"Rivières: hémorragie des montagnes." Sylvain Tesson
“Il faut toujours prendre le maximum de risques avec le maximum de précautions.”
Rudyard Kipling
Un nouvel article RIETE, passionnant "as usual" ! et en partie "made in France", Bravo
Flash Back
La période initiale thérapeutique de la phase aiguë de la MTEV est à triple risque : risque de récidive, risque hémorragique et risque de décés
“Il faut toujours prendre le maximum de risques avec le maximum de précautions.”
Rudyard Kipling
Un nouvel article RIETE, passionnant "as usual" ! et en partie "made in France", Bravo
Introduction
Le tractus gastro-intestinal (GI) est un site fréquent de saignement chez les patients recevant un traitement anticoagulant pour une maladie thromboembolique veineuse (MTEV). Les patients à risque n'ont pas encore été systématiquement identifiés.
Méthodes
Le registre RIETE a été utilisé pour évaluer les caractéristiques cliniques des patients développant des saignements gastro-intestinaux majeurs au cours de l'anticoagulation. Ensuite, nous avons construit un score prédictif basé sur une analyse multivariée, visant à identifier les patients à risque accru d'hémorragie gastro-intestinale majeure.
Résultats
Ont été inclus 87 431 patients atteints de MTEV aiguë. Au cours de l'anticoagulation, 778 (0,89%) ont eu des saignements gastro-intestinaux majeurs, 815 (0,93%) des saignements gastro-intestinaux non majeurs et 1462 (1,67%) ont eu des saignements majeurs en dehors du tractus gastro-intestinal.
Au cours des 30 premiers jours après une hémorragie gastro-intestinale majeure, 7,6 % des patients ont saigné à nouveau, 3,9 % ont eu des récidives deMTEV et 33 % sont décédés. En analyse multivariée, le sexe masculin, l'âge ≥ 70 ans, la présentation initiale d'une MTEV sous forme d'embolie pulmonaire, un cancer actif, un antécédent de MTEV, une hémorragie majeure récente dans le tractus gastro-intestinal, des varicosités œsophagiennes, une anémie, un temps de prothrombine anormal, une insuffisance rénale et l'utilisation de corticostéroïdes étaient associés à un risque accru d'hémorragie gastro-intestinale majeure.
En utilisant le score prédictif, 39 591 patients (45 %) étaient à faible risque ; 36 602 (42 %) à risque intermédiaire ; 9315 (11%) à haut risque ; et 1923 (2,2 %) à très haut risque. Leurs taux d'hémorragie gastro-intestinale majeure étaient : 0,21 %, 0,96 %, 2,41 % et 6,08 %, respectivement. La statistique c était de 0,771 (IC à 95 % : 0,755 à 0,786).
Au cours des 30 premiers jours après une hémorragie gastro-intestinale majeure, 7,6 % des patients ont saigné à nouveau, 3,9 % ont eu des récidives deMTEV et 33 % sont décédés. En analyse multivariée, le sexe masculin, l'âge ≥ 70 ans, la présentation initiale d'une MTEV sous forme d'embolie pulmonaire, un cancer actif, un antécédent de MTEV, une hémorragie majeure récente dans le tractus gastro-intestinal, des varicosités œsophagiennes, une anémie, un temps de prothrombine anormal, une insuffisance rénale et l'utilisation de corticostéroïdes étaient associés à un risque accru d'hémorragie gastro-intestinale majeure.
En utilisant le score prédictif, 39 591 patients (45 %) étaient à faible risque ; 36 602 (42 %) à risque intermédiaire ; 9315 (11%) à haut risque ; et 1923 (2,2 %) à très haut risque. Leurs taux d'hémorragie gastro-intestinale majeure étaient : 0,21 %, 0,96 %, 2,41 % et 6,08 %, respectivement. La statistique c était de 0,771 (IC à 95 % : 0,755 à 0,786).
conclusion
Nous avons développé un score qui a le potentiel d'identifier les patients à risque accru de saignement gastro-intestinal, mais qui doit être validé en externe
Flash Back
La période initiale thérapeutique de la phase aiguë de la MTEV est à triple risque : risque de récidive, risque hémorragique et risque de décés
Des études précédentes sont importantes à rappeler, études amplifiées par l'article récent de RIETE.
