• "Le signe le plus évident d'un cancer social... c'est la disparition du sens de l'humour." (Qui a peur de Virginia Woolf ?)

• "On ne peut pas longtemps s’attrister sur son propre sort, sinon c’est comme un cancer qui ronge l’âme."  Mario Vargas Llosa

Traitement et résultats après une thromboembolie veineuse récurrente sous traitement chez les patients atteints de cancer : une analyse post hoc de l'étude Hokusai sur le cancer de la thromboembolie veineuse

Contexte 

La prise en charge de la thromboembolie veineuse (TEV) récurrente malgré un traitement anticoagulant chez les patients atteints de cancer est incertaine. Pour y remédier, nous avons utilisé les données de l’essai Hokusai VTE Cancer, qui a comparé l’édoxaban à la daltéparine dans le traitement de la thromboembolie veineuse associée au cancer.

Objectifs

Caractériser et évaluer les stratégies de traitement anticoagulant pendant et après une thrombose veineuse profonde récurrente sous traitement, y compris le type et la dose d'anticoagulant.

Méthodes

Dans cette analyse post-hoc, tous les patients présentant une thrombose veineuse profonde (TEV) récurrente sous traitement dans les 12 mois suivant la randomisation ont été inclus. Les critères d'évaluation étaient une seconde thrombose veineuse profonde et une hémorragie majeure dans les 3 mois suivant la première thrombose veineuse profonde.

Résultats

Au total, 67 patients ont développé une thrombose veineuse (TEV) récurrente pendant le traitement alors qu'ils recevaient de l'édoxaban à dose thérapeutique (31 %), de l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à dose thérapeutique (34 %), de l'HBPM à dose d'entretien (21 %) ou d'autres traitements (14 %).

Après l'événement récurrent, 28 patients (42 %) ont reçu une dose augmentée, 35 (52 %) une dose comparable et 4 (6 %) une dose réduite ou ont arrêté les anticoagulants

. Les schémas thérapeutiques courants comprenaient l'HBPM à dose suprathérapeutique (21 %), l'HBPM à dose thérapeutique (51 %), les anticoagulants oraux directs (16 %) ou une autre stratégie thérapeutique (12 %).

Dans les 3 mois suivant la thrombose veineuse récurrente, 6 patients (9 %) ont présenté une deuxième récidive et 7 patients (10 %) ont présenté une hémorragie majeure.

Types de thromboembolie veineuse (TEV) index et récurrente. TVP, thrombose veineuse profonde ; EP, embolie pulmonaire.

raitement au moment et après une thromboembolie veineuse (TEV) récurrente. ∗Autres : un patient traité par héparine non fractionnée sans anticoagulants supplémentaires, un patient ayant reçu un filtre de veine cave inférieure sans anticoagulants supplémentaires, un patient ayant été traité par thrombolyse sans anticoagulants supplémentaires et un patient dont les données étaient manquantes. AOD, anticoagulant oral direct ; HBPM, héparine de bas poids moléculaire.

Conclusion

Les stratégies thérapeutiques des thromboses veineuses récidivantes chez les patients atteints de cancer sont hétérogènes. Le risque de récidive et d'hémorragie majeure est considérable. D'autres études sont nécessaires pour déterminer la stratégie thérapeutique optimale des thromboses récidivantes associées au cancer.

 "Cette étude rétrospective examine la gestion et les résultats des patients atteints de cancer ayant développé une thrombose veineuse thromboembolique récurrente malgré un traitement anticoagulant. Les chercheurs ont analysé les données de l'essai Hokusai VTE Cancer pour caractériser les stratégies de traitement utilisées après ces récidives, incluant les types et doses d'anticoagulants. Les résultats soulignent l'hétérogénéité des approches thérapeutiques et un risque considérable de nouvelle récidive et de saignement majeur, suggérant la nécessité de recherches supplémentaires pour déterminer la stratégie optimale dans ce contexte complexe."NotebookKLM

L'avis de PERPLEXITY/IA

Les causes de récidive de thrombose veineuse ou d'embolie pulmonaire chez un patient anticoagulé avec un cancer actif sont principalement liées à l'hypercoagulabilité induite par la tumeur et aux facteurs spécifiques associés au cancer.

Voici les principaux éléments :

Facteurs majeurs de récidive

• Cancer actif : C'est le principal facteur de risque, avec un risque relatif de récidive de 2,30 par rapport aux patients sans cancer. Les tumeurs sécrètent des facteurs pro-coagulants (comme le facteur tissulaire) qui favorisent la thrombogenèse.

• Localisation proximale de la thrombose : Les thromboses veineuses profondes proximales (poplitées ou plus haut) ont un risque de récidive accru (RR 2,21).

• Persistance de la thrombose résiduelle : La présence de caillots résiduels malgré l'anticoagulation augmente le risque de récidive.

Facteurs liés à la prise en charge

• Efficacité suboptimale de l'anticoagulation : Certains cancers (notamment digestifs) peuvent altérer l'absorption des anticoagulants oraux.

• Interactions médicamenteuses : Les chimiothérapies (comme le bevacizumab ou le thalidomide) peuvent potentialiser le risque thrombotique.

• Changement de schéma anticoagulant : Le passage de l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à un anticoagulant oral peut parfois être associé à des récidives.

Autres facteurs associés

• Syndrome des antiphospholipides : Fréquent dans certains cancers, il peut rendre l'anticoagulation moins efficace.

• D-dimères élevés : Leur persistance sous traitement est un marqueur de risque de récidive.

• Immobilisation prolongée : Fréquente chez les patients cancéreux, elle aggrave la stase veineuse.

Le risque annuel de récidive chez ces patients peut atteindre 15-20% malgré une anticoagulation correcte, justifiant souvent un traitement prolongé

Commentaire

Cette étude est très proche de la VRAIE VIE

- TVP ou EP récurrente traitées par un AOD (apixaban ou rivaroxaban) au décours d'un cancer actif  :
* S'assurer de la récidive : écho-Doppler et ou scanner, diagnostic de certitude nécessaire
* Relais par une HBPM curative, augmentation de la dose de 25% après quelques jours si nouvelle récidive mais dans mon expérience pas d'emblée
* A noter qu'il est souhaitable de s'assurer de la prise effective de l'AOD (compliance)
* Hors AMM: relaisdu rivaroxaban ou de l'apixaban en cas de récidive avec ces 2 AOD par du dabigatran (RCP) 
- TVP ou EP récurrente traitée par une HBPM au décours d'un cancer actif  :
* augmentation de la dose de 25%
-  TVP ou EP récurrente traitée par un AC au décours d'un cancer actif
* Rechercher une cause : aggavation du cancer ou survenue d'un deuxième cancer
* Rechercher une interaction entre l'AC et le traitement du cancer  
* TOUJOURS ré évaluer le risque hémorragique, attention aux plaquettes 
* S'assurer de la fonction rénale, ou de l'équilibre d'un diabète ou de la survenue de complications cardiovasculaire
* Importance de soumettre le dossier du patient en RCP ONCO THROMBOSE si nécessiare, ne pas hésiter

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