Traitement des TVS mise au point

 

Alkis Bontinis, Ioanna Pouliopoulou, Vangelis Bontinis, Vassilios Liakopoulos, Argirios Giannopoulos, Theodora Chatzimpalasi, Kiriakos Ktenidis, Anticoagulants for the treatment of isolated lower limb superficial vein thrombosis a Bayesian network meta-analysis of randomized controlled trials, 

Anticoagulants pour le traitement de la thrombose veineuse superficielle isolée des membres inférieurs : une méta-analyse bayésienne en réseau d'essais contrôlés randomisés

Thrombosis Research, 2024, 109101,
ISSN 0049-3848, https://doi.org/10.1016/j.thromres.2024.109101.
 
 
 

Objectif

 

Évaluer la sécurité et l’efficacité des anticoagulants dans le traitement de la thrombose veineuse superficielle isolée (TSVi).

Matériels et méthodes

 

Une revue systématique a été réalisée conformément aux lignes directrices PRISMA 2020, pour les essais contrôlés randomisés (ECR) examinant les anticoagulants dans le traitement de la TVS. Le critère d'évaluation principal des complications thrombotiques englobait tout incident de progression/récidive de TVS et le développement d'une TVP d'apparition récente (thrombose veineuse profonde) ou d'une EP (embolie pulmonaire).

 

Résultats

 

Huit ECR et 4721 patients traités une fois par jour par fondaparinux 2,5 mg, rivaroxaban 10 mg, héparine de bas poids moléculaire (HBPM) thérapeutique, intermédiaire et prophylactique ont été inclus.

Alors que tous les anticoagulants ont montré une réduction du risque statistiquement significative par rapport au placebo en termes de complications thrombotiques et de progression/récidive de TVS, seul le fondaparinux a réduit le risque de TVP/EP. De plus, le fondaparinux a montré une efficacité accrue dans la diminution des événements de TVP/EP par rapport à l'HBPM prophylactique et thérapeutique. De plus, le rivaroxaban et le fondaparinux ont montré des résultats supérieurs en termes de prévention des complications thrombotiques par rapport aux trois schémas posologiques d'HBPM sans différences significatives entre les deux, risque relatif RR 1,00 (IC à 95 % : 0,51–1,92). L'étude SUCRA a identifié le fondaparinux comme le traitement le plus efficace contre les complications thrombotiques (SUCRA, 91,6) et la TVP/EP (SUCRA, 96) et le rivaroxaban en termes de progression/récidive de TVS (SUCRA, 94,68). En fin de compte et malgré certaines limites du modèle, l'analyse de méta-régression a suggéré une tendance possible vers de meilleurs résultats avec des durées de traitement plus longues pour les complications thrombotiques β = −0,34 (IC à 95 % : -16,39 à 12,23).

Conclusions

 

Malgré des limites inhérentes telles que des variations dans les durées de traitement et les périodes de suivi, cette revue a démontré l'efficacité du fondaparinux, du rivaroxaban et de l'HBPM dans le traitement de la TVS. L'efficacité améliorée du fondaparinux par rapport à l'HBPM thérapeutique en termes de résultats de TVP/EP nécessite une interprétation prudente, soulignant la nécessité de recherches plus approfondies par le biais d'ECR suffisamment puissants.

1 s2.0 S0049384824002330 ga1 lrg

 

 

Points forts


  • Le fondaparinux 2,5 mg, le rivaroxaban 10 mg et les doses prophylactiques, intermédiaires et thérapeutiques d'HBPM se sont tous révélés efficaces pour atténuer les complications thrombotiques et, en particulier, la progression ou la récidive de la TVS par rapport au placebo.


  • Le fondaparinux et le rivaroxaban ont tous deux montré une efficacité supérieure dans la réduction du risque de progression ou de récidive de TVS, par rapport à l'HBPM, sans différences significatives entre les deux.


  • Le fondaparinux 2,5 mg était le seul traitement présentant une réduction statistiquement significative du risque de thrombose veineuse profonde (TVP) et d'embolie pulmonaire (EP) par rapport au placebo.

