"La maladie ne se guérit point en prononçant le nom du médicament, mais en prenant le médicament." Adi Shankara
" Même si la Sécurité sociale rembourse plus les médicaments, ça m'empêchera pas d'être malade ! " Jean-Marie Gourio
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Les auteurs de l'étude incluent Roger G, Packard CJ, Masana L, Laufs U, Catapano AL et Steg PG. Concept and practice in the use of high-dose eicosapentaenoic acid for cardiovascular disease prevention in hypertriglyceridaemia. Concept et pratique de l'utilisation de l'acide eicosapentaénoïque à haute dose pour la prévention des maladies cardiovasculaires dans l'hypertriglycéridémie
Heart. 2025 May 10:heartjnl-2025-325765. doi: 10.1136/heartjnl-2025-325765. Epub ahead of print. PMID: 40348413.
https://heart.bmj.com/content/early/2025/05/10/heartjnl-2025-325765.long
Article libre d'accès
RAPPEL
Deux molécules
L’acide eicosapentaénoïque (EPA) est un acide gras indispensable de la famille des oméga-3. Il est dit 'essentiel' car l'organisme est incapable de le synthétiser. L'organisme sait synthétiser de l'EPA à partir de l'ALA (acide alpha-linolénique). En revanche, il peut être aussi apporté par les poissons gras comme le saumon, le thon, le maquereau, la sardine, le hareng…
L'icosapent éthyl (Vascepa) est un ester éthylique d'acide eicosapentaénoïque hautement purifié et est indiqué par Santé Canada dans la réduction du risque d'évènements CV (décès CV, IM non fatal, AVC non fatal, revascularisation coronaire ou hospitalisation pour angine de poitrine instable) chez les patients traités.
Prescription possible en France, ordonnance pour le VASCEPA, mais non remboursée.
Des données génétiques et épidémiologiques indiquent que les lipoprotéines riches en triglycérides constituent des facteurs de risque de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (MCVA).
Des taux élevés de triglycérides plasmatiques sont fréquents chez les patients diabétiques ou obèses et contribuent de manière significative au risque résiduel et persistant de MCVA chez les personnes sous traitement hypolipémiant (LDL).
L'hypertriglycéridémie constitue donc une cible pour une intervention supplémentaire.
Des essais cliniques ont démontré l'efficacité de l'acide eicosapentaénoïque (EPA) à haute dose pour réduire le risque de MCVA chez les patients sous statine.
Cet acide est désormais intégré aux stratégies utilisant des traitements hypolipémiants combinés pour une prise en charge agressive des patients les plus à risque. Cette revue résume les concepts qui sous-tendent l'utilisation de l'EPA à haute dose en complément d'un traitement hypolipémiant intensif, notamment dans le contexte du syndrome coronarien post-aigu.
Un algorithme de mise en œuvre pratique est présenté, définissant les options de traitement pour la thérapie combinée et la place de l'EPA à haute dose dans la prévention de l'ASCVD dans l'hypertriglycéridémie.
Relation entre les triglycérides plasmatiques et l'athérosclérose. (A) Association entre les TG plasmatiques et le taux d'événements de MCVA (d'après les données de 53 ). L'hypertriglycéridémie est définie par un taux de TG supérieur à 1,7 mmol/L (150 mg/dL) (2,16). (B) Les TG plasmatiques sont un biomarqueur de l'abondance des TRL : chylomicrons, VLDL et leurs résidus. Ces particules contenant de l'apolipoprotéine B transportent les TG dans la circulation sanguine. Lors de l'absorption des graisses alimentaires, des chylomicrons sont produits dans l'intestin pour transporter les TG vers les tissus, en particulier le tissu adipeux, où elles sont stockées. Les VLDL sont sécrétées par le foie et fournissent des TG aux tissus, en particulier aux muscles, à jeun. Lorsque les TG contenus dans ces particules sont hydrolysés (lipolyse), des lipoprotéines « résiduelles » plus petites se forment. Les TRL contiennent également du cholestérol (Chol) enrichi en résidus. Le cholestérol TRL, également appelé cholestérol résiduel, est une mesure alternative de l'abondance du TRL. Le taux de TG plasmatique peut être mesuré à jeun ou non. Dans ce cas, les taux de TG sont susceptibles d'être plus élevés, reflétant la présence de chylomicrons. MCVA : maladie cardiovasculaire athéroscléreuse ; LDL : lipoprotéines de basse densité ; HDL : lipoprotéines de haute densité ; TG : triglycérides ; TRL : lipoprotéines riches en triglycérides ; VLDL : lipoprotéines de très basse densité.
