Post Covid thrombotique

Épidémiologie et manifestations cliniques

Les données rétrospectives sur les événements thromboemboliques post-aigus, bien que limitées par la petite taille de l'échantillon, la variabilité dans la détermination des résultats et un suivi systématique inadéquat, suggèrent que le taux de maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) dans le cadre du COVID-19 post-aigu est < 5% . Un rapport monocentrique de 163 patients des États-Unis sans thromboprophylaxie post-décharge a suggéré une incidence cumulée de 2,5% de thrombose 30 jours après la sortie, y compris embolie pulmonaire segmentaire, thrombus intracardiaque, fistule artério-veineuse thrombosée et accident vasculaire cérébral ischémique.

La durée médiane de ces événements était de 23 jours après la sortie de l'hôpital. Dans cette même étude, il y avait une incidence cumulative de 3,7% d'hémorragie 30 jours après la sortie, principalement liée à des chutes mécaniques. Des taux de MTEV similaires ont été rapportés dans des études rétrospectives au Royaume-Uni .Une étude prospective menée en Belgique à 6 semaines de suivi après la sortie  a évalué les taux de D- dimère et l'échographie veineuse chez 102 patients, 8% ont reçu une thromboprophylaxie après leur sortie . https://abstracts.isth.org/abstract/incidence-of-venous-thromboembolism-in-patients-discharged-after-covid-19-hospitalisation/ (2021)

Un seul événement de MTEV asymptomatique a été signalé. De même, aucune TVP n'a été observée chez 390 participants (sélectionnés à l'aide d'une procédure d'échantillonnage stratifié pour inclure ceux avec une gravité plus élevée de COVID-19 aigu) qui ont eu une échographie des membres inférieurs dans l'étude chinoise COVID-19 post-aiguë . Des études en cours de plus grande envergure, telles que CORONA-VTE, CISCO-19 et CORE-19, aideront à établir des taux plus définitifs de ces complications  .

Pathologie et physiopathologie

Contrairement à la coagulopathie consommatrice caractéristique de la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) , la coagulopathie associée au COVID-19 est en relation avec un état hypee inflammatoire et hypercoagulable .Cela peut expliquer les taux disproportionnellement élevés (20 à 30%) de complications thrombotiques plutôt que hémorragiques dans la COVID-19 aigu .Les mécanismes de la thrombo-inflammation comprennent les lésions endothéliales, l'activation du complément ,l'activation plaquettaire et les interactions plaquettes-leucocytes  https://doi-org.proxy.insermbiblio.inist.fr/10.1161/CIRCRESAHA.120.317803 (2020)."  pièges extracellulaires à neutrophiles , libération de cytokines pro-inflammatoires , perturbation des voies coagulantes normales  et hypoxie , similaire à la physiopathologie des syndromes de microangiopathie thrombotique . Le risque de complications thrombotiques dans la phase post-aiguë du COVID-19 est probablement lié à la durée et à la sévérité d'un état hyperinflammatoire, bien que la durée de sa persistance soit inconnue.

Considérations stratégiques

Bien que des preuves concluantes ne soient pas encore disponibles, une sortie après un séjour hospitalier prolongé (jusqu'à 6 semaines) et une thromboprophylaxie primaire prolongée (jusqu'à 45 jours) chez les patients traités en ambulatoire peuvent avoir un rapport bénéfice / risque plus favorable dans la COVID-19 compte tenu des augmentations des complications thrombotiques pendant la phase aiguë, et il s'agit d'un domaine d'investigation active ( NCT04508439 , COVID- PREVENT ( NCT04416048 ), ACTIV4 ( NCT04498273 ) et PREVENT -HD ( NCT04508023 )) .Des taux de  D Dimère (supérieurs à deux fois la limite supérieure de la normale), en plus des comorbidités telles que le cancer et l'immobilité, peuvent aider à stratifier les patients présentant le risque le plus élevé de thrombose post-aiguë. Cependant, les considérations individuelles au niveau du patient pour le risque par rapport aux avantages devraient dicter les recommandations pour le moment  https://www-hematology-org.proxy.insermbiblio.inist.fr/covid-19/covid-19-and-vte-anticoagulation "

Les anticoagulants oraux directs (AOD) et l'héparine de bas poids moléculaire sont les agents anticoagulants préférés aux antagonistes de la vitamine K en raison du manque de nécessité de surveiller fréquemment les niveaux thérapeutiques par l'INR , ainsi que du risque plus faible d'interactions médicamenteuses . Une anticoagulation thérapeutique pour les personnes atteintes de MTEV confirmée par imagerie est recommandée pendant ≥ 3 mois, similaire à la MTEV provoquée .

Le rôle des agents antiplaquettaires tels que l'aspirine comme alternative (ou en association avec des agents anticoagulants) pour la thromboprophylaxie dans la COVID-19 n'a pas encore été défini et est actuellement à l'étude comme stratégie de thromboprophylaxie primaire prolongée chez les patients traités en ambulatoire (ACTIV4 ( NCT04498273)). 

L'activité physique et la marche devraient être recommandées à tous les patients comme les technique de relaxation : yoga, méditation notamment.

Commentaires

La MTEV est une constante au cours de la Covid-19 : pendant et après un séjour hospitalier. La prévention de la MTEV à l'hôpital est essentielle. Cependant si la Covid est à origine de thromboses, le vaccin Astra Zeneca aussi mais à un niveau infinitésimal. Il faut ajouter que la MTEV est à l'origine d'un "panic syndrome " qui peut durer plusieurs semaines en cas d'embolie pulmonaire ou thrombose veineuse profonde.
https://www-sciencedirect-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/science/article/pii/S0049384821001079#f0010

Covid-19 et MTEV : la double peine sur le plan des séquelles au long cours.

La Covid-19 est une thrombophilie acquise.

La vaccin aussi est thrombophilique ,certes très faiblement, mais il l'est (études en cours). La transparence justifie de le noter et de ne pas scotomiser ce fait.

#VACCINE2.0