"Faire naître un enfant n'est pas suffisant, il faut aussi le mettre au monde". Boris Cyrulnik
“Regardez une femme enceinte : vous croyez qu’elle traverse la rue ou qu’elle travaille ou même qu’elle vous parle. C’est faux. Elle pense à son bébé.” Anna Gavalda
Management of anticoagulation in pregnant women with venous thromboembolism: An international survey of clinical practic, C.SimardaI. I Malhamé. LSkeithde, M.P.Carson,E Rey, V.Tagalakis, for the Canadian Venous Thromboembolism Clinical Trials and Outcomes Research (CanVECTOR) Network,Thrombosis Research 210 (2022) 20–25
Prise en charge de l'anticoagulation chez la femme enceinte atteinte de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) : une enquête internationale sur la pratique clinique
Contexte
La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est une cause importante de morbidité et de mortalité maternelle. Pendant la grossesse, la MTEV est traitée avec de l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM). Les études évaluant la durée optimale et la gestion péripartum de l'anticoagulation font défaut. Cette enquête visait à évaluer les pratiques des cliniciens pour la gestion de l'anticoagulation chez les femmes enceintes atteintes de TEV aiguë.
Méthodes
Une enquête électronique composée de scénarios cliniques traitant de la gestion de l'anticoagulation pour la MTEV pendant la grossesse a été créée. L'échantillon cible était composé de cliniciens susceptibles d'être impliqués dans la prise en charge des femmes enceintes atteintes de MTEV aiguë. Le taux d'achèvement de l'enquête et la proportion de personnes sélectionnant une réponse ont été déterminés.
Résultats
96 répondants ont répondu au sondage, dont des internistes généralistes (56,3 %), des hématologues (21,9 %) et des obstétriciens (6,3 %). Dans la prise en charge d'une MTEV au premier ou deuxième trimestre , la plupart des répondants ont préféré l'HBPM thérapeutique jusqu'à 6 semaines post-partum. Au premier et au deuxième trimestre, respectivement 48,0 % et 37,5 % des répondants ont choisi de réduire la dose d'anticoagulation après 3 ou 6 mois. 29,2 % des médecins ont opté pour une transition avec de l'héparine intraveineuse autour de l'accouchement lors du traitement d'une MTEV au cours du troisième trimestre . 73,0 % ont perçu un risque accru d'hémorragie non majeure cliniquement pertinente associée à l'utilisation d'anticoagulation thérapeutique pendant les périodes péripartum et postpartum .
Conclusion
L'enquête met en évidence une grande variabilité des pratiques dans la prise en charge de l'anticoagulation thérapeutique au cours de la grossesse. Des études à plus grande échelle avec des résultats cliniques pertinents, y compris les risques de thrombose et de saignement, sont nécessaires pour éclairer la pratique clinique.
Points forts
- •La MTEV entraîne une morbidité et une mortalité maternelles importantes.
- •Les recommandations d'anticoagulation pour la MTEV pendant la grossesse sont variables.
- •Cette enquête a montré une grande variété de pratiques d'anticoagulation pour la TEV pendant la grossesse.
- •La prise en charge aiguë et périnatale de l'anticoagulation thérapeutique différait.
- •Des études à plus grande échelle sont nécessaires pour mieux informer la pratique clinique.
Les recommandation made in Francehttps://splf.fr/wp-content/uploads/2020/07/recos-veineuse-thromboembolique.pdf
Commentaire
Les enquêtes de pratique sont toujours informative sur l'état d'une question à un moment donné. Une suprise par rapport à nos pratiques : au premier et au deuxième trimestre, respectivement 48,0 % et 37,5 % des répondants ont choisi de réduire la dose d'anticoagulation après 3 ou 6 mois de traitement "full dose".
29,2 % des médecins ont opté pour une transition avec de l'héparine intraveineuse autour de l'accouchement lors du traitement d'une MTEV au cours du troisième trimestre . 73,0 % ont perçu un risque accru d'hémorragie non majeure cliniquement pertinente associée à l'utilisation d'anticoagulation thérapeutique pendant les périodes péripartum et postpartum .
Le mérite des recommandations intersociétés françaises c' est d'être claires et pragmatiques sur cette thématique.
Ce qu'il faut retenir :
- Toute suspicion de TVP, de TVS et d'EP doit être confirmées par un DIAGNOSTIC de CERTITUDE absolue : écho-Doppler, écho-cardio, angioscanner (non l'angioscanner n'est pas contre indiqué)
- Tous les anticoagulants oraux : AVK et AOD sont contre indiqués tout au long de la grossesse
- Il faut donc privilégier les HBPM, bi dose ou monodose, adaptées au poids du momment de ma MTEV, scahant qu'il faut plutêt prescrire une HBPM en une dose quotidienne. Si vious avez un doute ou une question quant à l'anticoagulation durant la grossesse consulter le Centre de Référence es Agents thératogènes : le CRAT , https://www.lecrat.fr/
- A noter que les AOD sont contre indiqués aussi en cas d'allaitement- La compression médicale de classe 2 et la marche sont indiquées
- Les souhaits de la patient sont à respecter, notamment entre 2 ou 2 doses d'HBPM
- La gestion périnatale de l'anticoagulatiuon est un temps important : risque de récidive de la MTEV, accouchement provoqué ou non, péridurale, une décision collégiale s'impose dans ce contexte.
- Dans cette enquête le risque hémorragique est une préoccupation majeure avevc raison
- En cas de TVP proximale et au EP, une hospitalisation est nécessaire pour initier l'anticoagulation et surtout faire une bonne information à la patiente et à son entourage. Une MTEV en cours de grossesse est toujours vécue comme un drame. Il est donc imporant dd'expliquer et de rassurer
- Secondairement la MTEV peut être suivie en ambulatoire
- En post partum l'anticoagulation devra être maintenue entre 6 semaines et 3 mois vour plus en fonction du type de MTEV, localisations , atcds écentuels de MTEV ou autres facteurs de co morbidité
- A distance de l'anticoagulation un bilan de thrombophilie est indiquée le plus souvent
- Rappelons que la grossesse est considérée comme un facteur déclenchant majeur transitoire
La survenue d'une MTEV au cours de la grossesse justifie d'une gestion décisionnelle et thérapeutique adaptée au cas par cas. L'écoute de la patiente est primordiale, la rassurer aussi, afin que la grossesse se déroule le plus normalement possible sans stress surajouté, la survenue d'une MTEV repésente un stress surajouté incontestable. Une décision collégiale peut s'avérer utile au cas par cas.Un site UTILE : https://www.gemmat-thrombose.fr/
Les recommandations : https://splf.fr/wp-content/uploads/2020/07/recos-veineuse-thromboembolique.pdf