Relation entre les triglycérides plasmatiques et l'athérosclérose. (A) Association entre les TG plasmatiques et le taux d'événements de MCVA (d'après les données de 53 ). L'hypertriglycéridémie est définie par un taux de TG supérieur à 1,7 mmol/L (150 mg/dL) (2,16). (B) Les TG plasmatiques sont un biomarqueur de l'abondance des TRL : chylomicrons, VLDL et leurs résidus. Ces particules contenant de l'apolipoprotéine B transportent les TG dans la circulation sanguine. Lors de l'absorption des graisses alimentaires, des chylomicrons sont produits dans l'intestin pour transporter les TG vers les tissus, en particulier le tissu adipeux, où elles sont stockées. Les VLDL sont sécrétées par le foie et fournissent des TG aux tissus, en particulier aux muscles, à jeun. Lorsque les TG contenus dans ces particules sont hydrolysés (lipolyse), des lipoprotéines « résiduelles » plus petites se forment. Les TRL contiennent également du cholestérol (Chol) enrichi en résidus. Le cholestérol TRL, également appelé cholestérol résiduel, est une mesure alternative de l'abondance du TRL. Le taux de TG plasmatique peut être mesuré à jeun ou non. Dans ce cas, les taux de TG sont susceptibles d'être plus élevés, reflétant la présence de chylomicrons. MCVA : maladie cardiovasculaire athéroscléreuse ; LDL : lipoprotéines de basse densité ; HDL : lipoprotéines de haute densité ; TG : triglycérides ; TRL : lipoprotéines riches en triglycérides ; VLDL : lipoprotéines de très basse densité.
Rôle des lipoprotéines riches en triglycérides dans l'athérosclérose. Les résidus de chylomicrons et de VLDL peuvent, comme les LDL, pénétrer la paroi artérielle. Une fois dans l'espace sous-endothélial, ces particules peuvent se lier aux protéoglycanes extracellulaires et être ensuite ingérées par les macrophages, entraînant la formation de cellules « spongieuses » enrichies en cholestérol (remplies de lipides). Ainsi, le cholestérol présent dans les TRL peut contribuer à la progression de la plaque athéroscléreuse (16). De nouvelles données suggèrent également que les TRL et les résidus pourraient favoriser l'athérogenèse en provoquant une inflammation, un dysfonctionnement endothélial et en stimulant la thrombose. Les médicaments augmentant l'activité des récepteurs des lipoprotéines dans le foie (statines, ézétimibe, inhibiteurs de la PCSK9) peuvent abaisser les TRL en améliorant leur élimination de la circulation sanguine. L'EPA à forte dose inhibe la synthèse des TRL et, par conséquent, diminue les taux de TRL dans la circulation. On pense également que l'EPA a des effets anti-inflammatoires et antithrombotiques. EPA, acide eicosapentaénoïque ; LDL, lipoprotéine de basse densité ; PCSK9, proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9 ; TRL, lipoprotéines riches en triglycérides ; VLDL, lipoprotéine de très basse densité.
Comparaison des essais thérapeutiques ciblant le risque associé aux lipides dans le syndrome coronarien aigu. Les cohortes récentes de SCA comprenaient tous les sujets recrutés pour PROVE-IT, IMPROVE-IT et ODYSSEY OUTCOMES et 10,3 % des sujets recrutés pour REDUCE-IT. Pour chaque essai, le pourcentage de réduction du risque relatif (RRR pour le médicament actif vs placebo) est indiqué ainsi que le nombre de sujets à traiter (NNT). Il convient de noter que la durée du suivi doit être considérée lors de la comparaison des NNT dans différentes études. SCA, syndrome coronarien aigu ; MCVA, maladie cardiovasculaire athéroscléreuse ; EPA, acide eicosapentaénoïque ; IMPROVE-IT, Amélioration de la réduction des résultats : essai international d'efficacité de la Vytorine ; LDL, lipoprotéines de basse densité ; ODYSSEY OUTCOMES, Évaluation des résultats cardiovasculaires après un syndrome coronarien aigu pendant un traitement par alirocumab ; PCSK9i, inhibiteur de la proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9 ; PROVE-IT, évaluation de la pravastatine ou de l'atorvastatine et traitement des infections ; REDUCE-IT, réduction des événements cardiovasculaires avec l'essai d'intervention sur l'éthyle d'icosapent ; TG, triglycéride.
