Directive de la British Society for Haematology sur l'évaluation et la gestion du risque de saignement avant les procédures invasives
Br J Haematol. 2024 May;204(5):1697-1713. doi: 10.1111/bjh.19360. Epub 2024 Mar 22. PMID: 38517351.https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjh.19360
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RECOMMANDATIONS
- Un dépistage systématique de la coagulation n’est pas recommandé avant une intervention, car il n’indique pas le risque de saignement et un dépistage normal n’exclut pas un trouble de la coagulation (1C).
- Nous déconseillons l’utilisation systématique de tests hémostatiques globaux ou de tests de la fonction plaquettaire pour évaluer le risque de saignement avant une intervention (2C).
- Avant toute intervention élective associée à un risque de saignement, envisagez d'effectuer une anamnèse structurée du saignement, y compris les antécédents personnels et familiaux de saignement spontané ou lié à l'intervention (par exemple HEMSTOP) (2D).
- Si les antécédents de saignement sont positifs, envisagez alors de consulter un hématologue pour obtenir des conseils supplémentaires (2D).
- Chez les patients prenant des agents antiplaquettaires et/ou des anticoagulants qui nécessitent également une intervention, il est recommandé de discuter, lors du consentement du patient, de l'équilibre des risques entre saignement et thromboembolie (1B).
- Nous suggérons qu'une décision concernant la poursuite ou l'arrêt de la double thérapie antiplaquettaire (DAPT), du prasugrel ou du ticagrelor avant des procédures invasives soit discutée avec le spécialiste concerné du patient pour l'indication avant une procédure (2C).
- Le test de la numération plaquettaire n'est pas recommandé avant les procédures à faible risque (par exemple, paracentèse ou insertion d'une ligne centrale), sauf en cas de trouble hématologique connu où la numération plaquettaire peut être < 30 × 10 9 /L (1C).
- Nous déconseillons les tests systématiques du temps de prothrombine (TP)/rapport international normalisé (INR), du temps de thromboplastine partielle activée (TCA), du fibrinogène et de la numération plaquettaire avant les procédures à faible risque chez les patients atteints d'une maladie hépatique stable (par exemple, paracentèse thérapeutique ou diagnostique) (2C).
- Envisager d'effectuer un dépistage de la coagulation (TP/INR, TCA et fibrinogène) chez les patients subissant une intervention présentant un risque élevé de saignement et de maladie hépatique, de malnutrition, d'utilisation prolongée d'antibiotiques et chez les patients présentant un risque de coagulopathie (par exemple, patients atteints de septicémie /soins intensifs) (2C).
- Nous recommandons d'effectuer un INR pré-intervention chez les patients sous antagoniste de la vitamine K (AVK) (1C).
- Envisager un traitement de remplacement de la vitamine K chez les patients présentant un INR élévé, secondaire à une carence en vitamine K, par exemple une maladie cholestatique du foie, une malnutrition ou une utilisation prolongée d’antibiotiques (2D).
- Le remplacement de la vitamine K avant l’intervention n’est pas recommandé chez les personnes atteintes de cirrhose sans facteurs de risque de carence en vitamine K (1C).
- L’utilisation systématique de plasma frais congelé (PFC) ou d’autres thérapies de remplacement pour corriger les résultats de coagulation anormaux n’est pas recommandée chez les patients subissant une intervention (1C).
- Nous déconseillons les tests pré-procéduraux du fibrinogène chez les patients non gravement malades (2C).
- Nous suggérons de viser un taux de fibrinogène pré-interventionnel > 1,0 g/L chez les patients gravement malades subissant une intervention à haut risque (2C).
- La numération plaquettaire prise seule ne doit pas être utilisée comme prédicteur de saignement : la cause de la thrombocytopénie, la fonction des plaquettes et le risque de saignement lié au patient et à la procédure doivent être pris en compte au moment de décider s'il faut administrer une transfusion plaquettaire prophylactique (2C).
- Une transfusion plaquettaire peut être envisagée chez les patients dont le nombre de plaquettes est < 30 × 10 9 /L nécessitant un cathéter veineux central tunnellisé (1C).
