Jean Pierre LAROCHE 21 Décembre 2024 Clics : 253

Prise en charge non chirurgicale de l'IVS

"Le sang bleu se retrouve parfois dans les veines d'un demeuré ou dans la trompe d'un moustique.” Austin O'Malley

Fukaya E, Kolluri R. Nonsurgical Management of Chronic Venous Insufficiency.

Prise en charge non chirurgicale de l'insuffisance veineuse chronique

N Engl J Med. 2024 Dec 19;391(24):2350-2359. doi: 10.1056/NEJMcp2310224. PMID: 39693544.
https://www-nejm-org.proxy.insermbiblio.inist.fr/doi/full/10.1056/NEJMcp2310224

D'après WIKIPEDIA

Un excellent état des lieux

EXTRAITS.......................

....................Insuffisance veineuse

L'insuffisance veineuse comprend une constellation de symptômes et de manifestations cliniques allant des varicosités asymptomatiques et des varices aux ulcères veineux des jambes. La maladie veineuse chronique est souvent confondue avec l'insuffisance veineuse chronique ; cependant, par définition stricte, la maladie veineuse chronique englobe l'ensemble des troubles veineux, tandis que l'insuffisance veineuse chronique désigne les formes plus avancées de troubles veineux, telles que l'œdème, les manifestations cutanées (par exemple, l'hyperpigmentation) et les ulcères veineux cicatrisés ou actifs. Les varices et l'insuffisance veineuse chronique des jambes comptent parmi les affections vasculaires les plus fréquentes, touchant des millions de personnes dans le monde. Plus qu’un problème esthétique, l’insuffisance veineuse augmente le risque d’événements thrombotiques veineux et est associée à des limitations importantes du fonctionnement quotidien et de la qualité de vie ^.

.................Points clés

Prise en charge non chirurgicale de l'insuffisance veineuse chronique

L’insuffisance veineuse chronique se manifeste par un spectre de signes et de symptômes, notamment des varices, un gonflement des jambes, des modifications cutanées et des ulcères de jambeCette affection est principalement causée par l’hypertension veineuse.

L'hypertension veineuse est une maladie multifactorielle, dont la cause peut être structurelle (par exemple, reflux veineux ou obstruction) ou fonctionnelle (par exemple, œdème déclive, faiblesse musculaire du mollet ou obésité) ou les deux.

Le diagnostic de l'insuffisance veineuse chronique repose sur les informations obtenues à partir de l'anamnèse et de l'examen physique ; une imagerie diagnostique plus poussée avec un examen échographique duplex est utile pour évaluer les causes structurelles.

Le traitement vise à réduire les symptômes du patient, qui ne correspondent pas toujours aux résultats de l’examen physique ou de l’échographie.

Les procédures et interventions endoveineuses peuvent être des options de traitement efficaces pour l’insuffisance veineuse structurelle, mais les mesures de traitement non chirurgicales sont le pilier de l’insuffisance veineuse fonctionnelle ou combinée (fonctionnelle et structurelle).

La prise en charge non chirurgicale comprend la réduction de l’hypertension veineuse centrale, la thérapie par compression, l’élévation des jambes et des exercices impliquant la flexion et l’extension du mollet et du pied qui produisent un effet de fonction de pompe

Hypertension veineuse et insuffisance veineuse.

L'hypertension veineuse réduit la contrainte de cisaillement, qui maintient l'état d'activation endothéliale. Les changements de tonus vasculaire perturbent la mécanotransduction et affectent le glycocalyx et la perméabilité vasculaire. Les réactions inflammatoires dans la paroi vasculaire provoquent une dégradation structurelle et une perturbation de l'équilibre réduction-oxydation (redox) par infiltration des globules rouges et provoquent des symptômes cliniques de maladie veineuse. L'expression des cytokines pro-inflammatoires, des enzymes et des molécules d'adhésion est régulée à la hausse au cours de ce processus.

Insuffisance veineuse fonctionnelle et hypertension veineuse.

L'insuffisance veineuse fonctionnelle est causée par une obstruction du retour veineux, qui peut être due à des pressions centrales élevées (comme celles dues à l'obésité, à l'apnée obstructive du sommeil ou à l'insuffisance cardiaque droite), à un dysfonctionnement lymphatique ou à une diminution de l'élan vers l'avant du flux sanguin (comme en raison d'une mauvaise fonction de la pompe du mollet et du pied ou d'un œdème dépendant), qui peuvent tous conduire à une hypertension veineuse, même en l'absence de lésions veineuses structurelles.