    Les définitions étaient conformes à celles établies dans les articles originaux et étaient les suivantes. La progression de la TVS était définie comme une TVS qui ne présentait aucun signe d'amélioration, comme une réduction de la longueur de la thrombose, ou une TVS montrant une propagation du thrombus après la fin du traitement anticoagulant. La récidive de TVS était définie comme la réapparition d'une thrombose soit dans une veine superficielle alternative, soit dans la même veine superficielle, à condition que la TVS initiale ait complètement disparu après le traitement. La TVP était définie comme tout événement thrombotique survenant dans un segment du système veineux profond, confirmé par échographie (USG). Une hémorragie majeure était définie comme tout saignement manifeste qui était mortel, survenait dans un organe critique, était associé à une diminution de la concentration d'hémoglobine de deux grammes par décilitre ou plus, ou nécessitait la transfusion de deux ou plusieurs unités de concentrés de globules rouges ou de sang total. Une hémorragie mineure était définie comme tout saignement cliniquement évident qui ne répondait pas aux critères d'une hémorragie majeure.


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    Graphique en réseau illustrant les comparaisons pour les critères d'évaluation donnés : A) Complications thrombotiques et progression ou récidive de TVS (réseaux identiques), B) TVP et EP, et C) Hémorragie globale. La taille de chaque cercle représente le nombre de participants à l'étude, tandis que la largeur des lignes indique le nombre d'essais.

    Abréviations : thrombose veineuse profonde (TVP), embolie pulmonaire (EP), héparine de bas poids moléculaire (HBPM), anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

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Surface sous le graphique de classement cumulatif (SUCRA). A) Complications thrombotiques, B) TVP et EP

Abréviations : thrombose veineuse profonde (TVP), embolie pulmonaire (EP), héparine de bas poids moléculaire (HBPM), anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).


Cette étude a démontré l'efficacité du fondaparinux 2,5 mg, du rivaroxaban 10 mg et de l'HBPM dans le traitement de la TVS. De plus, bien que les trois schémas thérapeutiques aient efficacement limité les événements thrombotiques, seul le fondaparinux a montré des résultats statistiquement significatifs concernant la réduction du risque de TVP et d'EP. La performance supérieure du fondaparinux par rapport aux doses thérapeutiques d'HBPM dans la réduction des événements thrombotiques et l'amélioration des résultats de la TVP et de l'EP nécessite une interprétation prudente, soulignant la nécessité de poursuivre les recherches par le biais d'ECR suffisamment puissants conçus pour détecter des événements rares tels que l'EP.

Commentaire

TVS , recommandations françaises 

TVS RECOS

R22.3 (ou R.292) - Il est recommandé de ne pas utiliser en première intention un AOD pour traiter une TVS symptomatique isolée.

Pour le reste en accord avec le fondaparinux ,babélisé CALISTO

Quiq de la vraie vie en matière de TVS dans la VRAIE VIE ?

Depuis quelques années on assiste de plus en plus à la prescription des AOD quasimént de manière systématique.

AOD low dose pour le contexte CALISTO et AOD full dose pour les TVS plus graves. 

La compression médicale de classe 2 et la marche restant le traitement de base

Pour les TVS au cours d'une MTEV associée à un cancer, l'habitude fait plus confiance aux  HBPM plus que le fondaparinux (pas d'AMM dans le cancer) et à des doses plutôt anticoagulantes........

Comme d'habitude la vraie vie précède les AMM ou pas ! 

Ces prescriptions hors AMM restent "sûr"......les patients préférant tojours un comprimé et rarement une injection

Les AOD l'emportent l'injection comme de plus en plus en cas de MTEV et Cancer !

On assiste à un changement de paradigme total, car on passe d'une AMM à une prescription hors AMM, validée par l' "habitude" et par la décision médicale.

La VRAIE VIE est une forme d'expérimentation "free lance " 

Que se passera t il avec les AntiXIa pour les TVS ? 

