“Une forte imagination produit l'événement.” Montaigne
“L’imagination est plus importante que le savoir.” Einstein
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"Jamais, jamais, jamais. N’abandonnez jamais." Winston Churchill
Transcatheter Arterialization of Deep Veins in Chronic Limb-Threatening Ischemia Mehdi H. Shishehbor, D.O., M.P.H., Ph.D., Richard J. Powell, M.D., Miguel F. Montero‑Baker, M.D., Anahita Dua, M.D., Jorge L. Martínez‑Trabal, M.D., Matthew C. Bunte, M.D., Arthur C. Lee, M.D., Andrew S. Mugglin, Ph.D., Joseph L. Mills, M.D., Alik Farber, M.D.,and Daniel G. Clair, M.D., for the PROMISE II Investigators*
Artérialisation transcathéter des veines profondes dans l'ischémie chronique menaçant les membres N Engl J Med 2023;388:1171-80. DOI: 10.1056/NEJMoa2212754
https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa2212754
Environ 20 % des patients atteints d'ischémie chronique menaçant les membres n'ont aucune option de revascularisation, ce qui entraîne une amputation au-dessus de la cheville. L'artérialisation transcathéter des veines profondes est une approche percutanée qui crée une connexion artère-veine pour l'apport de sang oxygéné au moyen du système veineux au pied ischémique afin d'éviter l'amputation.
Nous avons mené une étude prospective multicentrique à groupe unique pour évaluer l'effet de l'artérialisation transcathéter des veines profondes chez les patients présentant des ulcères non cicatrisants et sans options de traitement chirurgical ou de revascularisation endovasculaire. Le critère d'évaluation primaire composite était la survie sans amputation (définie comme l'absence d'amputation au-dessus de la cheville ou de décès quelle qu'en soit la cause) à 6 mois, par rapport à un objectif de performance de 54 %. Les critères d'évaluation secondaires comprenaient le sauvetage du membre, la cicatrisation des plaies et le succès technique de la procédure.
RÉSULTATS
Nous avons recruté 105 patients atteints d'ischémie chronique menaçant les membres et dont l'âge médian était de 70 ans (intervalle interquartile, 38 à 89). Parmi les patients inscrits, 33 (31,4 %) étaient des femmes et 45 (42,8 %) étaient noirs, hispaniques ou latinos. L'artérialisation transcathéter des veines profondes a été réalisée avec succès chez 104 patients (99,0 %). A 6 mois, 66,1% des patients avaient une survie sans amputation. Selon l'analyse bayésienne, la probabilité a posteriori que la survie sans amputation à 6 mois dépasse un objectif de performance de 54 % était de 0,993, ce qui dépassait le seuil prédéfini de 0,977. Le sauvetage de membre (évitement de l'amputation au-dessus de la cheville) a été atteint chez 67 patients (76,0 % selon l'analyse de Kaplan-Meier). Les plaies étaient complètement cicatrisées chez 16 des 63 patients (25 %) et étaient en cours de cicatrisation chez 32 des 63 patients (51 %). Aucun événement indésirable imprévu lié au dispositif n'a été signalé.
Nous avons recruté 105 patients atteints d'ischémie chronique menaçant les membres et dont l'âge médian était de 70 ans (intervalle interquartile, 38 à 89). Parmi les patients inscrits, 33 (31,4 %) étaient des femmes et 45 (42,8 %) étaient noirs, hispaniques ou latinos. L'artérialisation transcathéter des veines profondes a été réalisée avec succès chez 104 patients (99,0 %). A 6 mois, 66,1% des patients avaient une survie sans amputation. Selon l'analyse bayésienne, la probabilité a posteriori que la survie sans amputation à 6 mois dépasse un objectif de performance de 54 % était de 0,993, ce qui dépassait le seuil prédéfini de 0,977. Le sauvetage de membre (évitement de l'amputation au-dessus de la cheville) a été atteint chez 67 patients (76,0 % selon l'analyse de Kaplan-Meier). Les plaies étaient complètement cicatrisées chez 16 des 63 patients (25 %) et étaient en cours de cicatrisation chez 32 des 63 patients (51 %). Aucun événement indésirable imprévu lié au dispositif n'a été signalé.
