventoux en vélo musculaire par an). De plus il fait du tennis régulièrement, de la marche etc. Ce patient ne fume pas, il est très sportif et aucune symptomatologie . En 2025, à la fin de l’année, je le revois, les plaques que j’avais constatées sur les carotides ont augmenté, mais sans sténose. Je lui contrôle le LDL qui est passablement augmenté (1,85) et la LP(a) à 238,0 nmol/l. Je lui demande de voir un cardiologue rapidement, un coronaro scanner est effectué et, devant l’importance des lésions, une coronarographie et ce patient a bénéficié d’un quadruple pontage coronarien (quadruple pontage coronarien avec les mammaires internes) sans problème particulier.

Ce cas est courant et serait de plus en plus courant, mais le dosage de la Lp(a) en pratique quotidienne est une rareté. IL faut arriver au DÉPISTAGE UNIVERSEL sans tarder. La Lp(a) c'est le facteur de risque cardiovasculaire invisible.

Alors oui, l'étude HORIZON a été un échec partiel, le taux de Lp(a) a été réduit de manière considérable mais le risque cardiovasculaire n'a pas été diminué. C'est là que le "bas blesse. "

Ne pas dépister la Lp(a) est à mon sens une erreur, ce dépistage est majeur en prévention cardiovasculaire primaire mais également en secondaire afin d'essayer de prévenir une aggravation et surtout une récidive.

Lp(a) élevée : statine forte dose associée à l'EZETIMIDE, correction absolue des facteurs de risque cardiovasculaire dont l'HTA, hygiène de vie, activité physique, alimentation équilibrée.

Ne pas dépister la Lp(a) sous prétexte de ne pas inquiéter les patients, c'est une erreur. Les patients ont le DROIT à la VÉRITÉ dans toutes les circonstances, il suffit d'expliquer "le pourquoi du comment".

L'étude HORIZON a été un échec sur le plan de la diminution du risque cardiovasculaire, patientons en attendant les prochains résultats des études ci-dessous.

Autre chose, d'autres voies à explorer : les anti-inflammatoires essentiellement.

Nous attendons les 4 études en cours :

Olpasiran (Amgen). Ce petit ARN interférent (siRNA) empêche la synthèse de l'apo(a) par injection sous-cutanée espacée. Il fait actuellement l'objet d'un vaste essai clinique de phase 3 (OCEAN(a)-Outcomes) visant à prouver son bénéfice sur la prévention des accidents cardiovasculaires.

Lépodisiran (Eli Lilly). Ce second ARN interférent double brin se distingue par une durée d'action très prolongée. Il est également évalué en phase 3 (essai ACCLAIM-Lp(a)) pour mesurer son impact réel sur la baisse des infarctus et des AVC.

Zerlasiran (Silence Therapeutics). Cette molécule de la famille des petits ARN interférents a montré de fortes réductions de Lp(a) lors des études de phase 2 et poursuit son évaluation clinique.

La thérapie orale

Muvalapline (Eli Lilly). Contrairement aux thérapies à ARN injectables, il s'agit d'une petite molécule administrée par voie orale. Elle empêche l'assemblage physique entre l'apo(a) et l'apolipoprotéine B-100 dans le sang, permettant une baisse de la Lp(a) d'environ 63 à 65 % lors des premiers essais.