On constate que c'est le premier mois, voire les premiers jours qui sont le plus à risque hémorragique dans la gestion de la MTEV en aiguë notamment le risque hémorragique gastro intestinal étudié par Judith Catella .
Cet article a permis entre autre de présenter un score de risque hémorragique
Voici les remarques de Judith Catella , autrice de l'article.
"Le score nécessite d'être validé sur une cohorte prospective pour pouvoir être utilisé toutefois il est interessant de remarquer les variables qui le composent et qui peuvent nous aider à aiguiser notre sens clinique pour détecter les patients à risque hémorragique gastro intestinal.
Les caractéristiques ayant un nombre de points le plus élevé sont un cancer du tractus gastro intestinal, un saignement récent (<1 mois) dans le tractus gastro intestinal et la présence de varices œsophagiennes ; il s'agit de facteurs de risque évidents pour le clinicien. De la même manière mais avec un coefficient moindre, on retrouve une anomalie du TP, une anémie, une insuffisance rénale (à partir de 60 ml/min par débit de filtration glomérulaire) et un cancer actif dans un site autre que gastro intestinal. A l'inverse, le sexe masculin, l'âge supérieur à 70 ans, la présentation sous forme d'embolie pulmonaire symptomatique, un antécédent de maladie thrombo embolique veineuse sont des caractéristiques courantes mais ayant un impact sur le risque hémorragique gastro intestinal, même s'il est limité.
L'intérêt de ce score est de pouvoir prendre en compte chacun de ses caractéristiques de manière pondérée. Il nécessitera un calculateur en ligne car en l'état actuel les points vont de 0.2 à 1.4 en fonction de l'importance du risque lié à chaque caractéristique
On constate que c'est le premier mois, voire les premiers jours qui sont le plus à risque hémorragique dans la gestion de la MTEV en aiguë notamment le risque hémorragique gastro intestinal étudié par Judith Catella .Cet article a permis entre autre de présenter un score de risque hémorragique
Voici les remarques de Judith Catella , autrice de l'article.
Praticien Hospitalier et Responsable de l’Unité d’Exploration Vasculaire au sein du service de médecine interne de l’Hôpital Edouard Herriot (HCL)
"Le score nécessite d'être validé sur une cohorte prospective pour pouvoir être utilisé toutefois il est interessant de remarquer les variables qui le composent et qui peuvent nous aider à aiguiser notre sens clinique pour détecter les patients à risque hémorragique gastro intestinal.
Les caractéristiques ayant un nombre de points le plus élevé sont un cancer du tractus gastro intestinal, un saignement récent (<1 mois) dans le tractus gastro intestinal et la présence de varices œsophagiennes ; il s'agit de facteurs de risque évidents pour le clinicien. De la même manière mais avec un coefficient moindre, on retrouve une anomalie du TP, une anémie, une insuffisance rénale (à partir de 60 ml/min par débit de filtration glomérulaire) et un cancer actif dans un site autre que gastro intestinal. A l'inverse, le sexe masculin, l'âge supérieur à 70 ans, la présentation sous forme d'embolie pulmonaire symptomatique, un antécédent de maladie thrombo embolique veineuse sont des caractéristiques courantes mais ayant un impact sur le risque hémorragique gastro intestinal, même s'il est limité.
L'intérêt de ce score est de pouvoir prendre en compte chacun de ses caractéristiques de manière pondérée. Il nécessitera un calculateur en ligne car en l'état actuel les points vont de 0.2 à 1.4 en fonction de l'importance du risque lié à chaque caractéristique
L'analyse de la cohorte RIETE nous montre que 30% des hémorragies majeures, quelle que soit la localisation, surviennent dans les 10 premiers jours pour cumuler jusqu'à 67% à la fin du premier mois. Ces hémorragies sont graves puisqu'à 1 mois, le taux de décès est de 30%.
Deux tiers de ces décès sont à rapporter à une hémorragie majeure. La précocité des hémorragies s'explique probablement par le fait que les saignements surviennent sur des lésions préexistantes. La dose initiale des anticoagulants oraux directs (AOD) ne peut certainement pas être mise en cause car seul 10% des patients inclus dans le registre RIETE étaient sous AOD, du fait de l'ancienneté du registre."