CONCLUSION
Nous avons constaté que l'artérialisation transcathéter des veines profondes était sûre et pouvait être réalisée avec succès chez les patients atteints d'ischémie chronique menaçant les membres et sans options de traitement de revascularisation chirurgicale ou endovasculaire conventionnelle. (Financé par LimFlow ; étude PROMISE II Numéro ClinicalTrials.gov, NCT03970538. s'ouvre dans un nouvel onglet.)
L'artérialisation transcathéter des veines profondes étaient sûres dans cette étude et pouvaient être réalisées avec un degré élevé de réussite de la procédure chez les patients avec ischémie chronique menaçant les membres et pas de possibilité de revascularisation chirurgicale ou endovasculaire conventionnelle options pour favoriser la cicatrisation des plaies et prévenir les amputations majeures.
Étapes procédurales clés pour l'artérialisation transcathéter des veines profondes.
Les étapes de l'artérialisation transcathéter des veines profondes de la jambe inférieure impliquent l'obtention d'un accès vasculaire pédieux guidé par échographie (panneau A) ; faire avancer l'aiguille dans la cage en filet pour établir le croisement artério-veineux (l'aiguille est dans le système artériel et avance à travers l'artère dans la veine ; le panier est dans la veine) (panneau B) ; rendant les valvules veineuses incompétentes avec un valvulotome à poussée (panneau C) ; déploiement d'un stent recouvert droit au niveau du calcanéum (Panel D) ; et tapisser la veine avec des stents droits avant de placer un stent conique, auto-expansible et couvert à travers le croisement artério-veineux pour établir le flux sanguin artériel dans le système veineux (panneau E).
Survie et absence d'amputation.
Le panneau A montre la distribution de probabilité a posteriori pour le critère d'évaluation principal de la survie sans amputation à 6 mois (définie comme l'absence d'amputation ou de décès quelle qu'en soit la cause). La moyenne de la distribution est de 0,66. L'intervalle de crédibilité bayésien à 95 % s'étend du 2,5e au 97,5e centile de la distribution. La probabilité a posteriori que la survie sans amputation à 6 mois dépasse l'objectif de performance de 0,54 était de 0,993, représentée par l'aire sous la courbe et à droite de 0,54. Le panneau B montre les estimations de Kaplan-Meier du critère d'évaluation principal composite de la survie sans amputation et de ses composants.
A lire sur cette thématique passionnante
https://www.businesswire.com/news/home/20230330005216/en/5414513/Landmark-New-England-Journal-of-Medicine-Publication-Reports-Positive-Results-From-PROMISE-II-Pivotal-Trial-Showing-that-LimFlow-System-Saves-Most-Patients-with-End-stage-Peripheral-Artery-Disease-From-Major-Amputation
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8261698/pdf/acs-37-434.pdf
https://www.annalsofvascularsurgery.com/article/S0890-5096(21)00911-0/fulltext
https://www.hmpgloballearningnetwork.com/site/vdm/content/option-no-option-clti-case-limb-salvage-after-failed-percutaneous-deep-venous
https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-02498599/document
Commentaire
Transformer une veine en artère, Paracelse n' y avait pas pensé, une technique ingénieuse endovasculaire , qui apporte des résultats intéressants. Ce n'est pas une première , mais la technique utilisée dans l'étude PROMISE II est aboutie. Elle semble tellement logique en plus. Aujourd'hui en cas d'ischémie artérielle des MI nous avons plusieurs possibilités thérapeutiques Le panneau A montre la distribution de probabilité a posteriori pour le critère d'évaluation principal de la survie sans amputation à 6 mois (définie comme l'absence d'amputation ou de décès quelle qu'en soit la cause). La moyenne de la distribution est de 0,66. L'intervalle de crédibilité bayésien à 95 % s'étend du 2,5e au 97,5e centile de la distribution. La probabilité a posteriori que la survie sans amputation à 6 mois dépasse l'objectif de performance de 0,54 était de 0,993, représentée par l'aire sous la courbe et à droite de 0,54. Le panneau B montre les estimations de Kaplan-Meier du critère d'évaluation principal composite de la survie sans amputation et de ses composants.
