MTEV et Cancer : real life

CONTEXTE : Le cancer est un facteur de risque majeur de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) et de mortalité toutes causes confondues suite à un événement de MTEV. Un risque plus élevé peut être attribué à certains types de cancer et à une maladie métastatique. Jusqu'à récemment, le "gold standard" pour la MTEV et le cancer actif était l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM), qui s'est révélée supérieure à la warfarine dans la prévention de la thrombose (Lee et al. 2003, Etude CLOT) ). Auparavant, seules des données minimales provenant des ECR pivots sur les anticoagulants oraux directs (AOD) étaient disponibles dans cette population. Cependant, des ECR récents ont été menés pour justifier l'utilisation des AOD comme alternative à l'HBPM dans ce groupe de patients (Agnelli et al. 2020 ; Raskob et al. 2018 ; Young et al. 2018). Cette preuve est reflétée dans les recommandations internationales (ASH 2021; ESC 2019; ITAC 2019,)

Méta analyse des ECR AOD vs HBPM, MTEV au cours du cancer

OBJECTIF: Décrire les caractéristiques des patients, les schémas de traitement anticoagulant (AC) et les résultats chez les patients atteints de TMEV et de cancer actif en France. L'analyse incluait toutes les AC pertinentes disponibles pour le traitement de la MTEV afin de comprendre comment les recommandations de traitement étaient reflétées dans la pratique clinique.

MÉTHODES : Une étude de cohorte rétrospective à l'échelle nationale de tous les patients adultes (identifiés via le système national de données de santé : SNDS) atteints de TEV et d'un cancer actif ayant reçu une HBPM, un antagoniste de la vitamine K (AVK) ou un AOD (apixaban ou rivaroxaban) de 2013 à 2018. Les patients naïfs de traitement par AC (définis comme les patients sans prescription d'AC 24 mois avant la TEV de référence) et les patients ayant déjà été traités par AC ont été inclus. Le cancer actif a été défini par la présence d'allégations médicales pour un diagnostic de cancer ou un traitement spécifique au cancer dans les 6 mois précédant ou 30 jours après l'événement de MTEV index. Une échelle de risque de TEV de Khorana modifiée (basée sur les codes CIM et non sur des tests sanguins) a été utilisée pour évaluer la distribution du risque de TEV de base associé à différents cancers. Taux de saignements (définis comme les principaux diagnostics de séjours hospitaliers), TEV récurrente,

RÉSULTATS : 39 023 patients atteints de TEV et d'un cancer actif ont été inclus. La plupart des patients se sont vu prescrire 31 771 HBPM (81,42 %), suivis par le rivaroxaban 2 259 (5,79 %), les AVK 1 591 (4,08 %) et l'apixaban 678 (1,74 %). 2 724 (6,98 %) se sont vu prescrire d'autres anticoagulants parentéraux (PAC) ou des combinaisons de PAC. Une proportion légèrement plus faible de patients sous HBPM ou AVK étaient naïfs de traitement par AC (44,4 % et 45 % respectivement) par rapport à ceux sous rivaroxaban (51,2 %) ou apixaban (51,6 %). La durée médiane de traitement (mois ; IQR) était la plus courte pour les patients HBPM (3,84 ; 1,35-8,48) et similaire parmi les autres AC : AVK (5,26 ; 1,05-14,16), rivaroxaban (5,85 ; 1,91-10,74) et apixaban (5,73 ; 1,74-9,07).

Les patients commençant les AVK et l'apixaban étaient plus âgés que ceux commençant le rivaroxaban ou l'HBPM (âge moyen en années : AVK, 74 ; apixaban, 73 ; rivaroxaban, 67; LMWH, 66) cependant, les patients HBPM avaient un fardeau de comorbidité plus élevé (score CCI moyen : HBPM 6,4, AVK, 4,95 ; rivaroxaban, 4,20 ; apixaban, 4,31). La proportion de patients atteints d'embolie pulmonaire (EP), avec ou sans TVP, était plus faible pour les cohortes HBPM et AVK (respectivement 58,74 % et 61,85 %) par rapport au rivaroxaban (71,76 %) et à l'apixaban (69,32 %).

Parmi les patients avec une allégation médicale pour diagnostic de cancer, la majorité recevant des HBPM (19 300 (61,8 %)) avaient des cancers à très haut risque (cerveau, pancréas, estomac) ou à haut risque (gynécologique, pulmonaire, lymphome, testiculaire, rénal) pour VTE. Cette proportion était plus faible chez les patients recevant des AVK, 484 (40,27 %) ; rivaroxaban, 719 (43,52 %) ; ou apixaban, 194 (40 %). Une maladie métastatique était présente chez la plupart des patients HBPM 21 994 (72,14 %) mais seulement chez environ un tiers de ceux recevant d'autres AC : AVK, 406 (34,18 %) ; rivaroxaban, 591 (36,37 %) ; et apixaban, 152 (31,73 %).

Les taux d'événements pour les HBPM sont indiqués dans le tableau.

CONCLUSIONS :  Le traitement  AC pour une majorité significative de patients atteints de MTEV et d'un cancer actif était l'HBPM. La plupart des patients présentaient une maladie métastatique. Le traitement médian par HBPM était inférieur à 4 mois et les taux d'événements cliniques liés à la MTEV sont restés élevés dans cette population, suggérant un besoin médical clé non satisfait. Des études futures reflétant des changements potentiels dans la pratique clinique, en raison des mises à jour des lignes directrices et de l'émergence de nouvelles preuves d'ECR, sont nécessaires pour comprendre les résultats cliniques avec différents traitements AC.