Antécédents cliniques de candidats typiques pour traiter haute dose d'EPA. SCA, syndrome coronarien aigu ; IMC, indice de masse corporelle ; PA, tension artérielle ; EPA, acide eicosapentaénoïque ; HDL, lipoprotéine de haute densité ; LDL, lipoprotéine de basse densité ; Lp(a), lipoprotéine (a) ; IM, infarctus du myocarde ; PCSK9, proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9 ; TG, triglycérides.
Un résumé sous forme de fiches de travail des stratégies thérapeutiques combinées chez les patients à risque élevé sous traitement optimal et toléré par statines. L'évaluation du profil lipidique du patient, une fois établi sous traitement optimal par statines toléré, permet de prendre d'autres décisions thérapeutiques. Une réduction supplémentaire du LDL-C est obligatoire en cas d'élévation du LDL-C. En cas d'élévation des triglycérides, ce risque peut être traité par un traitement à dose élevée d'EPA. Ces approches ne sont pas mutuellement exclusives, comme le montrent les études de cas de la figure 4 ; en cas d'hyperlipidémie mixte, une combinaison de plusieurs approches peut être appropriée. Une version avec des unités en mmol/L est incluse dans la figure supplémentaire en ligne 1. MCVA : maladie cardiovasculaire athéroscléreuse ; EPA : acide eicosapentaénoïque ; LDL : lipoprotéines de basse densité ; PCSK9i : inhibiteur de la proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9 ; TG : triglycérides.
En conclusion, cette revue souligne le rôle central du TRL et des résidus dans l'athérosclérose, ainsi que les preuves démontrant que le risque associé à l'hypertriglycéridémie peut être réduit par un traitement approprié. Elle propose un guide pratique pour déterminer quand et chez qui il est pertinent d'envisager l'instauration d'un traitement par EPA à haute dose. Celui-ci s'inscrit dans le cadre d'une stratégie globale considérant l'ensemble du risque de MCVA associé au TRL et au LDL. Les principaux défis résident désormais dans la mise en œuvre des résultats des essais cliniques, l'accès au traitement et l'intégration de stratégies efficaces dans la pratique clinique quotidienne.
SYNTHÈSE
Ce document explore le rôle des lipoprotéines riches en triglycérides (TRL) dans les maladies cardiovasculaires athéroscléreuses (ASCVD). Il souligne que les triglycérides élevés constituent un facteur de risque crucial, particulièrement chez les patients diabétiques ou obèses, même lorsqu'ils sont traités pour le cholestérol LDL. L'article examine comment l'ajout d'une dose élevée d'acide eicosapentaénoïque (EPA) aux traitements hypolipidémiants traditionnels, tels que les statines, peut réduire le risque cardiovasculaire. Il discute des essais cliniques qui soutiennent l'utilisation de l'EPA, comme l'essai REDUCE-IT, et compare son efficacité à celle d'autres thérapies. Le texte propose également une approche pratique pour intégrer l'EPA à haute dose dans les stratégies de prévention des ASCVD chez les patients hypertriglycéridémiques.
Commentaire
Les triglycérides restent le parent pauvre dans la prévention secondaire du RCV et ce, à tort.
Des molécules existent mais ne sont pas remboursées pour l'instant, alors que notamment le VASCEPA l'est dans d'autres pays.
De plus, ce sont les patients les plus atteints, comme les diabétiques vasculaires, qui en pâtissent.
Ne cherchez pas à comprendre, la HAS et l'ANSM prennent souvent le train en marche, mais nul ne sait quand....et pendant ce temps-là, là certains patients se dégradent !
A LIRE
De plus, ce sont les patients les plus atteints, comme les diabétiques vasculaires, qui en pâtissent.
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TRIGLYCÉRIDES
https://www.medvasc.info/archives-blog/triglycerides
Copyright : Dr Jean Pierre Laroche / 2025
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