Les figures importantes de cet article par rapport au score décrit
En pratique : anticoaguler un patient au stade aiguë d'une MTEV (TP et ou EP) est une situation à risque notamment hémorragique, un risque comme le montre cette étude . Il est donc indispensable d'avoir le "réflexe risque hémorragique", cad bien cliniquer le patient, rechercher les facteurs de risque d'hémorragie notamment gastro intestinaux et autres. Une attitude "d'attente" est une solution dans certains cas difficiles, anticoaguler par une HBPM, recueillir les données manquantes avant de choisir, la poursuite de l'HBPM ou un traitement par AOD , voir par AVK , c'est du cas par cas mais utiles
Je reprendrai la dernière partie de l'article :
"Notre étude souffre d'un certain nombre de limites qu'il convient de signaler. Premièrement, l'analyse était une analyse post-hoc de données recueillies de manière prospective, chez des patients non sélectionnés atteints de MTEV aiguë. Bien qu'il n'ait pas été calibré a priori pour évaluer l'hypothèse, et qu'il puisse être sous-alimenté, le registre RIETE est la plus grande base de données en cours sur les patients atteints de MTEV. Deuxièmement, la prise en charge des patients (pour la MTEV aiguë et pour l'événement hémorragique) a été confiée aux investigateurs et aux soins habituels locaux. Troisièmement, nous avons évalué les événements hémorragiques majeurs selon la définition RIETE, plutôt que Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI), International Society of Thrombosis and Hemostasis (ISTH), ou Bleeding Academic Research Consortium (BARC) .
En fait, le registre RIETE a été conçu avant l'élaboration de la définition ISTH des saignements. Cependant, la définition d'hémorragie majeure du RIETE ressemble étroitement à la définition de l'ISTH. Quatrièmement, la proportion de patients sous HBPM qui ont eu une hémorragie gastro-intestinale majeure est très élevée. C'est probablement parce que de nombreux patients souffrant d'hémorragies gastro-intestinales majeures sont des patients cancéreux, qui ont probablement été traités par HBPM au cours des premiers mois. De plus, il y a une faible proportion de patients traités avec des AOD. Cela peut aussi s'expliquer par la longue durée du registre RIETE depuis 2001. Les différences concernant le choix initial de l'anticoagulothérapie peuvent avoir été guidées par la perception clinique du risque hémorragique. Cela peut avoir fourni une certaine hétérogénéité dans la prise en charge des patients, mais cela augmente également l'application de nos résultats dans le cadre de la vie réelle. Enfin, nous n'avons pas validé le score en externe en utilisant une autre cohorte de patients, mais espérons que d'autres chercheurs pourront le faire."
Deux tiers de ces décès sont à rapporter à une hémorragie majeure. La précocité des hémorragies s'explique probablement par le fait que les saignements surviennent sur des lésions préexistantes. La dose initiale des anticoagulants oraux directs (AOD) ne peut certainement pas être mise en cause car seul 10% des patients inclus dans le registre RIETE étaient sous AOD, du fait de l'ancienneté du registre."
Les figures importantes de cet article par rapport au score décrit
En pratique : anticoaguler un patient au stade aiguë d'une MTEV (TP et ou EP) est une situation à risque notamment hémorragique, un risque comme le montre cette étude . Il est donc indispensable d'avoir le "réflexe risque hémorragique", cad bien cliniquer le patient, rechercher les facteurs de risque d'hémorragie notamment gastro intestinaux et autres. Une attitude "d'attente" est une solution dans certains cas difficiles, anticoaguler par une HBPM, recueillir les données manquantes avant de choisir, la poursuite de l'HBPM ou un traitement par AOD , voir par AVK , c'est du cas par cas mais utiles
Je reprendrai la dernière partie de l'article :
"Notre étude souffre d'un certain nombre de limites qu'il convient de signaler. Premièrement, l'analyse était une analyse post-hoc de données recueillies de manière prospective, chez des patients non sélectionnés atteints de MTEV aiguë. Bien qu'il n'ait pas été calibré a priori pour évaluer l'hypothèse, et qu'il puisse être sous-alimenté, le registre RIETE est la plus grande base de données en cours sur les patients atteints de MTEV. Deuxièmement, la prise en charge des patients (pour la MTEV aiguë et pour l'événement hémorragique) a été confiée aux investigateurs et aux soins habituels locaux. Troisièmement, nous avons évalué les événements hémorragiques majeurs selon la définition RIETE, plutôt que Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI), International Society of Thrombosis and Hemostasis (ISTH), ou Bleeding Academic Research Consortium (BARC) .
