"Guérir parfois, soulager souvent, consoler toujours" Ambroise Paré
" Prendre soin, c'est maintenir la vie en assurant la satisfaction d'un ensemble de besoins indispensables à la vie, mais qui sont diversifiés" Marie-Françoise Collière,
Eur J Prev Cardiol. 2026 Jul 3:zwag341. doi: 10.1093/eurjpc/zwag341. Epub ahead of print. PMID: 42397965.
https://academic.oup.com/eurjpc/advance-article/doi/10.1093/eurjpc/zwag341/8724415?login=false
Le rôle des triglycérides dans la prévention des maladies cardiovasculaires athéroscléreuses (MCVA) a longtemps été considéré comme incertain, souvent secondaire par rapport au cholestérol LDL (LDL-C).
Les lipoprotéines riches en triglycérides comme facteurs de risque cardiovasculaire résiduel
Lipoprotéines riches en triglycérides et risque cardiovasculaire résiduel. Les lipoprotéines riches en triglycérides contribuent au risque cardiovasculaire résiduel par une production accrue et une élimination altérée. Un flux excessif d'acides gras libres provenant du tissu adipeux, une surproduction hépatique de VLDL et une élimination périphérique réduite des triglycérides favorisent l'accumulation de particules athérogènes résiduelles. Ces particules résiduelles induisent un dysfonctionnement endothélial, une inflammation et une déstabilisation de la plaque d'athérome, établissant ainsi un lien entre l'hypertriglycéridémie et les maladies cardiovasculaires athéroscléreuses.
NOTEBOOKLM/SYNTHESE
Cet article scientifique propose une transition conceptuelle majeure en traitant les triglycérides non plus comme un simple bruit métabolique, mais comme un marqueur biologique essentiel de la charge en lipoprotéines riches en triglycérides et de leurs débris, appelés particules rémanentes. Ces particules qui contiennent l’apolipoprotéine B peuvent pénétrer dans la paroi des artères, provoquer une inflammation des vaisseaux et former des plaques, ce qui explique le risque cardiovasculaire résiduel persistant chez beaucoup de malades malgré un contrôle optimal du cholestérol LDL. L'étude souligne que la réduction isolée du taux de triglycérides ne garantit pas de bénéfices cliniques ; l'efficacité des traitements, tels que l'icosapent éthyle ou les nouvelles thérapies géniques ciblant ApoC-III et ANGPTL3, dépend de leur capacité à diminuer réellement le nombre total de particules athérogènes. Ce texte offre donc aux cliniciens un cadre moderne pour lire les taux de triglycérides comme un signal de la biologie des rémanents et plaide pour une approche thérapeutique de précision centrée sur les causes structurelles de la maladie et non sur un chiffre isolé.
Commentaire sur l' ICOSAPENT ETHYLE (VAKZEPA)
- Les patients sont traités par une statine à dose maximale tolérée.
- Présentant un très haut risque cardiovasculaire en raison d'une maladie cardiovasculaire déjà établie (prévention secondaire).
- Ayant une hypertriglycéridémie modérément élevée, c'est-à-dire un taux de triglycérides compris de 150 à 499 mg/dL (soit entre 1,5 et 5 g/L).
HAS : https://www.has-sante.fr/jcms/p_3314513/fr/vazkepa-isocapent-ethyl
- Les patients en prévention primaire (par exemple, les personnes diabétiques avec un autre facteur de risque, mais sans maladie cardiovasculaire déclarée).
- Les patients présentant une hypertriglycéridémie sévère supérieure ou égale à 500 mg/dL. [1]
La Commission rappelle que l’utilisation de VAZKEPA (icosapent éthyl) peut exposer à un risque accru de fibrillation auriculaire ou flutter, notamment d’épisodes nécessitant une hospitalisation, et de saignements. Conformément aux mises en garde mentionnées dans le RCP, une surveillance visant à identifier la survenue de ces effets indésirables, en particulier chez les patients présentant des antécédents de fibrillation ou flutter auriculaire et ceux prenant des agents antithrombotiques, devra être mise en place.
