iconographie :Contraception
Deux article compémentaires sur cette thématique si importante pour toutes les femme
1/ Combined Oral Contraceptives and Venous Thromboembolism: Review and Perspective to Mitigate the Risk,Laure Morimont, Hélène Haguet, Jean-Michel Dogné, Ulysse Gaspard and Jonathan Douxfils, Frontiers in Endocrinology | www.frontiersin.org 1 December 2021 | Volume 12 | Article 769187, https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fendo.2021.769187/full#h1 article libre d'accès
Contraceptifs oraux combinés et al maladie thromboembolique veineuse : bilan et perspective pour atténuer le risque
"La beauté particulière est pour chaque femme un sonnet, qu'elle retouche tous les jours." Alphonse Karr ; Les femmes (1853)
"Les femmes n'ont pas tort du tout quand elles refusent les règles de vie qui sont introduites au monde, d'autant que ce sont les hommes qui les ont faites sans elles." Michel de Montaigne
"Les femmes n'ont pas tort du tout quand elles refusent les règles de vie qui sont introduites au monde, d'autant que ce sont les hommes qui les ont faites sans elles." Michel de Montaigne
Deux article compémentaires sur cette thématique si importante pour toutes les femme
1/ Combined Oral Contraceptives and Venous Thromboembolism: Review and Perspective to Mitigate the Risk,Laure Morimont, Hélène Haguet, Jean-Michel Dogné, Ulysse Gaspard and Jonathan Douxfils, Frontiers in Endocrinology | www.frontiersin.org 1 December 2021 | Volume 12 | Article 769187, https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fendo.2021.769187/full#h1 article libre d'accès
Contraceptifs oraux combinés et al maladie thromboembolique veineuse : bilan et perspective pour atténuer le risque
De nombreux facteurs doivent être pris en compte et discutés avec les femmes lors de l'initiation d'une méthode contraceptive et le risque de maldie thromboembolique veineuse (MTEV) en fait partie.
Cette revue, discute des nombreuses stratégies qui ont été mises en place pour réduire le risque thrombotique associé aux contraceptifs oraux combinés (COC) depuis leur arrivée sur le marché jusqu'à aujourd'hui. Des preuves suggérant que les COC étaient associés à un risque accru de MTEV sont apparues rapidement après leur commercialisation.
Identifié comme le principal contributeur de ce risque, le dosage de l'oestrogène, c'est-à-dire l'éthinylestradiol (EE), a été significativement réduit.
De nouveaux progestatifs ont également été synthétisés (ex : désogestrel ou gestodène) mais leur faible activité androgénique n'a pas permis de contrebalancer l'effet de l'EE comme le faisaient les progestatifs initiaux comme le lévonorgestrel.
De nombreuses études ont évalué l'impact des associations estroprogestatives sur l'hémostase et ont démontré que les femmes sous COC souffraient de résistance à la protéine C activée (APC).
Par la suite, l'Agence européenne des médicaments a mis à jour ses lignes directrices sur l'investigation clinique des contraceptifs stéroïdiens dans lesquelles elle recommandait d'évaluer ce marqueur biologique.
En 2009, des COC contenant de l'estradiol ont été commercialisés et l'utilisation de cette forme naturelle d'œstrogène s'est avérée exercer un effet plus faible sur la synthèse des protéines hépatiques par rapport à l'EE.
En 2021, un nouveau COC basé sur un œstrogène natif, c'est-à-dire l'estétrol, sera introduit sur le marché. Associée à la drospirénone, cette préparation a démontré des effets mineurs sur les protéines de coagulation par rapport aux autres COC contenant de la drospirénone.
Au moment présent, la norme de diligence lors de la mise en route d'une contraception, consiste à identifier la présence d'une thrombophilie héréditaire uniquement sur la base d'antécédents familiaux de MTEV.
Cette stratégie a cependant été rapportée comme peu prédictive de la thrombophilie héréditaire. Une perspective rationnelle et abordable qui a déjà été envisagée dans le passé pourrait être la mise en œuvre d'un dépistage de base de l'état prothrombotique pour fournir aux professionnels de la santé des données objectives pour appuyer la prescription de la méthode contraceptive la plus appropriée.