En fait, le registre RIETE a été conçu avant l'élaboration de la définition ISTH des saignements. Cependant, la définition d'hémorragie majeure du RIETE ressemble étroitement à la définition de l'ISTH. Quatrièmement, la proportion de patients sous HBPM qui ont eu une hémorragie gastro-intestinale majeure est très élevée. C'est probablement parce que de nombreux patients souffrant d'hémorragies gastro-intestinales majeures sont des patients cancéreux, qui ont probablement été traités par HBPM au cours des premiers mois. De plus, il y a une faible proportion de patients traités avec des AOD. Cela peut aussi s'expliquer par la longue durée du registre RIETE depuis 2001. Les différences concernant le choix initial de l'anticoagulothérapie peuvent avoir été guidées par la perception clinique du risque hémorragique. Cela peut avoir fourni une certaine hétérogénéité dans la prise en charge des patients, mais cela augmente également l'application de nos résultats dans le cadre de la vie réelle. Enfin, nous n'avons pas validé le score en externe en utilisant une autre cohorte de patients, mais espérons que d'autres chercheurs pourront le faire."
Cibler le risque hémorragique avant d'anticoaguler les patients, quelqu'en soit la raison
- L'âge > 75 ans
Le TAKE HOME MESSAGE : avoir le REFLEXE EVALUATION SYSTEMATIQUE du RISQUE HEMORRAGIQUE avant de PRESCRIRE UN ANTICOAGULANT
- L'âge > 75 ans
- La thrombopénie mais aussi l'anémie
- Un cancer actif, sa localisation gastrique , urothélial
- Un cancer actif, sa localisation gastrique , urothélial
- Des antécédents gastro intestinaux
- Une cirrhose
- Des atcds récents d'hémorragie, des atcds récents d'AVC
- L'insuffisance rénale, on le répétera jamais assez
- Une cirrhose
- Des atcds récents d'hémorragie, des atcds récents d'AVC
- L'insuffisance rénale, on le répétera jamais assez
- Une HTA non contrôlée
- Une dénutrition, une déshydratation
- L'association antiplaquettaire/anticoagulant , AINS/anticoagulant etc.
- l'ordonnnance du patient, trop souvent encore une ordonnance à haut risque d'hémorragie par des associations délétères (AVK, AOD, HBPM) , l'ordonnance est encore trop souvent la cause de l'hémorragie surtout chez les personnes âgées.
- L'auto médication : compléments alimentaires notamment, à expliquer au patient
- Tous les signes cliniques hémorragiques doivent être expliqués au patient lors de l'instauration d'un anticoagulant quelqu'il soit
- Toute nouvelle médication prescrite chez un patient anticoagulé doit être réalisée avec réflexion
- Les patients anticoagulés doivent posséder un document attestant qu'ils sont traités par un anticoagulant , nom, posologie, indication
- Regretter enfin que le Dossier médical Partagé (DMP) ne soit pas encore une réalité accessible
Synthèse ; "TOUS COUPABLES"
- Une dénutrition, une déshydratation
- L'association antiplaquettaire/anticoagulant , AINS/anticoagulant etc.
- l'ordonnnance du patient, trop souvent encore une ordonnance à haut risque d'hémorragie par des associations délétères (AVK, AOD, HBPM) , l'ordonnance est encore trop souvent la cause de l'hémorragie surtout chez les personnes âgées.
- L'auto médication : compléments alimentaires notamment, à expliquer au patient
- Tous les signes cliniques hémorragiques doivent être expliqués au patient lors de l'instauration d'un anticoagulant quelqu'il soit
- Toute nouvelle médication prescrite chez un patient anticoagulé doit être réalisée avec réflexion
- Les patients anticoagulés doivent posséder un document attestant qu'ils sont traités par un anticoagulant , nom, posologie, indication
- Regretter enfin que le Dossier médical Partagé (DMP) ne soit pas encore une réalité accessible
Synthèse ; "TOUS COUPABLES"