J'ai demandé au Dr François Minvielle , Médecin Vasculaire, "es spéciaiste en TVS et TVP distale son point de vue 

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Alkis Bontinis, Ioanna Pouliopoulou, Vangelis Bontinis, Vassilios Liakopoulos, Argirios Giannopoulos, Theodora Chatzimpalasi, Kiriakos Ktenidis, Anticoagulants for the treatment of isolated lower limbsuperficial vein thrombosis a Bayesian network meta-analysis of randomized controlled trials, 
Anticoagulants pour le traitement de la thrombose veineuse superficielle isolée des membresinférieurs : une méta-analyse bayésienne en réseau d'essais contrôlés randomisés
Thrombosis Research, 2024, 109101,
ISSN 0049-3848, https://doi.org/10.1016/j.thromres.2024.109101.
 
Le but de cette méta analyse est d’analyser la pertinence de la posologie et de la durée des traitements anticoagulants prescrits ainsi que leur sécurité.
 
Sur 351 études retrouvées dans la littérature, les auteurs ont sélectionné 8 études sur des critères très rigoureux pour réaliser une méta-analyse portant sur 4721 patients.
 
Parmi ces 8 études, on retrouve les études les plus connues dans le domaine : CALISTO, SURPRISE, STEFLUX, STENOX.

La difficulté d’une méta-analyse est de rassembler des études aux designs différents.
 
Ainsi la durée du traitement varie dans ces 8 essais de 7 à 45 jours. Dans 7 études, le suivi s’étale de 75 à 97 jours. Dans 1 étude il est de 180 jours.
 
6 des 8 études ont documenté des évènements symptomatiques et asymptomatiques.
 
Dans CALISTO et SURPRISE seuls les évènements symptomatiques ont été comptabilisés.
 
Les estimations poolées de ces 8 études font état de 7,58% de complications thrombo-emboliques sans distinction du traitement anticoagulant administré.

Il est important de noter que 69% des TVP et EP et plus précisément 83% des EP surviennent après l’arrêt du traitement anticoagulant.
 
Résultats de la méta-analyse :
Effets des traitements sur toutes les complications thrombo emboliques (TVP, EP, extension et récidives de TVS) :
Tous les traitements testés dans cette méta-analyse (Fondaparinux 2,5 mg, Rivaroxaban 10 mg, HBPM à dose préventive, intermédiaire ou curative, AINS) montrent une réduction statistiquement significative des évènements thrombo-emboliques par rapport au placebo.
 
Dans cette méta-analyse, le Fondaparinux et le Rivaroxaban montrent une réduction plus importante des évènements thrombo-emboliques que les HBPM quel que soit le dosage de l’HBPM.
 
L’analyse de régression retrouve une tendance à une réduction supplémentaire du risque d’évènements thrombo-emboliques lorsque le traitement est prolongé au-delà de 30 jours sans que ces résultats ne soient statistiquement significatifs.
 
Effets des traitements sur TVP et les EP :

Seules 5 études sur les 8 ont été retenues pour un total de 4051 patients. Les AINS ont été exclus de cette analyse.
 
Seul le Fondaparinux 2,5 mg a montré dans cette méta-analyse une régression statistiquement significative des TVP et des EP.
 
L’analyse de régression n’a pas trouvé de différence significative ni de tendance à la régression des TVP et des EP lorsque la durée du traitement anticoagulant était appliquée comme une covariable.

Effet des traitements sur les extensions et récidives de TVS :

Tous les traitements montrent une réduction des extensions et récidives de TVS comparés au placebo.
 
Le Rivaroxaban et le Fondaparinux montrent une réduction statistiquement significative de ces évènements par rapport aux HBPM (à dose préventive ou curative).
 
Une tendance à une diminution des extensions et récidives de TVS est retrouvée si le traitement est prolongé au-delà de 30 jours sans que cette tendance ne soit statistiquement significative.

Risques hémorragiques :

Les AINS et les HBPM à dose préventive sont les traitements les plus sûrs.
L’analyse de régression ne retrouve aucune association entre la durée du traitement anticoagulant et le taux global d’hémorragies.

Discussion :

Dans cette méta-analyse portant sur pratiquement 5000 patients, des complications thrombo- emboliques surviennent dans 10,22% des cas. Ces complications sont dominées par les extensions et les récidives de TVS qui surviennent dans 7,6% des cas. Les TVP et les EP ne surviennent que dans 2,4% des cas.

Les chiffres de cette méta analyse sont similaires aux résultats connus d’études antérieures.
 