Alors que cette stratégie était jugée trop coûteuse en raison des solutions de laboratoire limitées, le test de résistance à l'APC basé sur le potentiel de thrombine endogène pourrait désormais représenter une alternative intéressante en cas d'antécédents familiaux de MTEV....WORK in PROGRESS, ne pas demander ce dosage....
L'histoire du contraceptif oral combiné (COC) et le risque associé de thromboembolie veineuse (TEV). Découverte d'un composé œstrogène et progestatif (en orange) - autorisation de mise sur le marché de contraceptifs oraux combinés (en rouge) - déclaration des autorités (en bleu) - développement du test (en vert). APC, résistance à la protéine C activée ; aPTT, temps de thromboplastine partielle activée ; CHMP, comité des médicaments à usage humain ; CHC, contraceptifs hormonaux combinés ; CMA, acétate de chlormadinone ; COC, contraceptifs oraux combinés ; CPA, acétate de cyprotérone; DNG, diénogest ; DRSP, drospirénone ; DSG, désogestrel ; EE, éthinylestradiol ; EMA, Agence européenne des médicaments ; ETP, potentiel de thrombine endogène ; E2, 17β-estradiol; E2V, valérate d'estradiol ; E4, estétrol; GSD, gestodène ; GNL, lévonorgestrel ; NETA, acétate de noréthistérone ; NGM, norgestimate ; NOMAC, acétate de nomegestrol; PRAC, comité d'évaluation des risques en matière de pharmacovigilance ; TEV, événement thromboembolique veineux.
Concept d'œstrogénicité avec les contraceptifs oraux combinés. CMA, acétate de chlormadinone ; CPA, acétate de cyprotérone; DNG, diénogest ; DRSP, drospirénone ; DSG, désogestrel ; EE, éthinylestradiol ; E2, estradiol; E2V, valérate d'estradiol ; E4, estétrol; GSD, gestodène ; GNL, lévonorgestrel ; NETA, acétate de noréthistérone ; NGM, norgestimate ; NOMAC, acétate de nomegestrol.
Risque estimé d'événements thromboemboliques veineux (MTEV) avec les contraceptifs oraux combinés (COC).
Au cours des 60 dernières années, des efforts ont été faits pour réduire le risque d'événements thromboemboliques veineux associés aux contraceptifs oraux combinés, et aujourd'hui, toutes les stratégies semblent s'orienter vers une utilisation sûre de ces produits. Avec les nouvelles formulations commercialisées, c'est-à-dire les contraceptifs oraux combinés à base d'estradiol et d'estétrol, l'association de l'éthinylestradiol au lévonorgestrel ne devrait plus être la seule option pour minimiser le risque thromboembolique veineux associé à l'utilisation de contraceptifs oraux combinés. Cela n'a pas été discuté dans cette revue, mais il existe évidemment des alternatives aux combinaisons œstroprogestatives, par exemple, les pilules progestatives ou les dispositifs intra-utérins et, en perspective, une revue discutant en détail les critères d'éligibilité médicale pour l'utilisation de contraceptifs ainsi que les différents méthodes hormonales de contraception, serait d'un grand intérêt. En plus du développement de produits plus sûrs, des tentatives sont faites pour améliorer la prise en charge des patients qui souhaitent commencer une thérapie contraceptive. La proposition d'un test de dépistage global avant l'instauration d'un traitement contraceptif pourrait réduire significativement les 22 000 cas de thrombose observés chaque année en Europe suite à l'utilisation de contraceptifs oraux combinés
2/ Risk of recurrence in women with venous thromboembolism related to estrogen-containing contraceptives: Systematic review and meta-analysis,Hanke M. G. Wiegers,Jannet Knijp,Nick van Es,Michiel Coppens,Stephan Moll,Frederikus A. Klok,Saskia Middeldorp,J Thromb Haemost. 2022;00:1–8. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.15661, article libre d'accés
Risque de récidive chez les femmes atteintes de thromboembolie veineuse liée aux contraceptifs contenant des œstrogènes : revue systématique et méta-analyse
Le premier article fait le point sur les CO et le risque de MTEV de manière exhaustive. Il rappelle l'arrivée d' un nouveau COC basé sur un œstrogène natif, c'est-à-dire l'estétrol, sera introduit sur le marché. Associée à la drospirénone, cette préparation a démontré des effets mineurs sur les protéines de coagulation par rapport aux autres COC contenant de la drospirénone.
