"L'innovation systématique requiert la volonté de considérer le changement comme une opportunité." Peter Drucker
L'ère moderne , c'est celle de la prise prise en charge ambulatoire de la TVP et le développement de traitements complémentaires (depuis 1950)
Contrairement à la période précédente, les 60 dernières années ont été caractérisées par des progrès majeurs dans le domaine du diagnostic plutôt que de la prise en charge thérapeutique. Cela a considérablement modifié la présentation et la gestion de la TVP. En effet, grâce à la phlébographie, qui, bien que développée par Berberich et Hirsch en 1923, n'a été largement utilisée que depuis les années 1970 après la standardisation de la procédure, Ainsi les médecins ne traitent plus de TVP cliniquement suspectée mais objectivement confirmée.
La TVP est également traitée plus tôt, et est même diagnostiquée et traitée lorsqu'elle est cliniquement asymptomatique. D'un point de vue thérapeutique, cette période a vu la simplification du traitement anticoagulant et la fin du dogme de l'alitement, ce qui a permis l'émergence du traitement à domicile et le développement de traitements complémentaires pour diminuer à la fois la mortalité des patients à haut risque et le fardeau des séquelles à long terme.
La phlébographie a cédé sa place pour le diagnostic de la TVP aux Ultrasons en 1968 (Sigel, Doppler Continu). Les ultrasons vasculaires intégrent le Doppler Coninu, puis l' échographiel' écho-Doppler pulsé et désormais l' écho-Doppler couleur qui associe toutes les modalités)
HBPM, déambulation précoce et traitement à domicile de la TVP
Avant l'ère des anticoagulants, l'alitement était généralement prescrit pendant 6 semaines pour les cas de TVP . Cette attitude était basée sur des données physiopathologiques. En effet, pendant les 6 premières semaines, à savoir la «phase aiguë» de la TVP, le thrombus a été considéré comme non adhérent à la paroi vasculaire et donc à haut risque de migration. La durée du repos au lit reposait également sur des considérations plus pratiques: le diagnostic de TVP étant clinique, seuls les cas les plus symptomatiques / proximaux ont été reconnus et le repos au lit était l'analgésique le plus efficace disponible. Cependant, une immobilisation prolongée était souvent associée à des conséquences indésirables graves, notamment une ankylose de la cheville ou du genou et une amyotrophie . Pour éviter de tels résultats, Dagron, en 1905, a suggéré de réduire le repos au lit strict dans une attelle aux 10 premiers jours après l'apyrexie . Dans les années 1930, un nombre croissant d'auteurs a commencé à soulever de sérieux doutes sur cette prise en charge, et a plaidé en faveur d'une déambulation précoce et de l'utilisation de bas de contention pour fixer le thrombus en place . Il est probable que la propagation concomitante de l'utilisation d'héparine ait contribué à la popularité de la marche précoce, grâce à son effet anti-inflammatoire / analgésique et à la forte diminution de la mortalité associée . Depuis, le repos au lit a été raccourci, étant recommandé uniquement pendant le traitement à l'héparine (~ 10 jours) ou même aussi longtemps que la douleur dure . Cependant, en l'absence de preuves claires de son innocuité, la plupart des médecins sont restés réticents à recommander une mobilisation immédiate, par crainte de la migration des thrombus. De plus, la nécessité d'administrer des perfusions intraveineuses continues d'héparine était un obstacle majeur à la marche précoce. Cela explique pourquoi le repos au lit, d'une durée de 5 à 7 jours, était encore inclus dans le traitement de la TVP au début des années 90
L'étape la plus significative dans la simplification du traitement anticoagulant a été le développement des Héparines de Bas Poids Moléculaures (HBPM) qui, dans la plupart des cas, ne nécessite pas de surveillance. Ces molécules ont été introduites en Europe au début des années 80 et leur utilisation s'est généralisée en 10 ans . En 1996, Levine a démontré que l'HBPM administrée à domicile était aussi sûre et efficace que l'héparine non fractionnée administrée à l'hôpital pour traiter la TVP proximale . Cela a été confirmé par Boccalon dans l'étude Vascular Midi ‐ Pyrenees, (VAMIP Study) dans laquelle le traitement à domicile par HBPM était aussi efficace qu'un traitement hospitalier par HBPM . La même année, le petit essai randomisé de Partsch a fourni des preuves que, par rapport au repos au lit, la marche précoce avec des bas de compression améliorait la douleur et réduisait l'oedème sans augmenter le risque d'embolie pulmonaire (EP). Ces études ont été rapidement suivies par la mise en œuvre généralisée de la déambulation précoce avec des bas de compression en ambulatoire, qui est maintenant devenue la prise en charge standard et, en fait, recommandée .
Ainsi, la TVP est devenue une maladie ambulatoire. L'ère des nouveaux anticoagulants pourrait commencer.
