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Le projet COVILAX (COVID-19 et thromboprophyLAXis of TEV) est un consensus multidisciplinaire d'experts dans la prise en charge des patients atteints de MTEV. L'objectif était d'améliorer les connaissances sur la MTEV associée au COVID-19 et de fournir aux cliniciens des recommandations consensuelles dans les domaines les plus controversés et ayant moins de preuves scientifiques en matière de prévention, de diagnostic et de traitement. L'étude a été approuvée par le comité d'éthique de la recherche clinique de l'hôpital universitaire de Bellvitge (Barcelone, Espagne ; numéro d'approbation éthique PR361/21).
La durée du projet était de 6 mois, entre mars et août 2021. L'objectif principal était de parvenir à un consensus sur la thromboprophylaxie, le diagnostic et le traitement de la MTEV chez les patients atteints de COVID-19 dans différentes situations cliniques, notamment en ce qui concerne l'utilisation d'anticoagulants.
La méthodologie utilisée a établi un ensemble de problèmes cliniques à l'aide de questions PICO (Patient, Intervention, Comparaison, Résultats), puis a appliqué la méthode DELPHI pour fournir des réponses . DELPHI est une méthodologie structurée qui recueille systématiquement des avis d'experts sur une question particulière et construit un consensus général de groupe . Les avantages de la méthodologie DELPHI ont été largement décrits dans la littérature
Un panel de 13 experts nationaux a été recruté pour le projet, qui a été développé en quatre phases. Dans la phase 1, un groupe d'experts (ARM, RL, SJ, MFV, MM et DJ) a défini les domaines et les questions PICO à traiter.
Dans la phase 2, un autre groupe d'experts (LJP, JTS, EG, ABM, APC, MPF et SBM) a discuté et répondu aux questions PICO.
Au cours de la phase 3, le premier groupe a discuté des réponses élaborées par le deuxième groupe et après plusieurs séries de commentaires, a rédigé une réponse pour chaque question PICO.
Dans la phase 4, chaque membre du panel a exprimé individuellement son accord ou son désaccord avec les réponses aux questions PICO, et le degré d'accord a été enregistré. Tout au long du projet, il y a eu une discussion active et des commentaires continus via la plate-forme WITHIN3 ( https://www.within3.com/), avec accès individuel par mot de passe.
« Despacito y buena letra, que el hacer las cosas bien, importa más que el hacerlas ». Antonio Machado
(Doucement mais sûrement, car bien faire les choses est plus important que de les faire)
PICO Questions and DELPHI Methodology for the Management of Venous Thromboembolism Associated with COVID-19,Antoni Riera-Mestre ,Luis Jara-Palomares, Ramón Lecumberri , Javier Trujillo-Santos, Enric Grau , Angeles Blanco-Molina , Ana Piera Carbonell , Sonia Jiménez, Manuel Frías Vargas , Mari Paz Fuset , Sergi Bellmunt-Montoya Manuel Monreal , David Jiménez On Behalf Of The Covilax Project,Viruses . 2021 Oct 22;13(11):2128. doi: 10.3390/v13112128.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34834935/« Confía en el tiempo, que suele dar dulces salidas a muchas amargas dificultades ». Miguel de Cervantes
(Fais confiance au temps, il permet souvent de trouver des solutions douces à beaucoup de difficultés amères.)
Le projet COVILAX (COVID-19 et thromboprophyLAXis of TEV) est un consensus multidisciplinaire d'experts dans la prise en charge des patients atteints de MTEV. L'objectif était d'améliorer les connaissances sur la MTEV associée au COVID-19 et de fournir aux cliniciens des recommandations consensuelles dans les domaines les plus controversés et ayant moins de preuves scientifiques en matière de prévention, de diagnostic et de traitement. L'étude a été approuvée par le comité d'éthique de la recherche clinique de l'hôpital universitaire de Bellvitge (Barcelone, Espagne ; numéro d'approbation éthique PR361/21).
La durée du projet était de 6 mois, entre mars et août 2021. L'objectif principal était de parvenir à un consensus sur la thromboprophylaxie, le diagnostic et le traitement de la MTEV chez les patients atteints de COVID-19 dans différentes situations cliniques, notamment en ce qui concerne l'utilisation d'anticoagulants.
La méthodologie utilisée a établi un ensemble de problèmes cliniques à l'aide de questions PICO (Patient, Intervention, Comparaison, Résultats), puis a appliqué la méthode DELPHI pour fournir des réponses . DELPHI est une méthodologie structurée qui recueille systématiquement des avis d'experts sur une question particulière et construit un consensus général de groupe . Les avantages de la méthodologie DELPHI ont été largement décrits dans la littérature
Un panel de 13 experts nationaux a été recruté pour le projet, qui a été développé en quatre phases. Dans la phase 1, un groupe d'experts (ARM, RL, SJ, MFV, MM et DJ) a défini les domaines et les questions PICO à traiter.
Dans la phase 2, un autre groupe d'experts (LJP, JTS, EG, ABM, APC, MPF et SBM) a discuté et répondu aux questions PICO.