La FDA des États-Unis a approuvé un contraceptif oral combiné contenant l’œstrogène estétrol et le progestatif drospirénone (Nextstellis – USA; non commercialisé – F, CH, B). L’estétrol est le premier nouvel œstrogène à être commercialisé aux États-Unis depuis 50 ans. La drospirénone est disponible seule (Slinda – F, B; non commercialisé en préparation monocomposée – CH) et en association avec l’œstrogène éthinylestradiol (Jasmine et autres – F; Yasmin et autres – CH, B) pour prévenir les grossesses.(RMS2021)
Par ailleurs le deuxième point intéressant : le test de résistance à l'APC basé sur le potentiel de thrombine endogène pourrait désormais représenter une alternative intéressante. consiste à identifier la présence d'une thrombophilie héréditaire uniquement sur la base d'antécédents familiaux de MTEV.....affiaire à suivre
Je vous recommande en plus du Traité de Médecine Vasculaire, deux articles sur les thrombophilies. Nous aurons l'occasion prochainement d'avoir des avis d'experts sur cette thématique importante et difficile sous formes d'entretiens
- Inherited Thrombophilia in the Era of Direct ,Oral Anticoagulants Lina Khider , Nicolas Gendron , and Laetitia Mauge, Int. J. Mol. Sci. 2022 , 23 (3), 1821 ;
https://doi.org/10.3390/ijms23031821 , Libre d'Accès file:///E:/Downloads/ijms-23-01821%20(4).pdf
"les tests de thrombophilie héréditaire chez les patients traités par AOD doivent être effectués dans un centre de laboratoire expert en thrombophilie. La thrombophilie sévère, associée à un risque plus élevé de récidive thrombotique, est rare et peu représentée dans les études cliniques. Les données disponibles rapportées dans la littérature sont encourageantes concernant l'efficacité et la sécurité des AOD dans ce contexte. Cependant, le risque de thrombose varie selon les déficiences, c'est pourquoi des preuves complémentaires, y compris des patients atteints de thrombophilie bien caractérisés, seraient utiles pour confirmer les données actuelles."
Le risque de récidive après une maladie thromboembolie veineuse (MTEV) liée aux contraceptifs contenant des œstrogènes est un facteur clé pour guider les décisions de traitement anticoagulant.
Objectif
Estimer le taux d'incidence de MTEV récurrente après l'arrêt du traitement anticoagulant chez les femmes présentant un premier épisode de TEV lié aux contraceptifs contenant des œstrogènes.
Méthodes
Embase, MEDLINE et CENTRAL ont été recherchés du 1er janvier 2008 au 27 mai 2021 pour trouver des études prospectives et rétrospectives faisant état de la récidive après un premier TEV lié aux contraceptifs contenant des œstrogènes. Le risque de biais a été évalué à l'aide de l'outil QUIPS. Les taux de récidive pour 100 années-patients ont été regroupés à l'aide de la méta-analyse à effets aléatoires de Knapp-Hartung. Les taux d'incidence ont été rapportés séparément en fonction de la durée du suivi de l'étude (≤1 an, 1 à 5 ans et >5 ans) et pour plusieurs sous-groupes.
Résultats
Au total, 4 120 études ont été identifiées, dont 14 ont été incluses. Le taux de récidive combiné était de 1,57 (IC à 95 % : 1,10–2,23 ; I 2 = 82 %) pour 100 années-patients. Les taux de récidive pour 100 années-patients étaient de 2,73 (IC à 95 % : 0,00–3 643 ; I 2 = 80 %) pour les études avec un suivi ≤ 1 an, 1,35 (IC à 95 % : 0,68–2,68 ; I 2 = 44 %) pour les études avec un suivi de 1 à 5 ans, et 1,42 (IC à 95 % : 0,84 à 2,42 ; I 2 = 78 %) pour les études avec un suivi > 5 ans.
Conclusion
Chez les femmes atteintes de MTEV associée aux contraceptifs contenant des œstrogènes, le risque de récidive après arrêt de l'anticoagulation est faible, ce qui favorise une anticoagulation à court terme. De vastes études prospectives sur les taux de récidive de MTEV et les facteurs de risque après l'arrêt des anticoagulants à court terme sont nécessaires.
