8 Messages importants : Lp(a)

Apporter des réponses aux patients qui développent des maladies cardiovasculaires malgré des facteurs de risque conventionnels nuls ou peu nombreux.

Jusqu'à 15 % des personnes qui présentent un premier infarctus du myocarde ne présentent aucun facteur de risque conventionnel. La Lp(a) peut expliquer pourquoi les individus sans ou avec peu de facteurs de risque conventionnels peuvent quand même développer un ASCVD.  Un diagnostic de Lp(a) élevée peut aider les patients à comprendre que leur événement cardiovasculaire peut être dû à un facteur de risque génétique sur lequel ils n'ont aucun contrôle et qui n'est pas nécessaire à de mauvais choix de vie, comme cela est souvent suggéré dans le discours public.

Identifier les personnes qui pourraient bénéficier d'une gestion plus précoce et plus agressive des facteurs de risque conventionnels.

Comme le suggèrent les dernières lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie pour la prévention de l'ASCVD, l'identification de niveaux élevés de Lp(a) est une considération utile pour la prise de décision partagée chez les individus de toutes les catégories de risque d'ASCVD.  Chez les personnes présentant un taux de Lp(a) élevé, la réduction des facteurs de risque modifiables d'ASCVD en ciblant le taux de cholestérol sanguin, la tension artérielle et en favorisant une alimentation saine pour le cœur, l'activité physique/l'exercice, etc. réduira leur risque absolu d'avoir un événement cardiovasculaire, car récemment démontré dans une analyse de la bio banque britannique présentée dans la dernière déclaration de consensus de la Société européenne de l'athérosclérose sur la Lp(a) ¹ et précédemment dans l'étude EPIC-Norfolk. 

Identifier les individus présentant un risque génétique très élevé d'ASCVD.

Il existe un consensus clinique sur l'importance de détecter l'hypercholestérolémie familiale (une maladie génétique fortement prédisposant à l'ASCVD et trouvée chez environ 1 personne sur 250) pour la prévention optimale de l'ASCVD. Une analyse récente de l'étude de Copenhague sur la population générale (69 644 individus suivis pendant 42 ans) a révélé que les personnes appartenant aux percentiles supérieurs de la distribution Lp(a) présentaient un risque très élevé d'ASCVD, comparable à celui des patients atteints d'hypercholestérolémie familiale. ⁸ Par particule, les estimations issues des études de randomisation mendéliennes ont révélé que les particules de Lp(a) pourraient être six fois plus athérogènes que les particules de lipoprotéines de faible densité. Une Lp(a) élevée est l'une des maladies génétiques les plus courantes et doit être diagnostiquée pour identifier les personnes susceptibles de présenter un risque très élevé d'événements cardiovasculaires prématurés.

Prévenir les événements cardiovasculaires dans les familles à haut risque génétique d'ASCVD.

L'identification des individus ayant une Lp(a) élevée et le dépistage de leur famille pour une Lp(a) élevée (c'est-à-dire le dépistage en cascade) identifient efficacement les individus à haut risque nécessitant un ciblage agressif des facteurs de risque modifiables d'ASCVD pour prévenir les événements cardiovasculaires.

Dans une étude menée auprès de patients adultes présentant des concentrations de Lp(a) ≥ 100 mg/dL (∼≥250 nmol/L), un nouveau cas de Lp(a) élevée ≥ 50 mg/dL (∼≥125 nmol/L) a été identifié. pour chaque 1,5 parents testés et un nouveau cas de Lp(a) élevée ≥100 mg/dL a été identifié pour chaque 2,8 parents testés. 

La mesure des niveaux de Lp(a) est un moyen peu coûteux d’identifier les personnes présentant un risque élevé d’ASCVD.