Dans l’étude POST qui n’a intégré que les patients présentant une TVS d’au moins 5 cm (et donc exclu les TVS considérées comme bénignes d’une longueur inférieure à 5 cm), 8,5% des patients vontdévelopper des complications thrombo-emboliques à 3 mois : 0,5% une EP, 2,8% une TVP symptomatique, 1,9% une récidive de TVS et 3,3% une extension de TVS.

La méta-analyse que nous étudions montre que tous les traitements étudiés (Fondaparinux 2,5 mg, Rivaroxaban 10 mg, HBPM à dose préventive, intermédiaire et curative) réduisent l’incidence des complications thrombo-emboliques (EP, TVP, extensions de TVS et récidives de TVS) par rapport au placebo.

Les résultats de cette méta-analyse montrent que le Rivaroxaban est aussi efficace que le Fondaparinux dans la prévention des évènements thrombo emboliques mais plus efficace que les HBPM quel que soit leur dosage.

Cette affirmation mérite plusieurs réflexions :
 
Le Rivaroxaban est-il plus efficace que les HBPM ? Les auteurs soulignent que toutes les études portant sur le Fondaparinux et le Rivaroxaban ont vu ces traitements prolongés 45 jours alors que les durées de traitement pour les études portant sur les HBPM allaient de 7 à 30 jours.
 
Les auteurs concluent que la durée du traitement d’une TVS est donc certainement une donnée fondamentale dans la prise en charge des TVS.

A l’appui de cette affirmation, les auteurs de cette méta-analyse citent les résultats de l’étude de Lobastov qui a retrouvé une augmentation du taux de complications thrombo-emboliques (TVP, EP, extensions et récidives de TVS) pour des traitements de moins de 14 jours (59,7 évènements pour 100 patients année). Pour des traitements s’étendant de 31 à 45 jours, le taux d’évènements est descendu à 16,2 pour 100 patients année.
 
De même l’étude de Duffet a montré qu’un traitement de 30 à 42 jours était associé à un taux de TVP et d’EP moindre (10 évènements pour 100 patients année) qu’un traitement inférieur à 30 jours (18,3 évènements pour 100 patients année).
 
Les auteurs de la méta-analyse soulignent que l’apparente supériorité du Fondaparinux et du Rivaroxaban sur les HBPM dans cette méta-analyses pourrait provenir plus d’un biais lié à la durée du traitement anticoagulant qu’à une supériorité pharmacologique de ces molécules : dans les études portant sur les HBPM, le traitement a été en effet délivré sur des temps plus courts.
 
Le Rivaroxaban est -il aussi efficace que le Fondaparinux ?
 
Dans cette méta-analyse, le Rivaroxaban se montre très efficace dans la prévention des extensions et récidives de TVS. Il réduit le risque de TVP et d’EP par rapport au placebo sans que cette différence ne soit statistiquement significative.

Seul le Fondaparinux 2,5 mg réduit significativement le risque de TVP et d’EP par rapport au placebo.
 
A ce stade de l’étude de cette méta-analyse, Il faut rappeler qu’à ce jour, aucune étude n’a montré que le Rivaroxaban 10 mg était aussi efficace que le Fondaparinux 2,5 mg pour le traitement des TVS.
 
L’étude SURPRISE a retrouvé des résultats contestés. Cette étude a comparé l’efficacité d’un traitement de 45 jours de Fondaparinux 2,5 mg versus un traitement par Rivaroxaban 10 mg pour une durée de 45 jours également.
 
Les critères d’efficacité primaire sont : TVP, EP, extensions de TVS, récidives de TVS, décès de toute cause.

Le critère d’efficacité primaire est retrouvé chez 7 patients sur 211 dans le groupe Rivaroxaban à J45 (3%) et 15 patients sur 211 à J90 (7%).

Le critère d’efficacité primaire est retrouvé chez 4 patients sur 224 à J45 dans le groupe
Fondaparinux (2%) et chez 15 patients sur 224 à J90 (7%).

Les auteurs de cette étude ont conclu que le Rivaroxaban n’était pas inférieur au Fondaparinux 

En apparence, les résultats sont effectivement comparables mais la lecture approfondie de l’étude SURPRISE montre que, de l’aveu même des auteurs, le Hazard Ratio est égal à 1,9. Si 10 évènements surviennent dans le groupe Fondaparinux, 19 évènements surviendront dans le groupe Rivaroxaban soit une augmentation de 90%.
 