Essentiel
- Les données sur le risque de récidive après une thromboembolie veineuse liée à l'utilisation d'œstrogènes sont contradictoires
- Des données récapitulatives avec des estimations précises sont nécessaires pour guider les décisions de traitement anticoagulant
- Le taux de récidive après arrêt de l'anticoagulation est faible (1,57 pour 100 patients-années)
- Ces résultats soutiennent l'anticoagulation à court terme
Commentaires
Le premier article fait le point sur les CO et le risque de MTEV de manière exhaustive. Il rappelle l'arrivée d' un nouveau COC basé sur un œstrogène natif, c'est-à-dire l'estétrol, sera introduit sur le marché. Associée à la drospirénone, cette préparation a démontré des effets mineurs sur les protéines de coagulation par rapport aux autres COC contenant de la drospirénone.
La FDA des États-Unis a approuvé un contraceptif oral combiné contenant l’œstrogène estétrol et le progestatif drospirénone (Nextstellis – USA; non commercialisé – F, CH, B). L’estétrol est le premier nouvel œstrogène à être commercialisé aux États-Unis depuis 50 ans. La drospirénone est disponible seule (Slinda – F, B; non commercialisé en préparation monocomposée – CH) et en association avec l’œstrogène éthinylestradiol (Jasmine et autres – F; Yasmin et autres – CH, B) pour prévenir les grossesses.(RMS2021)
Par ailleurs le deuxième point intéressant : le test de résistance à l'APC basé sur le potentiel de thrombine endogène pourrait désormais représenter une alternative intéressante. consiste à identifier la présence d'une thrombophilie héréditaire uniquement sur la base d'antécédents familiaux de MTEV.....affiaire à suivre
Le deuxième article fait le point sur Contraception orale et la MTEV la durée du traitement. La réflexion de départ : l'utilisation de contraceptifs contenant des œstrogènes est associée à un risque multiplié par deux à six de maladie thromboembolique veineuse (MTEV). Cependant, la question de savoir si une MTEV liée à un contraceptif contenant des œstrogènes peut être classée comme « non provoquée » ou « provoquée » reste controversée. Bien que les directives de l'American Society of Hematology définissent l'utilisation de contraceptifs contenant des œstrogènes comme un facteur de risque transitoire mineur, d'autres considèrent que la MTEV liée aux contraceptifs contenant des œstrogènes est un facteur déclenchant majeur . Cette classification est cliniquement pertinente car elle a des implications sur la durée du traitement.
Les recommandations inter sociétés françaises sur la MTEV et la CO sont claires : la prise d'un COC est un FACTEUR TRANSOIRE DECLANCHANT MAJJER.
https://www.gemmat-thrombose.fr/wp-content/uploads/2019/04/Recommandations-francaises-MTEV-2019.pdf
Les recommandations inter sociétés françaises sur la MTEV et la CO sont claires : la prise d'un COC est un FACTEUR TRANSOIRE DECLANCHANT MAJJER.
https://www.gemmat-thrombose.fr/wp-content/uploads/2019/04/Recommandations-francaises-MTEV-2019.pdfLe risque de récidive de MTEV chez les femmes utilisant des contraceptifs contenant des œstrogènes semble être faible, ce qui favorise une anticoagulation à court terme pendant 3 à 6 mois après la MTEV liée aux contraceptifs contenant des œstrogènes. Cependant, les données et les facteurs de risque contributifs pour cette population de patients spécifique sont limités et des recommandations solides sur la durée des anticoagulants ne peuvent être faites (cas de thrombophilies associées, constitutionnelles (type) ou acquises). De vastes études prospectives sur les taux de récidive de MEV et les facteurs de risque de récidive sont nécessaires chez les patientes atteintes de TEV associées à des contraceptifs contenant des œstrogènes qui arrêtent l'anticoagulation après 3 à 6 mois.
Rappelons que pour les cas complexes le recours à une RCP thrombose est la régle.
L'arrêt de la contraception oestro progestative est la régle en cas de MTEV, un relais par un progestatif est possible
Rappelons que pour les cas complexes le recours à une RCP thrombose est la régle.