Le développement de traitements complémentaires
Traitements médicaux: thérapie par compression
L'utilisation de la thérapie par compression a été rapportée pendant l'Antiquité: Hippocrate, dans son Corpus Hippocraticum (450–350 avant JC), prescrivait des bandages compressifs pour traiter les ulcères de jambe . Dans son traité intitulé Chirurgica Magna , qui est resté une référence standard en Europe pendant près de quatre siècles, Guy de Chauliac, chirurgien français, recommandait de traiter les varices avec des bandages . Ce n'est qu'à partir de la fin du XIXe siècle, après avoir constaté que les thromboses veineuses superficielles disparaissaient rapidement après l'application de bandages compressifs, que Fischer et Lasker, deux phlébologues allemands, ont commencé à prescrire des bandages compressifs à leurs patients atteints de TVP . Cependant, l'alitement prolongé imposé aux patients atteints de TVP à ce moment-là a empêché la diffusion de cette approche du traitement de la TVP. Les bandages de compression ont commencé à être plus largement utilisés lorsque les anticoagulants sont devenus disponibles. Ils étaient généralement prescrits à la fin du traitement à l'héparine, une fois la marche autorisée . Une démonstration de leur utilité dans la prévention du syndrome post-thrombotique (PTS) a été fournie par Brandjes en 1997 .
Les traitements chirurgicaux et endovasculaires
L'héparine était le traitement de choix pour la TVP dans les années 1950, mais la chirurgie était encore utilisée, notamment dans les cas de TEV sévère . L'intervention chirurgicale était principalement une ligature bilatérale, fémorale de la veine cave inférieure (VCI); La ligature de la VCI était associée à un taux de mortalité élevé (14%) . Pour réduire les effets indésirables liés à la chirurgie, divers dispositifs ont été proposés à partir du milieu des années 1950 pour une interruption temporaire ou partielle de la VCI: exclusion temporaire de la VCI avec des clips métalliques ou plastiques amovibles; ligature temporaire de la VCI avec catgut résorbable; et plication ou compartimentation de la VCI avec une agrafeuse mécanique, la divisant en plusieurs petits canaux .
Cependant, ces dispositifs n'apportaient pas d'amélioration clinique substantielle et étaient associés à un taux de sténose de la thrombose de la VCI de 30% . En 1958, De Weese a construit le premier filtre-cave endoluminal «harpgrip», qui pouvait bloquer le transit des embols sans perturber significativement la fonction ou la dynamique du système veineux. Il a montré des résultats prometteurs dans la prévention des EP, mais sa mise en place nécessitait encore une intervention chirurgicale majeure et une anesthésie générale. Ce problème a été résolu avec le filtre-cave de Mobin – Uddin (1967), et mis en circulation pour une utilisation clinique générale en 1970, qui pouvait être installé avec un simple cathéter de la veine jugulaire interne sous anesthésie locale . En plus de la migration potentielle ou de la perforation , l'une des complications majeures et les plus fréquentes de ce filtre était l'obstruction progressive de la VCI. Cela a finalement été partiellement évité en enduisant le dispositif d'héparine .En 1981, Greenfield a développé le premier vrai filtre-cave percutané, qui ne nécessitait aucune veinotomie ; cela a été suivi par une augmentation rapide des indications et du nombre d'implantations de filtres de la VCI. En 1998, l'essai français PREPIC n'a montré aucun bénéfice clair ni supplémentaire des filtres-caves chez les patients atteints de TVP et sans contre-indications aux anticoagulants, en grande partie en raison des taux élevés de thrombose tardive dans le groupe filtre. À partir de ce moment, les indications et l'intérêt pour les filtres-caves ont diminué, du moins en Europe. Le filtre-cave temporaire dans la phase aiguë de la TVP est une alternative possible aux filtres permanents . En effet, il a le potentiel de réduire la mortalité de la MTEV à court terme chez les patients à haut risque de TVP sans augmenter le risque de résultats indésirables à long terme (récidive de la TVP et syndrome pos thrombotique). Le concept a été développé pour la première fois par Eichelter en 1968, avec son cathéter amovible à pointe de parapluie attaché à la veine fémorale . Cependant, des filtres réellement récupérables (sans cathéter et sans accès veineux persistant) sont devenus disponibles pour une utilisation clinique il y a seulement deux décennies . Des essais thérapeutiques sont actuellement en cours.
