Prévention MTEV et Covid-19 : posologie et durée
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Prévention MTEV et Covid-19 : posologie et durée


"une vérité scientifique n’est qu’une erreur en sursis." Karl Popper
« Mieux vaut prévenir que périr » Andrée Maillet

"Le proverbe empirique qui dit : "C'est en forgeant qu'on devient forgeron" est un proverbe de vérité, car il est plutôt rare, en effet, qu'en forgeant, un forgeron devienne petit télégraphiste ou mannequin de haute-couture." Pierre Dac

Rappels
- prévention de la maladie thrombo embolique veineuse en médecine . Elle repose actuellement  sur l'utilisation  d'une anticoagulant injectable par voie sous cutanée le plus souvent, une héparine de bas poids moléculaire , ou du fondaparinux,  à dose préventive, la durée moyenne est de 12 à 14 jours
- « empirique » est devenue synonyme de médecine « pseudo-scientifique » ou même « non scientifique »…

Etude 1
Les patients hospitalisés  COVID-19 qui ont reçu une anticoagulation thérapeutique à haute dose semblaient présenter un risque accru de mortalité par rapport à ceux sous anticoagulation prophylactique,selon une lettre de recherche dans Thrombosis Research. 

Contexte : 
La COVID-19 est associée à des élévations des D-dimères, des taux élevés de thromboses et de mauvais résultats cliniques. Cette étude a cherché à déterminer si l'anticoagulation thérapeutique empirique (AC) affectait la survie chez les patients COVID-19 par rapport à l'AC prophylactique standard.
Méthodes
Une analyse rétrospective de 402 patients COVID-19 hospitalisés entre le 15 mars et le 31 mai 2020 a été réalisée. Les résultats cliniques ont été comparés entre 152 patients traités par AC thérapeutique et 250 patients sous AC prophylactique. Une régression logistique a été conçue pour identifier d'abord les variables importantes affectant la mortalité. Ces variables ont ensuite été incluses en tant que covariables de l'AC dans des modèles de régression logistique multivariée standard étudiant l'effet de l'AC sur la mort. Une analyse de survie non paramétrique a été réalisée et des courbes de Kaplan Meier ont été construites.
Résultats
haelio
Une mortalité accrue était associée à l'AC thérapeutique [OR 3,42 (2,06, 5,67)]. Le test du log-rank était statistiquement significatif à p = 0,001 montrant une mortalité plus élevée pour les patients traités par AC thérapeutique par rapport à AC prophylactique. L'analyse des sous-groupes de patients gravement atteints et intubés présentait des courbes de survie similaires quelle que soit la dose AC. Le test du log-rank n'était pas significatif même avec la modification Prentice. Pour les patients non-USI, le test du log rank favorisant l'AC prophylactique a disparu lorsque l'analyse a été stratifiée par un taux de D-dimères inférieur ou supérieur à 3 μg / mL. Environ 9% des patients recevant une AC thérapeutique ont présenté des saignements ou une thrombocytopénie cliniquement significatifs, contre 3% chez ceux recevant une AC prophylactique.
Conclusion
Dans cette cohorte, l'anticoagulation thérapeutique n'a apporté aucun bénéfice sur la mortalité par rapport à la thromboprophylaxie classique  indépendamment des comorbidités ou de la gravité de la maladie. Plus d'événements indésirables ont été observés avec l'AC thérapeutique. IL faut noter le caractère empirique de la démarche initiale......

Commentaires
L'initiation empirique de l'anticoagulation thérapeutique n'est pas sans conséquences graves car il a été constaté des événements indésirables hématologiques significatifs chez les patients COVID-19 traités par AC thérapeutique par rapport à la thromboprophylaxie habituelle. Des essais cliniques prospectifs randomisés sont nécessaires pour déterminer les indications appropriées, la sélection des patients et la posologie de l'AC au cours de la  COVID-19. Les futures directions d'étude devraient tenir compte du rôle des biomarqueurs de l'inflammation et de la coagulopathie dans l'orientation des décisions thérapeutiques. Malgré les limites, cette étude fournit des informations importantes sur l'utilisation de l'anticoagulation chez les patients atteints de COVID-19. Ces résultats peuvent aider à éclairer la pratique clinique dans cette crise mondiale en cours.