A lire sur cette thématique passionnante
https://www.businesswire.com/news/home/20230330005216/en/5414513/Landmark-New-England-Journal-of-Medicine-Publication-Reports-Positive-Results-From-PROMISE-II-Pivotal-Trial-Showing-that-LimFlow-System-Saves-Most-Patients-with-End-stage-Peripheral-Artery-Disease-From-Major-Amputation
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8261698/pdf/acs-37-434.pdf
https://www.annalsofvascularsurgery.com/article/S0890-5096(21)00911-0/fulltext
https://www.hmpgloballearningnetwork.com/site/vdm/content/option-no-option-clti-case-limb-salvage-after-failed-percutaneous-deep-venous
https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-02498599/document
Commentaire
* Tout d'abord , agir en maont et prévenir l'aggravtion d'une AOMI par la correction des FDRCV, un traitement médical et l'activité physique
* En cas d'ischémie plusieurs techniques sont disponibles
- l'ILOMEDINE de moins en moins utilisée
- La fibronolyse in situ presque abbadonnée
- La recanalisation sous-intimale (décrite en 1990 par Bolia) est une technique de revascularisation endovasculaire qui consiste à contourner une occlusion par la création et la dilatation d'un faux-chenal circulant dans l'espace sous-intimal débutant en amont de la lésion et réintégrant la lumière vasculaire native à son aval, technique abandonnée
- la technique SAFARI (Subintimal Arterial Flossing with Antegrade-Retrograde Intervention).
- La CART technique (controlled antegrade and retrograde subintimal tracking).
- Les pontages veineux, prothétiques ou mixtes
- L'angioplastie des axes jambiers, avec l'utilisation de techniques de désosbstruction mécanique (rotablator et autres) et associée au stenting, technique la plus utilisée
- Enfin transformer une veine en artère par voie endovasculaire, why not ? Technique astucieuse et efficace semble t-il .
Comme on peut le voir en matière d'ischémie artérielle des MI, l'imagination est au pouvoir. et elle est très fertile. Attention il y a un patient qui ne veut pas perdre sa jambe, le spectre de l'amputation est terrible d'où la nécessité de la prévenir.
- La recanalisation sous-intimale (décrite en 1990 par Bolia) est une technique de revascularisation endovasculaire qui consiste à contourner une occlusion par la création et la dilatation d'un faux-chenal circulant dans l'espace sous-intimal débutant en amont de la lésion et réintégrant la lumière vasculaire native à son aval, technique abandonnée
- la technique SAFARI (Subintimal Arterial Flossing with Antegrade-Retrograde Intervention).
- La CART technique (controlled antegrade and retrograde subintimal tracking).
- Les pontages veineux, prothétiques ou mixtes
- L'angioplastie des axes jambiers, avec l'utilisation de techniques de désosbstruction mécanique (rotablator et autres) et associée au stenting, technique la plus utilisée
- Enfin transformer une veine en artère par voie endovasculaire, why not ? Technique astucieuse et efficace semble t-il .
Comme on peut le voir en matière d'ischémie artérielle des MI, l'imagination est au pouvoir. et elle est très fertile. Attention il y a un patient qui ne veut pas perdre sa jambe, le spectre de l'amputation est terrible d'où la nécessité de la prévenir.
Et puis le membre fantôme post amputation.......
Le coeur du problème
Valentine Gourinat
La réalité virtuelle peut être une alternative forte aux traitements classiques de la douleur du membre fantôme notamment les traitements pharmacologiques.