De la thrombectomie à la thrombolyse pour diminuer la charge de la maldie veineuse post thrombotique
D'autres traitements complémentaires aux anticoagulants ont été développés, dans le but de prévenir la morbidité à long terme - grâce à l'ablation précoce du thrombus - plutôt que de réduire la mortalité. La première thrombectomie veineuse, sans ligature du membre supérieur du segment veineux thrombosé, a été réalisée par Läwen en 1938 . Vingt ans plus tard, Mahorner et Fontaine ont amélioré la technique, à la suite de l'intervention chirurgicale avec un traitement anticoagulant pour prévenir la rethrombose . Les thrombi ont été prélevés au niveau iliaque par pression abdominale et par le passage de tubes à travers la veinotomie fémorale, et au niveau du mollet par massage ou par élévation et compression de la jambe . Cependant, la thrombectomie était rarement réalisée en raison du risque persistant d'embolie mortelle peropératoire et d'un taux de rethrombose élevé . Malgré les progrès ultérieurs, tels que l'utilisation de ballons de Fogarty (1963) ou la création d'une fistule artérioveineuse temporaire (1974) pour prévenir une rethrombose précoce, la thrombectomie chirurgicale n'est plus recommandée pour le traitement de routine de la TVP proximale . Dans la pratique actuelle, l'élimination précoce du thrombus repose principalement sur l'utilisation d'agents thrombolytiques pharmacologiques. Récemment, une étude randomisée a suggéré que la thrombolyse était légèrement supérieure aux anticoagulants et aux bas de compression seuls dans la prévention du syndrome post thrombotique. Cependant, des études de confirmation sont toujours en cours.
Les propriétés fibrinolytiques de l'urine humaine (Von Brucke 1861) puis des caillots sanguins anciens (Dastre 1893) ont été signalées dès la seconde moitié du XIXe siècle; néanmoins, les agents thrombolytiques sont devenus disponibles il y a seulement un demi-siècle . En 1947, Christensen a réussi à produire - partiellement (10%) - de la streptokinase purifiée . Bien que de tels agents thrombolytiques aient été initialement développés pour traiter la thrombose vasculaire et, plus particulièrement, l'infarctus du myocarde, leur toxicité empêchait leur utilisation systémique .Par conséquent, la streptokinase a été prescrit localement, pour traiter diverses affections de pneumologique : post pneumonie aiguë, l' emphysème chronique et le débridement pharmalogic des espaces de tissus infectés et aussi pour liquéfier les sécrétions trachéales et de traiter les hémothorax, par exemple . À partir de 1953, Cliffton a commencé à administrer de la plasmine par perfusion intravasculaire pour traiter les thromboses aiguës, y compris les TVP isolées . Ce traitement était initialement administré uniquement à des volontaires souffrant de cancers avancés. La même année, Ambrus a également signalé l'utilisation de streptokinase pour traiter une TVP. Ce traitement avait également été prescrit à un patient multimétastatique, décédé quelques jours plus tard d'une EP massive; il avait été préféré aux anticoagulants car ils étaient contre-indiqués en raison de saignements actifs. Il faudra de nombreuses années avant que les indications appropriées (TVP ilio-fémorale isolée uniquement) et les contre-indications (cinq contre-indications dans l'étude de Kakkar publiée en 1969 15 dans l'essai Cavent d'Enden en 2012) soient rigoureusement définies et l'approche optimale (cathéter-dirigé vs systémique administration) à la thrombolyse soit identifiée, ce qui permet de sélectionner la population à risque le plus élevé de syndrome post thrombostique et à risque hémorragique le plus faible. Néanmoins, il est probable que les résultats à long terme, bien qu'ils soient prometteurs, ne modifieront pas radicalement la gestion de routine de la TVP.
Conclusion
L'histoire du traitement de la thrombose veineuse profonde a commencé il y a plus de 700 ans et a impliqué des traitements médicaux et chirurgicaux.
Toutes les avancées majeures ont été réalisées au cours des 100 dernières années.
Au cours de la première moitié du siècle dernier, des anticoagulants ont été découverts, faisant passer le problème de la peur de la mort à des complications moins graves et moins fréquentes: récidive de la MTEV et saignements majeurs.
La seconde moitié du siècle a été caractérisée par la simplification du traitement anticoagulant, qui a permis le traitement ambulatoire de la maladie et la fin du dogme d'alitement.
Des traitements complémentaires ont été développés, mais n'ont pas donné de résultats suffisamment bons pour justifier leur utilisation en pratique courante. Les prochaines étapes de l'amélioration du traitement de la TVP se concentreront probablement sur la diminution de la morbidité de la TVP, comme la maldie veineuse post thrombotique, pour laquelle les options thérapeutiques sont actuellement limitées .
De nouveaux anticoagulants oraux pourraient avoir le potentiel de réduire cette morbidité grâce à une durée de traitement plus sûre et plus long. Les anticoagulants oraux directs (AOD) représentent une avancée incontestable dans le traitement de la MTEV, ils prennent la place des AVK.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0515370014003644
Une autre option en cours de développement est l'utilisation de microbulles pour une élimination précoce sûre du thrombus.
Enfin, les principaux traitements de l'athérothrombose, les antiagrégants plaquettaires et les statines, pourraient être utilisés pour renforcer l'arsenal thérapeutique de la TVP dans les années à venir. En effet, il a récemment été démontré que les deux médicaments préviennent efficacement la MTEV. Il s'agit d'une confirmation thérapeutique du lien pathophysiologique suspecté entre la MTEV et les maladies athérothombotiques.
Les nombreux essais thérapeutiques en cours évaluant divers traitements potentiels prometteurs de la TVP démontrent clairement le dynamisme de la recherche sur la thrombose veineuse.
Fin de cette histoire