Classes de médicaments pouvant provoquer un gonflement des jambes.

Les thérapeutiques

Zones d'incertitude

Il existe une incertitude quant au rôle des agents pharmacologiques veinoactifs dans la maladie veineuse ; beaucoup sont disponibles sous forme de suppléments en vente libre et sont mentionnés en conjonction avec une recommandation de classe 2B (faible avec une qualité de preuve modérée) dans les lignes directrices américaines mises à jour et une recommandation de classe IIa (poids de la preuve ou avis en faveur de l'utilité ou de l'efficacité) dans les lignes directrices européennes mises à jour, mais sans détails sur un type de médicament spécifique. Ces agents sont censés diminuer la perméabilité capillaire, affecter les médiateurs inflammatoires et améliorer le tonus veineux, ce qui peut entraîner une réduction du gonflement et de la douleur. Il existe des preuves que cela peut réduire l'œdème, mais peut faire peu ou pas de différence dans la qualité de vie ou améliorer la cicatrisation des ulcères. Les médicaments veinoactifs comprennent la fraction flavonoïde purifiée micronisée, le marron d'Inde, les pépins de raisin rouge et le fragon.

L'efficacité du traitement de l'insuffisance structurelle pour réduire le gonflement des jambes chez les patients souffrant d'insuffisance fonctionnelle n'est pas bien établie. La perte de poids médicamenteuse et d'autres moyens de réduire les pressions centrales en complément de l'exercice physique peuvent jouer un rôle majeur dans le traitement des maladies fonctionnelles, une conclusion qui est appuyée par des observations cliniques. Des essais cliniques évaluant l'efficacité comparative des options de traitement seraient d'une grande utilité.

..............................Lignes directrices

...........................Nos recommandations sont conformes aux lignes directrices de la société multispécialité 2022 et 2023 pour les varices des jambes, aux lignes directrices de 2014 pour la prise en charge des ulcères veineux de jambe, et aux critères d'utilisation appropriés de 2020 pour la maladie veineuse chronique des membres inférieurs.

Pour les patients présentant des varices symptomatiques et un reflux axial dans les veines saphènes grandes ou petites, un traitement de première intention par intervention veineuse est recommandé plutôt que des bas de contention à long terme (recommandation de classe IB [forte avec une qualité de preuve modérée] ). La recommandation actuelle de classe 1A (forte avec une qualité de preuve élevée ) pour la cicatrisation des ulcères veineux de jambe est la thérapie par compression ; cependant, l'essai EVRA de 2018 a montré que les procédures veineuses précoces améliorent la cicatrisation des ulcères veineux de jambe.

....................................Conclusions et recommandations

L'hypertension veineuse conduisant à une insuffisance veineuse chronique peut être de nature à la fois structurelle et fonctionnelle. Il est essentiel de traiter ces deux aspects de ce processus pathologique pour obtenir une amélioration clinique. Alors que les problèmes structurels peuvent être traités par des procédures veineuses, les problèmes fonctionnels doivent être traités de manière non chirurgicale.

En ce qui concerne le patient de la vignette, qui ne présente qu'une maladie structurelle légère mais des signes accablants d'hypertension veineuse fonctionnelle, nous traiterions l'obésité par des mesures telles que la perte de poids médicale, encouragerions l'élévation des jambes, fournirions des informations sur les exercices, effectuerions une évaluation de l'apnée obstructive du sommeil, envisagerions une thérapie par compression et effectuerions un rapprochement complet des médicaments pour l'œdème induit par les médicaments.

Complément d'INFO grand public

Mise en garde

Douleurs des MI, insuffisance veuneuse, l'acte 1 c'est la CLINIQUE et non un coup de sonde +++++

Les veines superficielles notamment les saphènes doivent être conservées si elles ne sont pas trop dégradées car elles représentent le PONTAGE IDEAL en cas de problèmes artériels.

Trop de saphènes font l'objet d'éxérèse inutile,.....Vive le Laser !

En cas de bilan écho Doppler d'un patient à haut risque d'artériopathie des MI (Diabète, Insuffisance Rénale,etc) il est souhaitable de faire un répérage écho des spahènes afin de savoir si elles pourront être utiles un jour pour un pontage .

Y penser chez les patients qui présentent plusieurs FDRCV .

PITIE POUR LA SPAHENE !