Plus grave, la limite supérieure de l’intervalle de confiance du risque relatif est de l’aveu des auteurs de 6,4 (le chiffre est cité dans la publication). Ce chiffre est largement supérieur à la limite supérieure de l’intervalle de confiance prédéfinie qui était de 2,5. Jusqu’à 6,4 fois plus d’évènements thrombo emboliques sont tolérés dans le groupe Rivaroxaban 10 mg par rapport au groupe Fondaparinux 2,5 mg.
 
L’apparente similitude des résultats provient simplement du fait que l’étude SURPRISE manque de puissance.
 
Si les effectifs de patients étudiés avaient été beaucoup plus nombreux, des différences
significatives seraient apparues entre le groupe Rivaroxaban et le groupe Fondaparinux.
Si l’on regarde dans le détail les résultats de l’étude SURPRISE, on constate qu’à J90, il y a 2 extensions de TVS dans le groupe Rivaroxaban contre 1 dans le groupe Fondaparinux. Il y a 8 récidives de TVS dans le groupe Rivaroxaban contre 12 dans le groupe Fondaparinux. Il y a 6 TVP dans le groupe Rivaroxaban contre 2 dans le groupe Fondaparinux. Il n’y a aucune EP dans les 2 groupes.
 
Le Rivaroxaban est plus efficace dans la prévention des extensions et récidives de TVS que dans la prévention des TVP.

Il aurait été intéressant que les auteurs de l’étude SURPRISE fassent une analyse statistique en individualisant comme critères d’efficacité les extensions et récidives de TVS d’une part et les TVP d’autre part. Les résultats auraient probablement retrouvé une efficacité plus importante du Rivaroxaban dans la prévention des extensions et des récidives de TVS que dans la prévention des TVP.

La méta-analyse que nous étudions montrent que les doses préventives de Fondaparinux sont plus efficaces que les HBPM à dose préventives.
 
Cela pourrait s’expliquer par les propriétés pharmacologiques du Fondaparinux (demie vie ou biodisponibilité par exemple).
En revanche, l’efficacité supérieure du Fondaparinux à dose préventive sur les HBPPM à dose curative est plus surprenante et pourrait s’expliquer par des variations du design des études.
 
Les études portant sur le Fondaparinux ont programmé un traitement d’une durée de 45 jours alors que les 2 études retenues dans cette méta-analyse et portant sur les HBPM à dose curative ont programmé des durées de traitement de respectivement 10 et 30 jours.
 
Par ailleurs les études portant sur le Fondaparinux n’ont porté que sur des évènements symptomatiques contrairement aux études sur les HBPM qui ont colligé les évènements symptomatiques et asymptomatiques.

Cette supériorité du Fondaparinux 2,5 mg sur les HBPM à dose curative dans cette méta-analyse pourrait être liée à une sous-estimation des évènements thrombo-emboliques dans les études portant sur le Fondaparinux.

La balance bénéfices risques est un principe fondamental du traitement anticoagulant.
Dans cette méta-analyse, le taux global d’hémorragies est de 1,58% avec seulement 2 hémorragies majeures comptabilisées.

Il est essentiel de noter que ces 59 hémorragies étaient dues pratiquement exclusivement au Fondaparinux (34 sur 59) et au Rivaroxaban (22 sur 59).
 
Ce taux plus élevé d’hémorragies avec le Fondaparinux 2,5 mg et le Rivaroxaban 10 mg pourrait être lié aux caractéristiques des populations étudiées.
 
Dans l’étude SURPRISE (Fondaparinux 2,5 mg versus Rivaroxaban 10 mg), beaucoup de patients cancéreux ont été inclus. Ces patients sont à très haut risque de thromboses mais aussi à très haut risque hémorragique.
 
La majorité des complications thrombo-emboliques (69% pour les TVP et 83% pour les EP) surviennent après l’arrêt des anticoagulants.

