Maladies CV et Grossesse : les 10 commandements

Historiquement, le concept des « Dix Commandements » évoque un cadre rigide, hiérarchique et souvent exclusif.

En pratique clinique, notamment dans le contexte de la grossesse et des maladies cardiovasculaires (MCV), une telle approche risque de simplifier à l’excès des décisions complexes et personnelles.

Ce nouvel ensemble de « commandements » vise non pas à dicter, mais à guider. Il s’appuie sur les recommandations 2025 de l’ESC sur les maladies cardiovasculaires et la grossesse¹. ^Il se fonde sur les données probantes actuelles, le consensus d’experts et, surtout, le principe de la décision partagée. Ces principes directeurs visent à promouvoir la sécurité, l’équité et le respect de l’autonomie, en reconnaissant la diversité des expériences vécues et des préférences des femmes confrontées à une grossesse et une MCV.

La figure 1 illustre les concepts de base de la prise en charge des maladies cardiovasculaires pendant la grossesse, en soulignant le rôle central de la femme et l’importance des soins prodigués par une équipe spécialisée en cardiologie de la grossesse, adaptés à la maladie sous-jacente et couvrant toutes les étapes, de la préconception au suivi à long terme :

1. Il est essentiel d'anticiper, d'adopter une approche à long terme et d'intégrer la génétique : un accompagnement préconceptionnel et un suivi post-partum sont indispensables pour les femmes atteintes de maladies cardiovasculaires, notamment en cas d'événements indésirables. Les femmes présentant des troubles cardiovasculaires héréditaires connus ou suspectés doivent bénéficier d'un accompagnement génétique rapide, incluant une discussion sur les options de procréation et la prise en charge spécifique du gène (par exemple, en cas d'aorte thoracique héréditaire, de cardiomyopathies et de syndromes d'arythmie primaire).

2. Il est essentiel d'orienter judicieusement les patientes vers une équipe de cardiologie spécialisée en grossesse et de placer la femme au cœur de toutes les décisions : cette équipe joue un rôle primordial dans la prise en charge des femmes présentant un risque de classe II ou III selon la classification de l'Organisation mondiale de la Santé modifiée (OMS 2.0), en proposant une prise en charge et un plan d'accouchement personnalisés. Les femmes de classe I ou II ne nécessitent généralement pas d'orientation vers cette équipe. Dans tous les cas, la décision partagée doit être la norme. L'autonomie de la femme doit être respectée et un accompagnement adapté, avec un soutien psychosocial, doit être proposé, notamment dans les situations à haut risque telles que la classe IV de l'OMS 2.0.

3. Optimisation du traitement médicamenteux avant et pendant la grossesse : de nombreux médicaments sont contre-indiqués pendant la grossesse ou leur innocuité est mal connue, ce qui nécessite d’adapter le traitement au moment de la grossesse. Parmi les médicaments contre-indiqués figurent notamment les anticoagulants oraux directs (AOD), plusieurs médicaments contre l’insuffisance cardiaque, certains antiarythmiques et certains immunosuppresseurs, dont la posologie doit être ajustée en conséquence.

4. Dépister et prendre en charge précocement les troubles hypertensifs : les troubles hypertensifs de la grossesse figurent parmi les complications les plus fréquentes et les plus graves. Les femmes présentant une hypertension préexistante ou induite par la grossesse doivent bénéficier d’une prise en charge personnalisée, incluant des conseils sur le mode de vie, une surveillance de la pression artérielle et un traitement antihypertenseur adapté (par exemple, méthyldopa, labétalol ou inhibiteurs calciques). Chez les femmes présentant un risque modéré à élevé de prééclampsie, la prise d’aspirine à faible dose (75 à 100 mg) de la 12e à la 36e/37e semaine de grossesse est recommandée à titre préventif. Un dépistage régulier de la prééclampsie doit être effectué, comprenant un examen clinique, la recherche d’une protéinurie et des analyses sanguines. Une pression artérielle ≥ 160/100 mmHg chez une femme enceinte constitue une urgence nécessitant une hospitalisation.

5. Le choix des valves doit tenir compte de la grossesse : chez les jeunes femmes nécessitant un remplacement valvulaire, les prothèses biologiques sont privilégiées. Aucun traitement anticoagulant pour les valves mécaniques n’est totalement sans risque pendant la grossesse, et la décision doit être individualisée en tenant compte des spécificités du système de santé.

6. Prise en charge personnalisée des cardiopathies congénitales : le nombre croissant de femmes atteintes de cardiopathies congénitales complexes atteignant l’âge de procréer exige une prise en charge individualisée. L’accouchement par voie basse reste le mode privilégié dans la plupart des cas, mais les soins doivent être adaptés à la lésion sous-jacente et au profil de risque.

7. Il ne faut pas retarder les interventions vitales : en cas d’urgence vitale, les stratégies diagnostiques et thérapeutiques doivent être identiques à celles utilisées chez les patientes non enceintes. Cela inclut l’imagerie, la défibrillation, la coronarographie et la pose d’un stent, ainsi que l’assistance circulatoire mécanique, en portant une attention particulière aux diagnostics différentiels spécifiques à la grossesse, tels que la dissection spontanée de l’artère coronaire, l’embolie pulmonaire et la dissection aortique.

8. La prise en charge proactive des arythmies est essentielle : celles-ci peuvent s’aggraver ou apparaître pendant la grossesse. Une cardioversion peut être pratiquée éventuellement, en cas de traitement antiarythmique, les médicaments contre-indiqués pendant la grossesse doivent être évités. La poursuite du traitement par bêta-bloquants est généralement conseillée, notamment en cas de syndromes d’arythmie héréditaires.

9. Ne méconnaissez pas la cardiomyopathie du péripartum : en cas d’insuffisance cardiaque survenant en fin de grossesse ou en post-partum, pensez à une cardiomyopathie du péripartum. Un traitement rapide est essentiel et peut inclure la bromocriptine. Une grossesse ultérieure doit être évitée si la fonction ventriculaire gauche ne se rétablit pas. Un test génétique est recommandé.

10. Surveillez attentivement les cardiomyopathies et canalopathies héréditaires : de nombreuses femmes atteintes de cardiomyopathies ou de syndromes d’arythmie primaire tolèrent bien la grossesse grâce à une surveillance étroite et un traitement adapté. Cependant, les femmes atteintes de cardiomyopathie hypertrophique obstructive ou du syndrome du QT long de type 2 nécessitent une prise en charge particulière avant, pendant et après la grossesse en raison de leur profil de risque élevé.
    
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    Ce document présente les « dix commandements » actualisés par la Société européenne de cardiologie (ESC) pour l'année 2025 concernant la prise en charge des maladies cardiovasculaires durant la grossesse. L'approche privilégie désormais la décision médicale partagée et le respect de l'autonomie de la patiente, s'éloignant des directives rigides du passé. Les recommandations insistent sur l'importance cruciale d'une équipe spécialisée pour superviser le parcours de soins, de la phase de préconception au suivi à long terme. Le texte aborde des points techniques essentiels, tels que l'ajustement des traitements médicamenteux, la surveillance des troubles hypertensifs et la gestion des maladies cardiaques héréditaires ou congénitales. En cas d'urgence vitale, il est souligné que les interventions de sauvetage ne doivent pas être retardées par l'état de grossesse. Enfin, la source met en lumière le rôle vital du conseil génétique et de la planification personnalisée pour garantir la sécurité de la mère et de l'enfant.
    
    
    

Commentaire
Un article clair et efficace qui va droit au but, à lire ++++

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