L'étude française COVI-DOSE  (https://medvasc.info/956-covi-dose) devrait arriver à son terme pour nous éclairer définitivement sur les posologies les plus pertinentes sur l'anticoagulation prohylactique au décours de la la COVID-19 grave . Le risque hémorragique restant un des éléments déterminants dans cette prophylaxie et pour cette population.

Etude 2
Une autre étude toujours sur la prophylaxie vient d'être publiée dans Research and Practice in Thrombosis and Haemostasis (RPT) : "Événements thromboemboliques vasculaires après la sortie de l'hôpital COVID-19: incidence et facteurs de risques. "

Le COVID-19 est associé à des taux élevés d'événements thromboemboliques chez les patients hospitalisés. Il reste à déterminer si ce risque persiste après la sortie de l'hôpital. Les auteurs ont mené une étude de cohorte rétrospective de patients ambulatoires récemment hospitalisés pour COVID-19 afin de déterminer l'incidence des événements thromboemboliques vasculaires dans les 30 jours suivant la sortie. Ont été étudiés les facteurs de risque associés à ces événements, y compris l'admission aux soins intensifs, l'âge et l'anticoagulation. Parmi 447 patients hospitalisés pour COVID-19, 2,0% ont présenté un événement thromboembolique vasculaire dans les 30 jours suivant leur sortie. Aucune variable de facteur de risque n'était significativement associée à un risque accru de ces événements. L'incidence des événements thromboemboliques vasculaires après la sortie de l'hôpital pour COVID-19 est faible. Ces résultats ne sont pas en faveur de  l'utilisation systématique de la thromboprophylaxie post-décharge chez les patients COVID-19. Une étude est nécessaire afin de mieux préciser les choses dans le contexte de la Covid-19.
PréventioCheckmistmed
                                                                                   in LA CHECK-LIST  DE MEDECINE VASCULAIRE  Ed DOIN 2020

Commentaires 
Ces deux études sont différentes mais elles concernent la thrombopropylaxie au décours de la Covid-19. , l'une sur des patients graves en réanimatioet l'autre des patients hospitalisés qui sortent de l'hôpital . La première étude "empirique"  confirme que l'utilisation d'une anticoagulation préventive en utilisant des doses curatives est hémorragique et qu'elle n'a pas d'impact sur la mortalité. Que donne une anticoagulation à dose intermédaire, Covi-Dose nous le dira. La deuxième étude reprend un grand classique celui de la prolongation de la prophylaxie post hospitalisation. Elle est couramment admise en chirurgie notamment orthopédique et carcinologique, par contre en médecine les études se sont heurtées au risque hémorragique induit. Dans ce contexte la prolongation doit être discutée au cas par cas en fontion des facteurs de risque du patient de MTEV et des facteurs de co-morbidité mais rien de systématique aujourd'hui. Les scores Padoue et Improve sont d'une grande aide pour poser l'indication de la prévention de la MTEV en situations médicales.

Le risque hémorragique est le facteur de risque commun à ces deux études. Il est donc important de toujours y penser, de l'évaluer et de le ré évaluer à la fois pour décider de la prévention, de sa durée voire de son extension.

Dans le cadre de la Covid-19 il existe encore beaucoup d'incertitudes quat à la plac exacte de l'anticoagulation préventive, son dosage sa durée et le moment opportun pour la prescrire mais de nombreuses études sont en cours. Pour l'instana le respect des recommandations hors Covid sont à prendre en compte. Ne jouons pas les apprentis sorciers, sagesse et prudence.



#jesuisvacciné et #1MASQUEPOURTOUS