Les mesures de Lp(a) présentent plusieurs avantages par rapport à d'autres outils de stratification des risques plus invasifs et plus coûteux, tels que l'imagerie cardiovasculaire, qui doivent également être répétés périodiquement et ne sont pas largement disponibles. Contrairement, par exemple, au calcium des artères coronaires, qui estime l'athérosclérose subclinique, la mesure de la Lp(a), si elle est effectuée tôt dans la vie, peut être utile pour cibler de manière plus agressive d'autres facteurs de risque avant le développement de l'athérosclérose subclinique. Idéalement, la mesure de la Lp(a) devrait être réalisée en relation avec le premier profil lipidique au début de l'âge adulte, sans nécessiter de prélèvement sanguin supplémentaire et à un coût très faible. Une mesure répétée de Lp(a) sera rarement nécessaire car les niveaux sont relativement stables dans le temps.

Les tests contemporains identifient les individus présentant des niveaux élevés de Lp(a).

Bien que certains tests Lp(a) puissent être plus performants que d'autres et que les mesures de Lp(a) provenant de différents tests puissent ne pas être directement comparables en raison du manque actuel de standardisation internationale, la majorité des tests disponibles peuvent facilement identifier les individus présentant un Lp(a) niveau qui les place dans une catégorie à haut risque. Les mesures de Lp(a) exprimées en nmol/L, par opposition à mg/dL, sont préférables car elles estiment mieux le nombre de particules athérogènes de Lp(a) dans le sang. Cependant, des tests exprimant également les niveaux en mg/dL peuvent être utilisés.

Un niveau de Lp(a) de 125 nmol/L (∼50 mg/dL) trouvé chez environ 1 personne sur 5 identifie généralement un sous-groupe de la population qui présente un risque élevé d'ASCVD. Bien que le risque d'ASCVD puisse être observé à des niveaux de Lp(a) inférieurs (∼75 nmol/L ou 30 mg/dL), l'importance de cibler de manière agressive les facteurs de risque modifiables peut ici dépendre de la présence/absence d'autres facteurs de risque et des patients. 'préférences et motivation. 

Améliorer la recherche sur la prévention des Lp(a) et des ASCVD.

Actuellement, la plupart des études sur la Lp(a) et l'ASCVD sont basées sur des données provenant de populations à prédominance blanche, tandis que l'on sait que les niveaux de Lp(a) varient selon l'ascendance. Pour mieux comprendre l'association des niveaux de Lp(a) avec le risque de maladie, des mesures généralisées de Lp(a) sont nécessaires dans différents groupes ethniques, sexes et chez les individus présentant diverses comorbidités dans toutes les régions du monde. Plusieurs études mécanistes, fondamentales, précliniques et cliniques sur la Lp(a) doivent être réalisées et des recherches collaboratives et le partage de ressources entre divers groupes possédant des compétences et une expertise complémentaires doivent être mis en place pour mieux comprendre le rôle de la Lp(a). ) dans l'ASCVD et aider les professionnels de la santé à fournir des soins de pointe aux personnes et aux familles touchées par des taux élevés de Lp(a). Bien qu'il existe de nombreuses questions sans réponse sur le rôle biologique ou clinique de la Lp(a) dans l'ASCVD, la réponse définitive à ces questions n'est pas nécessaire pour étayer des mesures généralisées de la Lp(a).

Assurer la mise en œuvre en temps opportun de nouveaux traitements ciblant une Lp(a) élevée pour prévenir l'ASCVD.

Actuellement, des thérapies efficaces et spécifiques réduisant la Lp(a) sont testées dans le cadre d'essais à grande échelle sur les résultats cardiovasculaires, dont les premiers résultats sont attendus en 2025. Dans les essais HORIZON (NCT04023552) et OCEAN(a) — résultats (NCT05581303), respectivement, l'oligonucléotide antisens ( ASO) pelacarsen et le petit ARN interférent (siRNA) olpasiran, tous deux ciblés contre le gène LPA dans le foie et donc contre la production de Lp(a). Plusieurs autres thérapies ciblées contre la Lp(a) sont en cours de développement. Bien que la démonstration que des réductions spécifiques des niveaux de Lp(a) procurent des bénéfices cardiovasculaires et la disponibilité future de traitements spécifiques réduisant la Lp(a), représenteront évidemment des raisons supplémentaires pour lesquelles la Lp(a) devrait être mesurée chez tout le monde au moins une fois, les résultats finaux de ces essais sur les résultats cardiovasculaires ne sont pas nécessaires avant de mettre en œuvre une mesure généralisée de la Lp(a).