https://www.cairn.info/revue-corps-dilecta-2006-1-page-107.htmLe coeur du problème
Valentine Gourinat
"L’expérience de l’amputation, dont la violence pour l’individu est polymorphe, atteint toutes les dimensions de son identité : physique, morale et sociale. Outre l’ensemble du schéma corporel qui se voit bouleversé, c’est toute l’image de soi (à travers le changement structurel du corps, mais aussi la disparition de capacités motrices et donc de l’interaction avec son environnement propre) qui est modifiée irréversiblement à travers cette épreuve. Le seul moyen de rétablir l’équilibre physique et identitaire brisé par la mutilation se trouve alors dans l’utilisation d’une prothèse externe. Mais ce nouveau membre artificiel qu’est la prothèse, aussi salutaire et nécessaire qu’il soit, ne s’intègre pas naturellement dans le corps de l’amputé, il est le fruit d’un immense travail d’adaptation de la part du patient et de son entourage... Générateur à la fois de souffrance et de soulagement, de doutes et d’espoirs, de peur et d’apaisement, il est porteur de troubles et de questionnements multiples et cristallise la notion d’hybridité du corps humain, révélant à chaque instant et à tous les niveaux la profonde double nature de celui-ci. En effet, lorsque je porte une prothèse, une partie de mon corps m’appartient, l’autre non ; une partie de mon corps est organique, l’autre non ; une partie de mon corps est vivante, l’autre non. Je suis, en un certain sens, un hybride à la fois vivant et non vivant, un corps à la fois animé et inanimé, une structure physiologique à la fois organique et mécanique. Mais, est-on pourtant moins soi-même lorsqu’une partie de soi est une machine ? Comment réinvestir son corps lorsque celui-ci devient en partie artificiel, comment restaurer son identité, et comment intégrer profondément et durablement la prothèse à l’ensemble de son corps et de sa personne"
"En définitive, le corps prothétique ne sera probablement plus source de dissolution identitaire lorsque le handicap et l’hybridité (au sens large : corporelle, sociale, fonctionnelle, etc.) causés par l’amputation puis par l’appareillage seront eux-mêmes intégrés à l’ensemble du corps social. Car il semble bien que cette dissolution identitaire se fasse à un niveau infiniment plus vaste et plus profond que celui du simple corps. Mais l’on peut se permettre de croire que les pratiques médicales, les avancées technologiques, et tout simplement les mutations progressives auxquelles sont sujettes les représentations sociales, laissent penser que la situation finira assurément par évoluer dans le sens d’une plus grande acceptation de toutes les formes d’hybridité et de reconstruction corporelle…"
https://www.cairn.info/revue-societes-2014-3-page-127.htm
En lisant ce texte, vous comprendrez que tout doit être fait pour réalimenter les artères occluses des MI en cas d'ischémie .Alors cette éniéme technique semble prometteuse et très peu invasive. Mais le plus important comme déjà signalé , c'est dépister très tôt les AOMI, les traiter de la manière la plus efficace possible avant d'arriver à l'ischémie puis à l'amputation. Dépister une AOMI c'est faire changer de vie au patient et c'est le plus difficile : arrêter de fumer, équilibrer le diabéte, corriger une obésité, marche au quotidien ... .l'association diabète / insuffisance rénale chronique terminale étant la plus à risque d'amputation.
"En définitive, le corps prothétique ne sera probablement plus source de dissolution identitaire lorsque le handicap et l’hybridité (au sens large : corporelle, sociale, fonctionnelle, etc.) causés par l’amputation puis par l’appareillage seront eux-mêmes intégrés à l’ensemble du corps social. Car il semble bien que cette dissolution identitaire se fasse à un niveau infiniment plus vaste et plus profond que celui du simple corps. Mais l’on peut se permettre de croire que les pratiques médicales, les avancées technologiques, et tout simplement les mutations progressives auxquelles sont sujettes les représentations sociales, laissent penser que la situation finira assurément par évoluer dans le sens d’une plus grande acceptation de toutes les formes d’hybridité et de reconstruction corporelle…"
https://www.cairn.info/revue-societes-2014-3-page-127.htm
En lisant ce texte, vous comprendrez que tout doit être fait pour réalimenter les artères occluses des MI en cas d'ischémie .Alors cette éniéme technique semble prometteuse et très peu invasive. Mais le plus important comme déjà signalé , c'est dépister très tôt les AOMI, les traiter de la manière la plus efficace possible avant d'arriver à l'ischémie puis à l'amputation. Dépister une AOMI c'est faire changer de vie au patient et c'est le plus difficile : arrêter de fumer, équilibrer le diabéte, corriger une obésité, marche au quotidien ... .l'association diabète / insuffisance rénale chronique terminale étant la plus à risque d'amputation.
PREVENIR, DETECTER , DEPISTER l'AOMI c'est possible, les médecins vasculaires sont en première ligne . Attention près de la moitié des patients porteurs d'une AOMI sont en situation de précarité , ne jamais l'oublier!