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“La pauvreté est la première des maladies.” Anonyme
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“Limiter la pauvreté sans limiter la richesse.” Victor Hugo / Les Misérables
Cutler, DM. La pire loi sur les soins de santé jamais adoptée. Forum Santé JAMA. 2025 ; 6(8) : e254626. doi : 10.1001/jamahealthforum.2025.4626
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Un vieil adage dit que la politique de santé américaine est si complexe que même les bonnes idées peuvent être mises en œuvre.
Hélas, nous nous trouvons aujourd'hui face à l'inverse : une législation si mauvaise que même ceux qui ont voté pour elle souhaiteraient qu'elle soit annulée. Il s'agit de la loi dite « One Big Beautiful Bill Act » (OBBBA, HR1) , la politique économique phare du président Trump.
Au total, l'OBBBA prévoit des réductions d'impôts de 4 500 milliards de dollars sur la prochaine décennie, financées en partie par 911 milliards de dollars de coupes budgétaires dans Medicaid.
Comme politique économique, ce projet de loi est malavisé. Il réduit les impôts de centaines de milliers de dollars par an pour les millions de personnes et ne fait pas grand-chose pour les 20 % les plus pauvres .
En réalité, les groupes à faibles revenus subiront des pertes si l'on tient compte des coupes dans le Programme d'aide nutritionnelle supplémentaire.
Deux universitaires l'ont décrit comme « la loi fiscale et budgétaire la plus régressive des 40 dernières années au moins, et peut-être même de tous les temps ». Aussi néfaste en termes de politique économique, ce projet de loi est encore pire pour la politique de santé. Au nom de la réduction du gaspillage, de la fraude et des abus, il s'attaque à des programmes sur lesquels comptent des millions de personnes, de médecins et d'hôpitaux.
La plus significative, la réduction des dépenses provient de la mise en œuvre d'exigences nationales de travail pour les bénéficiaires de Medicaid. Tous les États sont tenus de vérifier l'existence d'une activité professionnelle ou d'une exemption appropriée au moins tous les six mois. L'administration affirme que cette surveillance accrue est nécessaire pour prévenir les abus du système, même si 92 % des bénéficiaires de Medicaid travaillent déjà et remplissent les conditions d'éligibilité . Les États ayant expérimenté les exigences de travail de Medicaid ont constaté qu'elles sont administrativement coûteuses , créent des difficultés et de la confusion pour les États et les particuliers, et font que de nombreuses personnes méritantes passent entre les mailles du filet.
Pourtant, cette politique fait partie de l'OBBBA. Des millions de personnes risquent de perdre leur couverture parce qu'elles ignorent ou ne sont pas en mesure de respecter les exigences de déclaration pour le maintien de l'inscription, souvent sans qu'elles en soient responsables.
Les personnes souhaitant s'inscrire et se réinscrire à Medicaid et aux plateformes d'échange d'assurance de la loi sur la protection des patients et les soins abordables (ACA) seront confrontées à des obstacles supplémentaires. Par exemple, les délais d'inscription aux plateformes seront raccourcis, les vérifications de revenus et d'adresse seront exigées plus fréquemment, et les politiques étatiques visant à simplifier l'inscription seront interdites. Dans une lettre adressée au Congrès en juin, le Congressional Budget Office a estimé que la combinaison des contraintes déclaratives liées aux exigences professionnelles, des obstacles à l'inscription et à la réinscription aux plateformes d'échange, et de la contraction des dépenses entraînera la perte de Medicaid pour plus de 10 millions de personnes en raison de l'OBBBA.
Le Congrès a également voté la prolongation des subventions renforcées accordées par l'administration Biden aux bourses d'assurance de l'ACA. Si ces subventions ne sont pas prolongées avant la fin de l'année, ce qui semble peu probable, les primes d'assurance à la charge des assurés augmenteront de plus de 75 % en moyenne , et 4,2 millions de personnes supplémentaires perdront leur couverture.
En extrapolant à partir de trois études ayant estimé l'impact des modifications de la couverture Medicaid sur la couverture d'assurance globale aux modifications de l'OBBBA, un chercheur a calculé que les 16 millions de personnes nouvellement sans assurance entraîneraient plus de 140 000 décès supplémentaires.
Ironiquement, les plus grands perdants seront les personnes et les prestataires de soins de santé des zones rurales, base du président Trump.