La compression médicale est un traitement efficace pour la symptomotologie d'IVS et encore plus en cas d'ulcères. Mais cette compression il faut l'EXPLIQUER aux patients en prenant son temps, c'est un MEDICAMENT !

ATTENTION, une femme qui se plaind de ses jambes ce n'est pas obligatoirement une histoire veineuse, ça c'est la version "genrée".

Ne pas passer à côté d'un artériopathie des MI de plus en plus fréquente chez la femme qui dépasse l'homme

Doc Pr A Bura Rivière

ATTENTION jambes douloureuses savoir rechercher toutes les autres causes qui sont nombreuses : rhumatologiques, neuropathies, artérielles etc

Les patients quand ils consultent c'est pour la CIRCULATION. C'est un mythe , une croyance , "j'ai mal à la circulation". Au médecin de faire la part de choses et toujours avec les explications nécessaires.

https://www.revmed.ch/view/417533/3638707/RMS_636_306.pdf

1 s2.0 S1762613704000399 fx4

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1762613704000399

By GELMINI IA, pour les patients

Les douleurs aux membres inférieurs peuvent avoir de nombreuses causes, allant de problèmes musculo-squelettiques à des troubles circulatoires ou neurologiques.

Il est important de consulter un professionnel de santé pour un diagnostic précis et un traitement adapté.

Voici quelques causes fréquentes de douleurs aux membres inférieurs :

Causes musculo-squelettiques :

Tendinites: Inflammation des tendons, souvent due à une surcharge ou à des mouvements répétitifs.
Entorses: Lésion des ligaments, généralement causée par un faux mouvement.
Fractures: Cassure d'un os.
Arthrite: Inflammation des articulations, pouvant causer des douleurs et une raideur.
Sciatique: Compression du nerf sciatique, provoquant une douleur irradiant dans la jambe.
Hernie discale: Déplacement d'un disque intervertébral, pouvant comprimer un nerf.
Myosite: Inflammation des muscles.
Fibromyalgie: Maladie chronique caractérisée par des douleurs musculo-squelettiques diffuses.

Causes circulatoires :

Maladie artérielle périphérique: Rétrécissement des artères des membres inférieurs, entraînant une diminution de la circulation sanguine.
Thrombose veineuse profonde: Formation d'un caillot sanguin dans une veine profonde, généralement au niveau de la jambe.
Varices: Dilatation des veines, pouvant provoquer des douleurs et une sensation de lourdeur.

Causes neurologiques :

Neuropathies: Atteinte des nerfs périphériques, pouvant causer des douleurs, des engourdissements et des faiblesse.
Compression nerveuse: Compression d'un nerf par une structure environnante.

Autres causes :

Infections: Infections des os, des articulations ou des tissus mous.
Tumeurs: Tumeurs bénignes ou malignes.
Médicaments: Certains médicaments peuvent provoquer des douleurs aux membres inférieurs comme effet secondaire.

Les symptômes associés à la douleur peuvent aider à orienter le diagnostic:

Localisation de la douleur: Où exactement se situe la douleur ? Est-elle localisée ou diffuse ?
Type de douleur: La douleur est-elle aiguë, chronique, lancinante, brûlante ?
Facteurs aggravants: Quels mouvements ou activités aggravent la douleur ?
Facteurs soulageants: Qu'est-ce qui soulage la douleur ?
Autres symptômes: Y a-t-il d'autres symptômes associés, comme un gonflement, une rougeur, une chaleur, des engourdissements, des faiblesse ?

Le diagnostic repose généralement sur:

L'examen clinique: Le médecin vous posera des questions sur vos symptômes et effectuera un examen physique.
Les examens complémentaires: Des examens complémentaires peuvent être nécessaires, tels que des radiographies, une IRM, une scintigraphie osseuse, une échographie, un écho-Doppler, une électromyographie, ou des analyses de sang.

Le traitement en dehors de l'insuffisance veineuse dépendra de la cause sous-jacente et pourra inclure:

Des médicaments: Anti-inflammatoires, antalgiques, relaxants musculaires...
La kinésithérapie: Pour renforcer les muscles et améliorer la mobilité.
L'infiltration: Injection de médicaments directement dans la zone douloureuse.
La chirurgie: Dans certains cas, une intervention chirurgicale peut être nécessaire.

N'hésitez pas à consulter un professionnel de santé pour un diagnostic précis et un traitement adapté.

Disclaimer: Cet article a un but informatif et ne remplace en aucun cas une consultation médicale.

A LIRE, Ed 2024