- Les agonistes des récepteurs de la thrombopoïétine (TPO-RA) peuvent être envisagés pour les procédures à haut risque chez les patients atteints d'une maladie du foie, si la numération plaquettaire est < 50 × 10 9 /L (2B).
- Nous suggérons l'intervention d'un spécialiste pour les patients atteints d'insuffisance hépatique aiguë et chronique devant subir une intervention essentielle. Le remplacement du fibrinogène, des plaquettes et d'autres facteurs de coagulation peut être envisagé au cas par cas (2D).
Questionnaire HEMSTOP (chaque question obtient un score de 1 pour oui).
1. Avez-vous déjà consulté un médecin ou reçu un traitement pour des saignements prolongés ou inhabituels (comme des saignements de nez, des plaies mineures) ?
2. Avez-vous des ecchymoses/hématomes de plus de 2 cm sans traumatisme ou des ecchymoses sévères après un traumatisme mineur ?
3. Après une extraction dentaire, Avez-vous déjà eu des saignements prolongés nécessitant une consultation médicale/dentaire ?
4. Avez-vous eu des saignements excessifs pendant ou après une intervention chirurgicale ?
5. Y a-t-il quelqu’un dans votre famille qui souffre d’une maladie de la coagulation (comme l’hémophilie ou la maladie de von Willebrand) ?
Questions supplémentaires pour les femmes
6. Avez-vous déjà consulté un médecin ou reçu un traitement pour des règles abondantes ou prolongées (pilule contraceptive, fer, etc.) ?
7. Avez-vous eu des saignements prolongés ou excessifs après l’accouchement ?
Score HEMOSTOP: score>=2: possible risque de saignement périopératoire élevé (Can J. Anesth 2016;63:1007-15)
Les directives publiées vont de la stratification du risque de procédure en trois niveaux (risque faible, modéré et élevé) à une dichotomie plus simplifiée entre risque élevé et faible.
En raison des différences dans les tests hématologiques requis entre les procédures à risque faible et à risque modéré/élevé, cette directive a utilisé une approche à deux niveaux pour l'évaluation du risque de saignement avant les procédures électives.
Cependant, une approche à trois niveaux reste utile pour quantifier le risque de saignement procédural. Des listes complètes de procédures pertinentes relevant de différentes catégories de risque sont fournies ailleurs.
Il a été proposé que les procédures à haut risque soient celles qui présentent un risque de saignement majeur > 1,5 %. Les procédures pourraient également être considérées comme à haut risque en raison du fait que le saignement est plus difficile à diagnostiquer et à traiter (par exemple, saignement rétropéritonéal par rapport au saignement superficiel des tissus mous) ou qu'il a des conséquences plus importantes (par exemple, saignement secondaire à des interventions sur la colonne vertébrale).
Les interventions impliquant une ponction percutanée d'organe solide, un drainage intra-abdominal profond ou une biopsie doivent être considérées comme à haut risque.
L'artériographie nécessitant une gaine de moins de 6 French pour l'accès doit être considérée comme à risque modéré, tandis que les interventions aorto-iliaques ou autres interventions intra-abdominales telles que l'embolisation sont à haut risque. Alors que la majorité des interventions veineuses (y compris les interventions sur fistule) présentent un risque modéré, les shunts portosystémiques intrahépatiques transjugulaires et les interventions veineuses thoraciques sont des exceptions notables et doivent être considérées comme à haut risque.
Le risque procédural dépendra également de la complexité de la procédure en question. Il arrive parfois que des procédures généralement considérées comme à faible risque soient plus complexes que d'habitude, par exemple l'insertion d'un cathéter veineux central tunnellisé en présence d'une maladie veineuse centrale occlusive ou la tentative de retrait d'un filtre de veine cave inférieure en présence d'une inclinaison du filtre ou d'une longue durée d'implantation. De telles procédures doivent être considérées comme à haut risque.
Commentaire
RECOS complètes très informatives et surtout utiles
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