THROMBOSE : le stress

Il existe un décalage entre les objectifs des médecins et les besoins des patients en ce qui concerne la prise en charge de la MTEV, un décalage qui ne peut plus passer inaperçu et ne pas être résolu. Les symptômes tels que l'anxiété sont plus fréquents chez les patients atteints de MTEV que chez les patients souffrant d'autres affections potentiellement mortelles telles que le syndrome coronarien aigu (4) .  

Les thèmes récurrents contribuant à la détresse psychologique excessive comprennent la fréquence des erreurs de diagnostic d'embolie pulmonaire (2-3) les évaluations tardives, le fait de ne pas être pris au sérieux par les médecins et les informations incohérentes concernant le diagnostic.(5)

Les patients qui signalent une détresse psychologique durable après une embolie pulmonaire sont plus susceptibles de se souvenir de leur diagnostic comme d'un événement traumatisant (1)   Dans ce numéro de Research and Practice in Thrombosis and Hemostasis , Hernandez-Nino et al. explore comment les professionnels de la santé peuvent à la fois causer et exacerber la détresse psychologique découlant d'un diagnostic de MTEV. 

L'impact du choix du mot du médecin est frappant et brosse le tableau de médecins tellement immergés dans la gestion de la maladie qu'ils ne peuvent pas prendre du recul pour voir un patient qui ne comprend pas ce qui se passe et qui est exclu de la conversation. 

Le jargon médical est inutile et déroutant pour les patients, tandis que des termes alarmistes comme « bombe à retardement »» contribuent à la peur et à la détresse des patients. Il s'agit d'un contraste frappant avec d'autres activités des médecins, telles que l'annonce de mauvaises nouvelles, où les médecins en formation développent des compétences de communication très pointues. Les médecins n'utiliseraient jamais des termes techniques tels que le code bleu lorsqu'ils annoncent un décès à un membre de la famille, ni n'utiliseraient des euphémismes tels que passé ou disparu .

Hernandez-Nino et al. soulignent également un manque de partage efficace de l'information entre les acteurs de la santé  et le patient (2-5) Ce manque d'information a été rapporté ailleurs, causant des sentiments d'abandon et de colère envers les médecins. Le manque d'information est un obstacle à la participation des patients aux décisions de prise en charge de la MTEV, donnant aux patients le sentiment d'être des spectateurs de leurs propres soins (2)  Le manque de contrôle perçu qui en résulte peut accroître la méfiance à l'égard du monde de la santé, et il n'est pas rare que les patients recherchent de nouveaux médecins (2-5). Les patients décrivent le manque d'informations à tous les niveaux : depuis la physiopathologie de la MTEV, comme la compréhension de ce qu'est la MTEV et si elle peut provoquer un accident vasculaire cérébral ou une crise cardiaque (1), au pronostic attendu et aux modalités pratiques de retour au travail (2)

Les retombées du vide de l'information incluent la recherche d'informations sur Internet, les membres de la famille et d'autres prestataires de soins de santé. Cependant, la recherche sur Internet et les conseils des amis et de la famille exacerbent probablement l'anxiété. 

Au lieu de s'attaquer à la racine du problème (manque d'informations sur la maladie), les médecins considèrent souvent les visites répétées des patients comme une nuisance.

Aucun médecin ne voudrait être le véhicule de la détresse du patient, alors comment ces situations pourraient-elles se produire ? Paradoxalement, les tests d'embolie pulmonaire inquiètent les médecins. La peur de l'embolie pulmonaire est omniprésente dans la culture médicale (6) La plupart des urgentistes ne prennent en charge un patient atteint d'embolie pulmonaire aiguë qu'une fois tous les quelques mois et peuvent s'appuyer sur une équipe d'intervention en cas d'embolie pulmonaire pour déterminer la prise en charge aiguë. 

Dans cette étude, les patients se souviennent de changements soudains dans le comportement des prestataires une fois le diagnostic connu : surveillance plus étroite, médecins supplémentaires et attitude plus sérieuse. Il est compréhensible que cela cause de la confusion chez les patients puisque rien de leur état n'a changé. Hernandez-Nino et al. montrent comment un déséquilibre entre la réassurance et l'alarme, associé à des informations peu ou incomplètes, peut créer l'environnement parfait pour la peur, la détresse et l'anxiété.