La loi prive également les États de fonds qui utilisent les taxes sur les prestataires pour augmenter les recettes des médecins et des hôpitaux qui soignent les personnes à faibles revenus. Bien que ces mécanismes de financement se soient développés au fil du temps sans intention législative, malgré ces fonds, Medicaid est le programme d'assurance le moins bien rémunéré du pays. Pourtant, le projet de loi réduira les dépenses de Medicaid pour les hôpitaux et les médecins d' environ 14 % au cours de la prochaine décennie.
Les États compensent sûrement la baisse des dépenses fédérales par une augmentation de leurs dépenses (par exemple, en finançant les hôpitaux ruraux). Si cela se produit, l'OBBBA entraînerait un glissement de l'impôt fédéral sur le revenu, plus progressif, vers des impôts sur le revenu des États, moins progressifs. Il est plus probable que cela ne compensera pas le déficit de financement. En effet, les États pourraient choisir de réduire encore davantage leurs dépenses, à mesure que les subventions fédérales aux soins diminueront.
Les patients, les cliniciens et les organismes de santé en souffriront clairement. Sans surprise, le financement des hôpitaux ruraux constitue une préoccupation majeure. Une analyse réalisée par le Centre Cecil B. Sheps pour la recherche sur les services de santé de l'Université de Caroline du Nord a estimé que sur environ 1 700 hôpitaux ruraux, 338 risquaient de fermer en raison du projet de loi. Même sans tenir compte des effets de l'OBBBA, les hôpitaux ruraux étaient en difficulté financière : selon les estimations, 300 hôpitaux ruraux sont menacés de fermeture immédiate et 432 sont vulnérables .
Lorsque les hôpitaux ferment, les patients souffrent. Les taux de mortalité et de chômage augmentent dans la région. Bien que tous les hôpitaux à risque ne ferment pas, 10 la baisse des recettes doit être compensée par une diminution des dépenses, comme la fermeture de services, la réduction des effectifs infirmiers, l'utilisation d'équipements plus vétustes, le manque d'investissements dans les technologies de l'information et d'autres mesures. Toutes ces mesures réduiront la qualité des soins et entraveront l'accès.
Avec la diminution des fonds fédéraux, les taux de remboursement de Medicaid diminueront probablement de manière générale. Les secteurs de la santé où Medicaid est le principal prestataire seront particulièrement touchés : les établissements de soins de longue durée et les soins à domicile et de proximité en sont de parfaits exemples. La baisse des paiements aux maisons de retraite entraînant des réductions de personnel, les hôpitaux peineront à renvoyer les patients nécessitant des soins de longue durée. Les familles auront plus de mal à obtenir une aide à domicile, surtout dans les régions où les immigrants sont expulsés de force. Les services sociaux pour les personnes âgées et les malades seront réduits.
Des frustrations, une attitude défensive et des doutes concernant l'OBBBA ont fait surface presque immédiatement après son adoption, même parmi ceux qui la soutenaient.
Interrogée par un électeur sur les conséquences néfastes des coupes budgétaires dans Medicaid, la sénatrice Joni Ernst (républicaine, Iowa) a répondu : « Eh bien, nous allons tous mourir. »
Interrogé sur les mesures à prendre par les Américains face aux pertes de couverture santé, le Dr Mehmet Oz, administrateur des Centers for Medicare & Medicaid Services, a exhorté la population à mieux prendre soin d'elle, affirmant : « Ne mangez pas de gâteau aux carottes ; mangez de la vraie nourriture. » Le sénateur Josh Hawley (républicain, Missouri), qui a voté pour les coupes budgétaires dans Medicaid, a déposé un projet de loi deux semaines après son adoption pour abroger certaines de ces mêmes coupes. La sénatrice Lisa Murkowski (républicaine, Alaska) a voté pour les coupes budgétaires dans Medicaid, mais a estimé que ce n'était pas suffisant pour le pays. Une disposition a même été mise en place pour aider les hôpitaux ruraux à rester ouverts : le Programme de transformation de la santé rurale, bien que les fonds engagés soient bien insuffisants par rapport aux besoins.
La politique la plus judicieuse serait d'abroger l'OBBBA et de repartir de zéro, en modifiant notamment les dispositions relatives à la santé, voire l'intégralité de la loi. Il existe des moyens de réduire les coûts des soins de santé, ce qui serait bénéfique pour le système de santé. Les coûts administratifs seraient susceptibles d’être réduits, les prix excessifs des médicaments pourraient également l’être, et les incitations seraient en mesure d’être renforcées pour préserver la santé de la population.
L'incapacité de l'administration actuelle et du Congrès à poursuivre ces orientations n'est pas de bon augure pour l'avenir des politiques de santé et de la santé de la population.