Au cours de la phase 3, le premier groupe a discuté des réponses élaborées par le deuxième groupe et après plusieurs séries de commentaires, a rédigé une réponse pour chaque question PICO.
Dans la phase 4, chaque membre du panel a exprimé individuellement son accord ou son désaccord avec les réponses aux questions PICO, et le degré d'accord a été enregistré. Tout au long du projet, il y a eu une discussion active et des commentaires continus via la plate-forme WITHIN3 ( https://www.within3.com/), avec accès individuel par mot de passe.
Les patients atteints de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) ont un risque plus élevé de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) que les patients atteints d'autres maladies infectieuses ou inflammatoires, à la fois sous forme de macrothrombose (embolie pulmonaire et thrombose veineuse profonde) ou de microthrombose. Cependant, l'utilisation de l'anticoagulation dans ce scénario reste controversée. Il s'agit d'un projet qui a utilisé la méthodologie DELPHI pour répondre aux questions PICO liées à l'anticoagulation chez les patients atteints de COVID-19. L'objectif était d'atteindre un consensus parmi les experts multidisciplinaires de la TEV apportant des réponses à ces questions PICO.
7 questions PICO concernant les patients atteints de COVID-19 ont répondu avec un large consensus :
1. Il est recommandé d'éviter la thromboprophylaxie pharmacologique chez la plupart des patients COVID-19 ne nécessitant pas d'hospitalisation.
Commentaire : pour les patients atteints de Covid-19, à domicile, une évaluation de leur risque de MTEV par le Score de Padoue chez les sujets à rusque est souhaitable notamment des personnes âgés. Une prévention de la MTEV peut être indiquée au cas par cas.
2. Chez la plupart des patients hospitalisés pour COVID-19 qui reçoivent des anticoagulants oraux avant l'admission, il est recommandé de les remplacer par de l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à doses thérapeutiques
Commentaire : àn noter que les patients anticoagulés pour une FA ou une MTEV développent selon certaines études des covid moins graves. Faut-il switcher les anticoagulants oraux (AOD/AVK) poar une HBPM curative, à mon sens pas systématiquement , au cas par cas . Pas de relais des AVK par une HBPM chez les patients avec prothèse valvulaire mécanique
3. La thromboprophylaxie par HBPM à doses standard (préventive) est suggérée pour les patients COVID-19 admis dans un service hospitalier conventionnel .
Commentaire : il existe un consensus fort et unanime pour cette prévention
4. Une thromboprophylaxie à doses standard avec HBPM (versus doses intermédiaires ou anticoagulation thérapeutique) est recommandée pour les patients COVID-19 nécessitant une admission en réanimation, sauf contre-indication.
Commentaire : effectivement une prophylaxie par HBPM à dose intermédiare ou crurative dans ce contexte est délétère tant sur le plan de la thrombose que sur le risque hémorragique
5. Il est recommandé de ne pas déterminer systématiquement les niveaux de D-Dimères chez les patients hospitalisés COVID-19 pour sélectionner ceux chez qui une MTEV doit être suspectée, ou dans le cadre de l'algorithme de diagnostic pour exclure ou confirmer un événement MTEV
Il est recommandé de ne pas utiliser les niveaux de D-dimères pour sélectionner l'intensité de la thromboprophylaxie avec HBPM chez les patients nécessitant une admission pour COVID-19
7 questions PICO concernant les patients atteints de COVID-19 ont répondu avec un large consensus :
1. Il est recommandé d'éviter la thromboprophylaxie pharmacologique chez la plupart des patients COVID-19 ne nécessitant pas d'hospitalisation.
Commentaire : pour les patients atteints de Covid-19, à domicile, une évaluation de leur risque de MTEV par le Score de Padoue chez les sujets à rusque est souhaitable notamment des personnes âgés. Une prévention de la MTEV peut être indiquée au cas par cas.
2. Chez la plupart des patients hospitalisés pour COVID-19 qui reçoivent des anticoagulants oraux avant l'admission, il est recommandé de les remplacer par de l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à doses thérapeutiques
Commentaire : àn noter que les patients anticoagulés pour une FA ou une MTEV développent selon certaines études des covid moins graves. Faut-il switcher les anticoagulants oraux (AOD/AVK) poar une HBPM curative, à mon sens pas systématiquement , au cas par cas . Pas de relais des AVK par une HBPM chez les patients avec prothèse valvulaire mécanique
3. La thromboprophylaxie par HBPM à doses standard (préventive) est suggérée pour les patients COVID-19 admis dans un service hospitalier conventionnel .
Commentaire : il existe un consensus fort et unanime pour cette prévention
4. Une thromboprophylaxie à doses standard avec HBPM (versus doses intermédiaires ou anticoagulation thérapeutique) est recommandée pour les patients COVID-19 nécessitant une admission en réanimation, sauf contre-indication.