Comment pouvons-nous faire mieux ? La connaissance de la situation du médecin est essentielle pour améliorer les résultats et la satisfaction des patients. Assumer la responsabilité des répercussions de la MTEV sur la santé physique et mentale devrait être notre objectif principal. De bonnes compétences en communication et de l'empathie sont au cœur de la solution. Rien ne remplace le fait de prendre le temps de parler avec les patients . 

Fournir des informations et des messages cohérents, expliquer ce qu'est la MTEV (et ce qu'elle n'est pas), examiner comment elle est gérée et à quoi les patients peuvent s'attendre pendant leur rétablissement est d'une importance vitale. Ces conversations ne devraient pas être l'exception mais la règle pour chaque patient diagnostiqué avec une MTEV.

 

Concrètement, cela signifie que les médecins qui testent et traitent les patients atteints de MTEV doivent avoir une solide compréhension du pronostic du patient et des options thérapeutiques.

Lorsque  diagnostic n'est pas clair sur ces questions, les patients doivent être rapidement évalués par un expert qui a le temps de partager cette information dans un environnement calme et ininterrompu. 

Il est particulièrement important que les patients qui se présentent à nouveau aux services médicaux (leur médecin de famille, le service des urgences ou la clinique) voient leurs préoccupations prises au sérieux et aient plus de temps avec un expert pour examiner les informations sur leur diagnostic et leur traitement de MTEV. 

Tous les patients doivent recevoir des informations standardisées et imprimées ainsi qu'un lien vers un site Web d'informations pour les patients et un groupe de soutien. Tout comme la médecine aborde la récupération physique de la MTEV, avec un peu de réflexion et d'empathie"

Références

6Zarabi S, Chan TM, Mercuri M, et al. Physician choices in pulmonary embolism testing. Can Med Assoc J. 2021;193:E38.

Commentaire

Cet article est très important , parce que tout ce qu'il rassemble, c'est la vie réelle. La MTEV est mal vécu par les médecins, le personnel de santé et les patients. Tout un chacun sait que l'embolie pulmoniare TUE et que la thrombose veineuse des mI peut se compliquer d'embolie pulmonaire.

Mais attention , le tableau ci dessous illustre un fait important le diagnostic de l'Embolie Pulmonaire est la première cause d'erreur. Rappelons que ce diagnostin doit toujours êre un diagnostic de CERTITUDE

 

Arch Intern Med. 2009;169(20):1881-1887 /
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/1108559
Les erreurs liées à des diagnostics retardés ou manqués sont une cause fréquente et sous-estimée de stress et de troubles psychologique pour les patients.

Dans la vraie vie les patients ayant présenté une MTEV : embolie pulmoniare et ou thrombose veineuse développe dans l'année qui suit un véritable choc traumatique psychologique et physique , ils ne vivent plus comme avant : "ma vie a changé " docteur.

Verbatim des patients :

• Depuis mon embolie pulmonaire j'ai arrêté le sport , j'ai peur de mobiliser un caillot (patient anticoagulé)
• Je suis anticoagulé , je reste à la maison depuis ma phlébite, j'ai peur de saigner spontanément et je crains une embolie
• Un chef d'entreprise : avant l'embolie pulmonaire je voyager beaucoup pour mon travail, maintenant non, ça me stresse, patient qui n'est plus anticoagulé, mais comme je vous l'ai précisé en cas de voyage on peut faire une prévention, ça ne change rien, j'appréhende......

Les patients developpent souvent mais pas tous une véritable psychose post MTEV et ce quelque soit le sexe, l'âge, les facteurs de co morbdités etc. L'EP au décours de la Covid-19 c'est la "double peine d'anxiété" pour les patients, ne pas l'oublier.

Alors commant faire pour réduire ce traumatisme psychologique ?

Celacommence dès le premier jour du diagnostic, l'annonce !

Annoncer ce diagnostic, est le plus souvent un coup de tonnerre dans un ciel serin, car la phlébite pour les patients , c'est grave, ça fait peur et c'est synonyme de mort, l'embolie pulmonaire est tout aussi bien connue et notamment sa gravité.