Commentaire :

Bravo une fois de plus à l'équipe stéphanoise qui est meilleur actuellement que l'AS St Etienne, qui nous a tant fait vibré.

Cette étude réalisée ente 2013 et 2018 refléte l'état de la question à cette époque, c'est un portraite de la "VRAIE VIE".  Depuis il semble que la prescription des AOD s'intensifie dans le cancer. Les HBPM étaient prépondérantes, avec un traitement- médian de mois de 4 mois. Est-ce du fait des injections ?

La compliance aux AOD quand on peut les prescrire est à priori  supérieure. Par contre alors que les cancers dans cette étude sont graves (nombreux sont métastasés), la durée du traitement reste "faible", 4 mois en moyenne. L'étude CARMEN en 2014 sur la compliance des HBPM au décours du canncer et MTEV faisait belle aussi un constat décevant  ( J Mal Vasc . 2014 May;39(3):161-8.) . la conclusion était sans appel : l'adhésion aux recommandations pour le traitement de la MTEVdans le cancer n'est pas optimale. Une bonne observance est observée lors du traitement initial, mais diminue après 10 jours, sous-tendant la nécessité d'une formation continue pour parvenir à une meilleure mise en œuvre au niveau national.

Etude Carmen : rappel "Cinq cent patients ont été inclus dans l'étude Carmen dans 47 centres. L’adhésion globale était de 59 % (55–63) des patients (295/500). Au cours des 10 premiers jours, l’adhésion était élevée à 98 % (487/496) mais chutait à 62 % (296/486) ensuite. Un quart des patients avec insuffisance rénale recevait le traitement adéquat. Une majorité de patients avait une maladie métastatique. Le siège du cancer était digestif (25 %), gynécologique (23 %), pulmonaire (21 %), hématologique (14 %), urologique (10 %) ou autre (8 %). Les patients avec cancer pulmonaire et hématologique avaient respectivement la meilleure et la plus mauvaise compliance au traitement."

En 2016 Isabelle Mahé dans  J Thromb Haemost,  2016 Nov;14(11):2107-2113, publiait cet article : factors influencing adherence to clinical guidelines in the management of cancer-associated thrombosis. Accès Libre : https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.13483

"Les recommandations internationales sont en faveur de  l'utilisation à long terme des héparines de bas poids moléculaire (HBPM) comme norme pour le traitement de la thrombose associée au cancer (CAT). Cependant, les médecins et les patients sont réticents à suivre les directives établies. Le respect insuffisant des recommandations thérapeutiques par les médecins de soins représente une perte d'opportunité pour les patients à très haut risque de récidive de thromboembolie veineuse (MTEV) et de décès. Peu de données sont disponibles concernant l'adhésion aux directives de pratique clinique MTEV/CANCER. Sur la base des données publiées, nous avons cherché à examiner l'écart entre les lignes directrices et la pratique pour dresser un tableau plus précis de la pratique actuelle afin d'identifier précisément dans quelle mesure la prise en charge des patients fait actuellement défaut par rapport aux lignes directrices de traitement. Les études d'observation publiées, les registres et les enquêtes sur le traitement de la MTEV associée au cancer ont été examinés. Malgré les preuves issues d'essais contrôlés randomisés (ECR) montrant l'utilité de l'HBPM à long terme, seulement environ 50 % des patients sont pris en charge conformément aux recommandations des lignes directrices établies. Les profils des patients et les comorbidités influencent le respect des directives standard"

Rappelons que les recommandations en cas de MTEV au cours du cancer sont sans équivoques , anticoagulation au long cours tant que le cancer est actif et tant qu'il n'existe pas de CI à l'anticoagulation. Avec les AOD les choses semblent  logiquement plus simples en respectant les restrictions d'utilisation des  AOD au cours du cancer notamment les interactions avec les traitemenst du cancer et l'insuffisance rénale.

Si le patient n'est pas compliant, c'est sa volonté,ou une mauvaise compréhension des soins, mais  le médecin prescripteur est aussi en faute en ne respectant pas  toujours les recommandations.

Mais le peut il ? La FMC est là pour mieux faire connaître les recommandations. Une des raisons pour laquelle la FMC doit être obligatoire car elle est plus que nécessaire.

L'étude de Laurent Bertolettti et Coll est passionnante, la vraie vie, telle que nous la vivons en Médecine Vasculaire, chaque jour, nous montre aussi la difficulté pour faire en sorte que les patients soient compliants  pour l'anticoagulation mais in fine pour tous les médicaments. L'ordonnance d'un patient atteint d'un cancer est souvent "multiple", chez un patient fragilisé, ceci explique aussi cela. Les AOD du fait de leur prise simple, de l'absence de contrôle, trouveront une place importante et prépondérante dans la MTEV au cours du cancer..Mais pas rour tous les cancer , ni pour tous les patients.

Prochaine étude Laurent, en 2025 sur le même thème ! 

Source : référentiels en soins oncologiques de support, 2021https://www.afsos.org/wp-content/uploads/2018/12/Prise-en-charge-de-la-maladie-thromboembolique-veineuse-en-canc%C3%A9rologie_2021.pdf Libre d'accès, sur le site de : 


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