L'arrêt de la contraception oestro progestative est la régle en cas de MTEV, un relais par un progestatif est possible
Enfin et surout quelques rappels utiles :
RAPPEL choose wisely US (https://www.choosingwisely.org/societies/society-for-vascular-medicine/)
"Don’t do work up for clotting disorder (order hypercoagulable testing) for patients who develop first episode of deep vein thrombosis (DVT) in the setting of a known cause.
RAPPEL choose wisely US (https://www.choosingwisely.org/societies/society-for-vascular-medicine/)
"Don’t do work up for clotting disorder (order hypercoagulable testing) for patients who develop first episode of deep vein thrombosis (DVT) in the setting of a known cause.
Lab tests to look for a clotting disorder will not alter treatment of a venous blood clot, even if an abnormality is found. DVT is a very common disorder, and recent discoveries of clotting abnormalities have led to increased testing without proven benefit."
- Pas de bilan de thrombophilie constitutionnel systématique avant la prescription d'une contraception oestro progestative
- Ce bilan est justifié s'il existe une notion de MTEV documentée familiale ou si l'un des parents est porteurs d'une thrombophilie, il s'agit de la recherche d'une thrombophilie constitutionnelle et non acquise type SAPL
- Pour les patientes jeunes qui font un épisode MTEV sous contraception orale oestro progestative,un bilan de thrombophilie est possible mais à distance de la MTEV et du traitement anticoagulant, ce sera alors la recherche d'une thrombophilie constitutionnelle et acquise
Source : Traité de Médecine Vasculaire 2021, Gilles Pernod; Martine Alhenc-Gelas; Pierre-Emmanuel Morange, Ed Elsevier Masson
Source : Nicolas Gendron, Laetitia Mauge, Int. J. Mol. Sci. 2022 , 23 (3), 1821,https://www.edp-biologie.fr/files/Bio109_Pratique.pdf
- Pas de bilan de thrombophilie en général en cas de MTEV provoquée avant 40 ans, le cas de la MTEV sous pillule est particulier. La présence d'une thrombophilie constitutionnelle n'égale pas anricoagulation au long cours le plus souvent. Mais dans cette population il y a le problème des descendants, d'une nouvelle grossesse, la contraception , mais aussi le problème de fauusses couches...etc.
- Toujours revoir les patients chez lesquels une thrombophilie est diagnostiquée, avec les résultats du bilan de thrombophilie afin d'expliquer les résultats et les conséquences pratiques sur la contraception, une grossesse etc
- Remettre le bilan de thrombophilie e, main propre avec un document attestant le type de thrombophilie en précisant si cette thrombophilie est symptomatique ou non
- En cas de thrombophilie symptomatique ou asymptomatique recommander une prévention renforcée de la MTEV en cas de situation à risque de MTEV (post op, alitement , avion > 6 h de vol, cancer etc.)
- Remettre la fiche de risque de MTEV ci dessous au patient
- Ne pas oublier qu'un bilan de thrombophilie est couteux, donc le prescrire que si il est nécessaire, utile avant 40 ans, inutile au delà sauf la recherche d'une SAPL
- Ce bilan est justifié s'il existe une notion de MTEV documentée familiale ou si l'un des parents est porteurs d'une thrombophilie, il s'agit de la recherche d'une thrombophilie constitutionnelle et non acquise type SAPL
- Pour les patientes jeunes qui font un épisode MTEV sous contraception orale oestro progestative,un bilan de thrombophilie est possible mais à distance de la MTEV et du traitement anticoagulant, ce sera alors la recherche d'une thrombophilie constitutionnelle et acquise
Source : Traité de Médecine Vasculaire 2021, Gilles Pernod; Martine Alhenc-Gelas; Pierre-Emmanuel Morange, Ed Elsevier MassonSource : Nicolas Gendron, Laetitia Mauge, Int. J. Mol. Sci. 2022 , 23 (3), 1821,https://www.edp-biologie.fr/files/Bio109_Pratique.pdf- Pas de bilan de thrombophilie en général en cas de MTEV provoquée avant 40 ans, le cas de la MTEV sous pillule est particulier. La présence d'une thrombophilie constitutionnelle n'égale pas anricoagulation au long cours le plus souvent. Mais dans cette population il y a le problème des descendants, d'une nouvelle grossesse, la contraception , mais aussi le problème de fauusses couches...etc.