Il est donc important au cours de la consultation de remettre les choses à leur place, car la phlébite dès qu'elle est annoncée, c'est immédiatement pour le patient toute une série de clichés de fausses idées et de mauvaises nouvelles :
- Une phlébite c'est grave, vous allez m' hospitaliser....le plus souvent aujourd'hui non
- Pourquoi je fais une phlébite alors que je n'en n'ai jamais fait ?
- Une phlébite, c'est rester immobile pendant combien de temps ?
- Une phlébite c'est synonyme d'arrêt de travail car je vais être immobilisé 
- Comment va-t-on faire disparaître les caillots ? ...le mot thrombus est plus approprié
- Les anticoagulants c'est dangereux , on ne va pas pouvoir m'arracher des dents ou m'opérer , je vais les prendre combien de temps les anticoagulants ,1 ou 2 jours ou toute ma vie (mon père en prend depuis 10 ans pour sa phlébite,(remarque informative)
- Est ce que l'aspirine c'est bon en cas de phlébite ?
- Est qu'on peut m'opérer pour enlever ce caillot ?
- Je ne vais plus pouvoir voyager en avion, aller à la montagne , m'exposer au soleil, voire conduire....

Phlébite = arrêt de toute activité sportive,mais surtout c'est un arrêt de vivre normalement.
.......j'en passe et des meilleurs.....mais c'est une réalité, la vraie vie .

Il faut donc dans un temps imparti dédramatiser et apporter des faits tangibles, tout simplement la vérité :
- Une phlébite est une atteinte potentiellement grave quand elle n'est pas traitée correctement.
- Nous disposons de plusieurs anticoagulants , le choix est du ressort du médecin qui gère la phlébite, ils agissent très rapidement. Ils ne font pas disparaître le "thrombus" mais ils évitent son extension et la migration vers les poumons. Enfin les anticoagulants ne sont pas du "Destop".
- Outre les anticoagulants une compression médicale , bas ou mi bas est indispensable, classe 2 ou 3 , ne pas les porter le nuit. Cette compression réduit l'oedéme, accélère le retour veineux et concoure à une repermébilisation du thrombus. Elle a de plus un effet antalgique. Enfin les études qui ont comparé alitement versus marche (compression et anticoagulation) n'on pas objectivé plus d'embolie pulmonaire.
- Une phlébite doit marcher immédiatement dès que l'anticoagulation est débutée, marche avec compression. La phlébite "alitée" n'existe plus , saut cas exceptionnel. Le slogan "j'ai une phlébite, donc je marche " est à diffuser et à répéter sans cesse car la croyance de l'immobilisation a la vie dure, notamment dans l'entourage.

C'est ainsi que l'on revoit des patients 1 mois après le diagnostic qui boitent et qui vous disent "Docteur, c'est la première fois que je marche depuis 1 mois"

La gestion des anticoagulants autorise les interventions chirurgicales, les soins dentaires sans danger.

Au décours de l'anticoagulation les voyages en avion sont autorisés comme les ballades en montagne . Mais les anticoagulants peuvent faire saigner donc pas de sports de contacts, VTT de descente etc.

Les traitements dits "veinotoniques " sont inutiles

Le "on m'a dit dans ma famille "que si c'était une phlébite c'est très grave, que je ne pourrais plus travailler etc......l'entourage est souvent délètère avec la phlébite.

Tout cela est évident mais à répéter pour chaque patient à chaque consultation ,chez lequel on vient de diagnostiquer une phlébite et ou une embolie pulmonaire, dans ce contexte les patients sont très bavards après une phase muette post annonce du diagnostic.

Il faut aussi connaître le "panique syndrome post phlébite et ou post EP". Attention tout patient et quelque soit son âge, qui présente une phlébite et ou une embolie pulmonaire, ne vit plus comme avant , il se croit "handicapé" dans les mois qui suivent voir dans les années qui suivent.

Les patients "changent leurs habitudes" . Ils voyageaient , ils ne voyagent plus, ils prenaient l'avion , ils s'en abstiennent. Ils jouaient au tennis ou ils courraient , ils arrêtent tout. Ce panique syndrome est une réalité , bien décrit dans la littérature comme nous l'avons vu.

 

 

Autre point, l'explication de la survenue de cette phlébite car cette question est récurrente et c'est logique : "pourquoi Docteur ?" . Avant 50 ans on trouve le plus souvent un facteur déclenchant, au-delà cela devient plus complexe en dehors d'une chirurgie ou une immobilisation récente. Il est alors important d'expliquer les raisons de la réalisation de tel ou tel examen. L'enquête à la recherche d'un étiologie est une véritable enquête policière.Ne pas oublier que tous les événements médicaux et chirurgicaux dans les 3 mois qui précédent le diagnostic peuvent en être la cause Tout examen prescrit doit étre expliqué et justifié, y compris si on recherche un cancer. Enfin tout patient anticoagulé doit avoir sur lui un document qui l'atteste.