Malheureusement ni les études citées ni la méta analyse faisant l’objet de cet article n’ont donné d’aperçus sur les résultats d’un traitement supérieur à 45 jours laissant de l’aveu des auteurs de la méta-analyse « cet aspect vital inexploré ».

Toutes les études sur les TVS retrouvent des complications thrombo-emboliques à 3 mois de l’ordre de 3 à 4,5% : le risque de présenter une TVP ou une EP à 3 mois chez des patients traités pour une TVS isolée est de 3,3% dans l’étude POST, 3,1% dans VESALIO, 3,3% dans STEFLUX et 4,6% dans STENOX.
 
Des facteurs de risque ont été identifiés pour la survenue de ces TVP et/ou EP à 3 mois : patients hospitalisés, sexe masculin, antécédents de TVP ou d’EP, antécédents de cancer ou cancers actifs, insuffisance veineuse chronique sévère, atteinte de la jonction saphéno fémorale ou saphéno poplitée, thrombose veineuse superficielle extensive.
 
Les résultats de cette méta-analyse ne permettent pas d’exclure que chez une minorité de patients présentant des facteurs de risque de survenue d’un évènement thrombo-embolique à 3 mois sus cités, il pourrait être bénéfique de prolonger le traitement anticoagulant à 3 mois, ce d’autant que l’analyse de régression ne retrouve aucune association entre la durée du traitement anticoagulant et le taux global d’hémorragies.
 
Dans l’état actuel des connaissances, il n’est pas possible de proposer un allongement du traitement anticoagulant à 3 mois chez cette minorité de patients à haut risque d’évènements thrombo- emboliques à 3 mois pour une simple raison : aucune étude n’a jamais testé l’existence d’un bénéfice de l’allongement du traitement anticoagulant à 3 mois chez cette minorité sélectionnée de patients.
 
Il est clair qu’une étude de ce type est attendue et qu’elle apporterait des éclaircissements nécessaires.
Enfin, du fait de la rareté de certains évènements (EP notamment), les auteurs de cette méta-analyse soulignent que des critères composites d’efficacité primaire ont été choisis dans les études : TVP, EP, extension de TVS et récidives de TVS.

D’un point de vue statistique, ce choix est défendable mais on ne peut mettre sur le même niveau des complications telles que des extensions et des récidives de TVS avec des TVP et des EP qui sont des complications beaucoup plus graves.
 
Les auteurs de cette méta-analyse soulignent qu’il serait nécessaire d’avoir des études de forte puissance avec des effectifs de patients suffisamment nombreux pour étudier des complications rares telles que les embolies pulmonaires.
 
L’étude de référence dans les TVS d’une longueur de plus de 5cm s’étendant à plus de 3 cm de la jonction saphéno fémorale reste l’étude CALISTO. Cette étude est une étude considérée comme de forte puissance puisqu’elle a porté sur 3002 patients.
 
Dans cette étude remarquablement bien conduite sur le plan méthodologique comparant le Fondaparinux administré pendant 45 jours à un traitement par placebo, il a été retrouvé une réduction de 85% du critère combiné TVP et EP à J47.
 
Fait fondamental, cet effet se maintient à J77 avec une réduction de 81% des évènements thrombo- emboliques alors qu’il existait un rebond dans toutes les études précédentes proposant des durées de traitement inférieures à 45 jours.
 
Il n’est pas survenu d’EP dans le groupe Fondaparinux. Il est survenu 5 EP à J47 et 6 EP à J77 dans le groupe placebo.

L’étude CALISTO est une référence mais cette étude comparant un traitement par Fondaparinux à un placebo a pour des raisons éthiques évidentes exclu les patients à haut risque d’évènements thrombo-emboliques à 3 mois et les patients à haut risque hémorragique : un pourcentage non négligeable d’évènements thrombo-emboliques nécessitant l’introduction d’un traitement anticoagulant à dose curative était attendu dans le groupe Placebo.

CONCLUSION 

Dans cette méta-analyse, le Fondaparinux 2,5 mg est le seul traitement à avoir montré une réduction statistiquement significative des TVP et des EP.
 
Le Fondaparinux 2,5 mg qui était le traitement de référence depuis CALISTO dans les TVS de plus de 5 cm s’étendant à plus de 3 cm de la jonction saphéno fémorale est donc renforcé dans ce statut par cette méta-analyse.