Commentaire : effectivement une prophylaxie par HBPM à dose intermédiare ou crurative dans ce contexte est délétère tant sur le plan de la thrombose que sur le risque hémorragique
5. Il est recommandé de ne pas déterminer systématiquement les niveaux de D-Dimères chez les patients hospitalisés COVID-19 pour sélectionner ceux chez qui une MTEV doit être suspectée, ou dans le cadre de l'algorithme de diagnostic pour exclure ou confirmer un événement MTEV
Il est recommandé de ne pas utiliser les niveaux de D-dimères pour sélectionner l'intensité de la thromboprophylaxie avec HBPM chez les patients nécessitant une admission pour COVID-19
Commentaire : sage décision, le D Dimères ne sont qu'un examen biologique parmi tant d'autres. Mais une étude récente de D Smadja affirme que la surveillance quotidienne des niveaux de D-dimères pour évaluer la coagulopathie associée au COVID-19, principalement dans les premiers jours de la maladie, doit être testée dans des essais cliniques dédiés selon un schéma anticoagulant initial et sa pertinence pour ajuster la dose d'anticoagulant (
6. Il est recommandé d'arrêter la thromboprophylaxie pharmacologique à la sortie chez la plupart des patients hospitalisés pour COVID-19
Mais une durée prolongée de thromboprophylaxie avec des doses standard d'HBPM est suggérée après la sortie de l'hôpital pour les patients présentant des facteurs de risque de MEV
6. Il est recommandé d'arrêter la thromboprophylaxie pharmacologique à la sortie chez la plupart des patients hospitalisés pour COVID-19
Mais une durée prolongée de thromboprophylaxie avec des doses standard d'HBPM est suggérée après la sortie de l'hôpital pour les patients présentant des facteurs de risque de MEV
Commentaire : oui pour la plupart , mais non pour certains , notamment celle et ceux qui cumulent un risque personnel de MTEV et qui ont présren,é une Convid grave, donc cas par cas. Mais il faut avoir cette réflexion et ces recommandations en tiennent compte.
7. Il est recommandé d'arrêter le traitement anticoagulant après 3 mois chez la plupart des patients présentant un événement MTEV associé au COVID-19.
Il est suggéré que l'extension du traitement anticoagulant au-delà des 3 premiers mois soit évaluée chez les patients présentant des symptômes respiratoires associés à la persistance du COVID-19, en particulier s'il y a présence de marqueurs inflammatoires constamment élevés.
Commentaire : oui, mais ne soyons pas obnubilé par la Covid-19, certains patients présentent une MTEV au décours de la Covid mais présentent aussi en même temps d'autres facteurs de risque de MTEV, donc là encore cas par cas dur la durée : 3 mois le plus fréquent, voire dans certains cas 6 mois, voire plus
Commentaire général : il n'y a pas eu de consensus sur l'utilisation d'une anticoagulation préventive par une dose intermédiaire ou curative chez les patients hospitalisés en médecine pour des formes graves mais ne nécessiant pas un passage en réanimation,le débat reste ouvert. Covi-dose devrait résoudre en partie cette question
7. Il est recommandé d'arrêter le traitement anticoagulant après 3 mois chez la plupart des patients présentant un événement MTEV associé au COVID-19.
Il est suggéré que l'extension du traitement anticoagulant au-delà des 3 premiers mois soit évaluée chez les patients présentant des symptômes respiratoires associés à la persistance du COVID-19, en particulier s'il y a présence de marqueurs inflammatoires constamment élevés.
Commentaire : oui, mais ne soyons pas obnubilé par la Covid-19, certains patients présentent une MTEV au décours de la Covid mais présentent aussi en même temps d'autres facteurs de risque de MTEV, donc là encore cas par cas dur la durée : 3 mois le plus fréquent, voire dans certains cas 6 mois, voire plus
Commentaire général : il n'y a pas eu de consensus sur l'utilisation d'une anticoagulation préventive par une dose intermédiaire ou curative chez les patients hospitalisés en médecine pour des formes graves mais ne nécessiant pas un passage en réanimation,le débat reste ouvert. Covi-dose devrait résoudre en partie cette question
Poour les auteurs de cet article Il reste à confirmer si l'administration précoce d'une anticoagulation thérapeutique chez les patients non gravement malades prévient la progression vers des lésions endothéliales étendues et la microthrombose pulmonaire et améliore le pronostic.
En conclusion, la combinaison des questions PICO et de la méthodologie DELPHI fournit un consensus sur des questions pertinentes et controversées concernant l'utilisation de l'anticoagulation chez les patients atteints de COVID-19. Ce consensus 100% espagnol apportent une pierre au management de la MTEV au décours de la Covid 19 mais ne résout pas encore tout, mais on avance pas à pas, c'est le rôle de la SCIENCE SANS FRONTIERE.
En conclusion, la combinaison des questions PICO et de la méthodologie DELPHI fournit un consensus sur des questions pertinentes et controversées concernant l'utilisation de l'anticoagulation chez les patients atteints de COVID-19. Ce consensus 100% espagnol apportent une pierre au management de la MTEV au décours de la Covid 19 mais ne résout pas encore tout, mais on avance pas à pas, c'est le rôle de la SCIENCE SANS FRONTIERE.
Donc affaire à suivre ....
#VACCINE3.0