Il faut donc faire face à la phlébite et à l'embolie pulmonaire et dédramatiser la situation, être toujours dans le vrai et combattre les idées reçues qui existent encore.

Attention à la "googlisation" des patients, à la limite leur donner des adresses de sites , ce que je fais régulièrement.

Mais comment aller au delà quand ce "panique syndrome s'est installé" ?

Rassuer et encore rassurer mais ce n'est pas toujours suffisant. L'activité physique en groupe qui fait peur au patient doit être conseillée. Les techniques comme le yoga, la relaxation sont très utiles comme toutes les techniques de prise en charge du stress post traumatique car c'est de cela qu'il s'agit.

Le traitement du syndrome de stress post-traumatique fait appel aux thérapies comportementales et cognitives, à l’EMDR, une technique de désensibilisation et de reprogrammation par les mouvements oculaires mise au point dans les années 1980 aux Etats-Unis, à l’hypnose ou à la sophrologie.

Elles ont toutes montré une certaine efficacité dans son traitement. L’hypnose peut être bénéfique sur les symptômes tels que l’anxiété, les cauchemars, ou les douleurs. Certains médicaments antidépresseurs ont également une action bénéfique.Le médecin traitant, un psychologque sont des acteurs efficaces de cette prise en charge. L'expérience de l'EMDR est très intéressante et donne de bons résultats (https://www.vidal.fr/maladies/psychisme/etat-stress-post-traumatique-espt/traitements.html

Tout médecin, tout personnel soignant doivent être vigilants avec les mots choisis pour parler de la MTEV. Mais ceci concerne TOUTES LES AFFECTIONS. De l'écoute, de l'empathie (juste ce qu'il faut, pas trop mais assez) , dev la compassion,du partage des informations sans être optimiste ni pessimiste, l'expérience reste la base de ce discours auprès des patients. Il ne faut pas donner une avalanche de recommandations, il faut s'adapter aux patients, il faut être capable de percevoir leur anxiété naissante. Le suivi clinique de ces patients est trés important : le médecin généraliste, le médecin vasculaire, le cardiologue, le pneumologue devraient être sur la même "logueur d'onde". Il faut éviter pour la MTEV notamment mais pour tous les diagnostics le "catastrophisme", l'"optimisme béat", il faut de la mesure, du tact , de la compassion, de l'écoute, et de l'éthique

Enfin ne pas oublier ni sous estimer l'INERTIE CLINIQUE. Je vous renvois au livre de Gérard REACH : L'intertie clinique, une critique de la raison médicale
https://leps.univ-paris13.fr/fr/ouvrages/15-reach-g-l-inertie-clinique-une-critique-de-la-raison-medicale

"Pourquoi les médecins ne suivent-ils pas toujours les recommandations de bonne pratique de la médecine fondée sur les faits (evidence-based medicine) élaborée pour mettre en pratique les progrès issus de la recherche médicale ? Certes, il arrive souvent que la recommandation ne s'applique pas au cas singulier que le médecin doit traiter, mais ce n'est pas toujours le cas : on parle alors d'inertie clinique, phénomène mis en lumière depuis une dizaine d'années et représentant à l'évidence une barrière à l'efficacité des soins et un problème majeur de santé publique dont ce livre montre l'ampleur dans plusieurs domaines de la médecine. La constatation de l'existence de ce fossé entre les recommandations et la réalité oblige à reconsidérer la place du facteur humain dans la pratique médicale. L'analyse des causes montre que ce fossé résulte d'une divergence entre deux logiques lorsqu'il s'agit pour le médecin de mettre en œuvre dans "la vraie vie", c'est-à-dire dans le contexte à chaque fois unique du patient qu'il a en face de lui, cette nouvelle manière de faire la médecine : d'une part la logique objective, essentiellement statistique, des grands essais cliniques, d'autre part, la sienne propre, subjective, dont la richesse et la complexité, profondément humaines, sont décrites ici sous le nom de raison médicale. L'objectif de ce livre est de montrer comment et à quel prix ces deux logiques peuvent être réconciliées."

A lire : 
https://medvasc.info/1408-j-ai-pr%C3%A9sent%C3%A9-2-embolies-pulmonaires
https://medvasc.info/1402-ma-vie-a-chang%C3%A9