Les auteurs de la méta-analyse soulignent que la supériorité du Fondaparinux sur les HBPM à dose curative est à interpréter avec prudence au vu du design différent des études (durée de traitement, recherche ou non d’évènements asymptomatiques).
 
Il existe actuellement très peu d’arguments dans la littérature sur l’intérêt d’augmenter la posologie du traitement anticoagulant dans le traitement des TVS.

Seule l’étude STEFLUX a retrouvé une différence significative à J33 entre le groupe de patients traités pendant 1 mois par une HBPM à la dose 8500 UI pendant 10 jours puis une dose de 6400 UI pendant 20 jours versus un groupe de patients traités pendant 1 mois par une HBPM à la dose de 4250 UI pendant 1 mois.

Encore faut il souligner que pour qu’une différence significative apparaisse entre ces 2 groupes, il a fallu intégrer les extensions et les récidives de TVS. Il n’existait pas de différence significative à J33 pour les seules TVP et EP.
 
Par ailleurs à J93, il n’y avait plus de différence significative entre ces 2 groupes.
 
Au vu des très faibles arguments dans la littérature en faveur d’une augmentation de la posologie des traitements anticoagulants, il est peu envisageable qu’une étude de ce type verra le jour prochainement.

Quand bien même, les HBPM à dose curative seraient aussi efficaces que le Fondaparinux, il leur resterait à démontrer qu’elles n’entraînent pas plus d’accidents hémorragiques.

Rappelons qu’il existe 5 indications actuellement pour l’introduction d’un traitement anticoagulant curatif dans les TVS :
- TVP associée à une TVS
- Extension du thrombus à moins de 3 cm de la jonction saphéno fémorale ou saphéno poplitée
- Extension du thrombus à une perforante
- TVS de 5 cm chez un patient cancéreux (suggéré dans les recommandations françaises de 2019)
- TVS extensive sous traitement anticoagulant à dose préventive.
 
En revanche, il existe une présomption qu’un allongement de la durée du traitement à 3 mois chez une minorité de patients à haut risque d’évènements thrombo-emboliques à 3 mois serait bénéfique.

Il ne nous a pas échappé que dans cette méta-analyse, l’analyse de régression n’a pas trouvé de différence significative ni de tendance à la régression des TVP et des EP lorsque la durée dutraitement anticoagulant était appliquée comme une covariable.
 
Il n’est pas question d’étudier l’allongement de la durée du traitement à 3 mois chez tous les patients présentant une TVS mais de l’étudier chez une minorité de patients présentant des facteurs de risque de survenue d’évènements thrombo-emboliques à 3 mois.

Cela permettrait de ne pas laisser, comme le disent les auteurs de cette méta-analyse, « cet aspect vital inexploré ».

Cette méta-analyse montre que les AOD réduisent significativement les extensions et les récidives de TVS par rapport au placebo sans réduction significative des TVP et des EP. Ce résultat est compatible avec les résultats de l’étude SURPRISE.

Le Fondaparinux reste le traitement de référence dans les TVS de plus de 5 cm s’étendant à plus de 3 cm de la jonction saphéno fémorale ou saphéno poplitée car lui seul réduit significativement le risque de TVP.

En revanche, les AOD peuvent être prescrits lorsqu’il existe une indication à un traitement anticoagulant curatif pour une durée de 3 mois.

Enfin, les auteurs de cette méta-analyse soulignent que des études de forte puissance seront nécessaires pour étudier des phénomènes rares comme les EP.

MERCI François de ce décryptage, précis, pertienent ert efficace

MAIS, il faut regrader aussi la VRAIE VIE. Le leitmotiv de ce blog.
 
Comme cité précédemment les AOD sont très largement prescrits en cas de TVS avec des doses qui oscillent entre le LOW et le FULL dose et ce depuis au moins 3 à 4 ans et sans études dignes de ce nom comme tu l'as bien montré.........la cas des TVS n'est pas le seul qui s'approprie des traitements dont la prescription s'appuie plus sur la "facilité des AOD" .....mais sans plus à ce jour ! 

NOUS VIVONS UNE EPOQUE FORMIDABLE  ! (Reiser)