- Toujours revoir les patients chez lesquels une thrombophilie est diagnostiquée, avec les résultats du bilan de thrombophilie afin d'expliquer les résultats et les conséquences pratiques sur la contraception, une grossesse etc
- Remettre le bilan de thrombophilie e, main propre avec un document attestant le type de thrombophilie en précisant si cette thrombophilie est symptomatique ou non
- En cas de thrombophilie symptomatique ou asymptomatique recommander une prévention renforcée de la MTEV en cas de situation à risque de MTEV (post op, alitement , avion > 6 h de vol, cancer etc.)
- Remettre la fiche de risque de MTEV ci dessous au patient
- Ne pas oublier qu'un bilan de thrombophilie est couteux, donc le prescrire que si il est nécessaire, utile avant 40 ans, inutile au delà sauf la recherche d'une SAPL
- On ne monitore pas la durée de l'anticoagulation en cas de MTEV sur l'existence d'une thrombophilie , sauf en cas de thrombophilie sévère comme le déficit en AT, les doubles hétérozygoties , les homozygoties et le SAPL et autres. Prendre l'avis d'un centre expert agrée
- Le bilan de thrombophilie doit être géré par le prescriteur de A à Z. Si cela n'est pas possible déléguer ce bilan à un autre médecin.
- Le bilan de thrombophilie doit être géré par le prescriteur de A à Z. Si cela n'est pas possible déléguer ce bilan à un autre médecin.
Je vous recommande en plus du Traité de Médecine Vasculaire, deux articles sur les thrombophilies. Nous aurons l'occasion prochainement d'avoir des avis d'experts sur cette thématique importante et difficile sous formes d'entretiens
- Inherited Thrombophilia in the Era of Direct ,Oral Anticoagulants Lina Khider , Nicolas Gendron , and Laetitia Mauge, Int. J. Mol. Sci. 2022 , 23 (3), 1821 ;
https://doi.org/10.3390/ijms23031821 , Libre d'Accès file:///E:/Downloads/ijms-23-01821%20(4).pdf
"les tests de thrombophilie héréditaire chez les patients traités par AOD doivent être effectués dans un centre de laboratoire expert en thrombophilie. La thrombophilie sévère, associée à un risque plus élevé de récidive thrombotique, est rare et peu représentée dans les études cliniques. Les données disponibles rapportées dans la littérature sont encourageantes concernant l'efficacité et la sécurité des AOD dans ce contexte. Cependant, le risque de thrombose varie selon les déficiences, c'est pourquoi des preuves complémentaires, y compris des patients atteints de thrombophilie bien caractérisés, seraient utiles pour confirmer les données actuelles."
- Quel bilan réaliser face à une thrombose veineuse profonde ? Nicolas Gendron, Laetitia Mauge, Décembre 2020-Janvier 2021 - Biologiste infos n°109, Libre deaccès , https://www.edp-biologie.fr/files/Bio109_Pratique.pdf
"Le risque de thrombose étant multifactoriel, la réalisation d'un bilan de thrombophilie
ne doit pas être systématique et il n'y a généralement pas d'urgence à le réaliser. Malgré la recherche de facteurs de risque biologiques, une grande partie des thrombophilies cliniques reste inexpliquée. La découverte récente de nouveaux polymorphismes associés au risque de thrombose par des approches de type GWAS (étude d'association pangénomique) ouvreee nouvelles pistes physiopathologiques à explorer. Il convient d'adresser les patients dans un centre expert en thrombose agréé "
"Le risque de thrombose étant multifactoriel, la réalisation d'un bilan de thrombophilie
ne doit pas être systématique et il n'y a généralement pas d'urgence à le réaliser. Malgré la recherche de facteurs de risque biologiques, une grande partie des thrombophilies cliniques reste inexpliquée. La découverte récente de nouveaux polymorphismes associés au risque de thrombose par des approches de type GWAS (étude d'association pangénomique) ouvreee nouvelles pistes physiopathologiques à explorer. Il convient d'adresser les patients dans un centre expert en thrombose agréé "
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