DOSSIER TRAITEMENT (ACTUEL et FUTUR) DES HYPERTRIGLYCÉRIDÉMIES PAR OPEN EVIDENCE
L'American College of Cardiology et l'American Heart Association recommandent une approche stratifiée pour le traitement de l'hypertriglycéridémie basée sur les niveaux de triglycérides et le risque cardiovasculaire. [1]
Gestion initiale et modifications du mode de vie
Pour les adultes avec des triglycérides (TG) persistants ≥150 mg/dL (1,7 mmol/L), la gestion du mode de vie est recommandée comme approche de première ligne, incluant une alimentation pauvre en sucres ajoutés, en alcool et en graisses saturées, l'exercice régulier et une perte de poids de 5 à 10% en cas de surpoids ou d'obésité.[1]Pour les patients avec TG ≥1000 mg/dL, un régime très pauvre en graisses (10-15% des calories) est recommandé pour réduire le risque de pancréatite aiguë.[2]
Traitement pharmacologique selon les niveaux de TG
Pour l' hypertriglycéridémie modérée (TG 150-499 mg/dL) chez les adultes ≥50 ans avec maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (ASCVD) clinique ou diabète et ≥1 facteur de risque ASCVD, et LDL-C <100 mg/dL sous statine maximale tolérée, l'ajout d'icosapent éthyl (IPE) peut être raisonnable pour réduire le risque ASCVD.[1]
Pour l' hypertriglycéridémie sévèrepour raisonnable(TG ≥500-999 mg/dL) et particulièrement TG ≥1000 mg/dL malgré l'intervention diététique, l'utilisation de dérivés de l'acide fibrique ou d' acides gras oméga-3 sur ordonnance est raisonnable pour réduire les TG et le risque de pancréatite.[1]Les fibrates réduisent les TG de 30 à 50%.[1]Le fénofibrate est préféré au gemfibrozil en raison de moins d'interactions médicamenteuses et d'un risque plus faible de myopathie lorsqu'il est utilisé en combinaison avec les statines.[1]
Syndrome de chylomicronémie familiale (FCS)
Pour les adultes avec FCS et TG à jeun ≥1000 mg/dL, l' olézarsen est recommandé comme adjuvant au régime alimentaire pour réduire les TG et le risque de pancréatite.[1]L'olézarsen est un oligonucléotide antisens inhibiteur de l'apoC-III qui a démontré une réduction de 43,5% des TG à 6 mois dans les essais de phase 3.[1]
Considérations importantes
Les statines restent le traitement de première ligne pour les patients avec TG <1000 mg/dL afin de réduire le risque ASCVD, car elles réduisent les TG de 10 à 30% de manière dose-dépendante.[1]Chez les adultes avec ASCVD clinique et LDL-C ≥55 mg/dL et non-HDL-C ≥85 mg/dL sous statine maximalement tolérée avec TG persistants de 150 à 999 mg/dL, l'intensification du traitement hypocholestérolémiant est recommandée.[1]
| Classe | Médicament | Dose | Fréquence | Réduction TG attendue | Références |
|---|---|---|---|---|---|
| Fibrates | Fénofibrate | 40-200 | Une | 30-50% | [1] |
| Fibrates | Acide | 35-135 | Une | 30-50% | [1] |
| Acides gras | Icosapent éthyl | 4 g | Deux | 15-61% | [1] |
| Acides gras oméga-3 | Esters | 4 | Une ou deux fois | 15-61% | [1] |
| Inhibiteur apoC-III | Olézarsen | 80 | Une fois par | 30 % (42,5 %) | [1] |
Collège américain de cardiologie/Association américaine du cœur
Thérapies émergentes et futures
Au-delà des traitements actuellement approuvés, plusieurs thérapies innovantes sont en développement pour l'hypertriglycéridémie.[3]
Inhibiteurs de l'apoC-III de nouvelle génération
Le plozasiran , un ARN interférent petit (siRNA) ciblant l'apoC-III, a été approuvé par la FDA en novembre 2025 pour le syndrome de chylomicronémie familiale (FCS).[4]Contrairement à l'olézarsen (oligonucléotide antisens), le plozasiran et l'olézarsen présentent un profil de sécurité amélioré par rapport au volanesorsen, notamment un risque réduit de thrombocytopénie induite par le médicament.[3]
Inhibiteurs de l'ANGPTL3
Les inhibiteurs de l'angiopoïétine-like Protein 3 (ANGPTL3) représentent une classe thérapeutique prometteuse. Le zodasiran , un nouvel inhibiteur d'ANGPTL3, a démontré un potentiel pour réduire les TG chez les patients atteints d'hypertriglycéridémie modérée, après l'échec du vupanorsen.[3]Les inhibiteurs d'ANGPTL3 présentent l'avantage de réduire significativement l'apoB-100, ce qui pourrait offrir un bénéfice cardiovasculaire supplémentaire.[5]
Analogues du FGF21
Le pégozafermin , un analogue du facteur de croissance des fibroblastes 21 (FGF21), est devenu un autre candidat pour le traitement de l'hypertriglycéridémie sévère.[3]Cette approche thérapeutique représente un mécanisme d'action entièrement nouveau dans la gestion des TG.
Pémafibrate
de fils Le pemafibrate, un modulateur sélectif du PPAR-alpha, est en cours d'évaluation dans des essais cliniques pour déterminer son rôle dans la réduction du risque cardiovasculaire chez les patients diabétiques avec hypertriglycéridémie.[5]
Clinique Approche intégrée
L'algorithme clinique pour le traitement des lipoprotéines riches en triglycérides commence par une évaluation complète du risque (cardiovasculaire, facteurs de risque, familiaux confirmés), une évaluation de laboratoire (panel lipidique, apolipoprotéines, dépistage des causes secondaires) et une évaluation génétique si indiquée.[5]Combinaison L'approche L'approche thérapeutique suit une progression logique : modifications du mode de vie (alimentation saine et exercice), gestion intensive des facteurs de risque cardiovasculaire, réduction du LDL-C avec des statines, puis considération des thérapies ciblées nouvelles (icosapent éthyl, inhibiteurs d'ANGPTL3, inhibiteurs d'apoC-III).[5]
Les thérapies émergentes ciblant l'apoC-III et l'ANGPTL3 offrent des options prometteuses pour les patients atteints d'hypertriglycéridémie réfractaire, particulièrement ceux avec des formes génétiques sévères comme le FCS.[3][5]Ces approches basées sur l'ARN (oligonucléotides antisens et siRNA) permettent des réductions substantielles des TG avec une administration mensuelle ou moins fréquente.[3]
Souhaiteriez-vous explorer les critères de sélection des patients pour les nouvelles thérapies à base d'ARN ciblant l'apoC-III ou l'ANGPTL3 ?
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3 articlesPrise en charge de l'hypertriglycéridémie. Informations tirées des références 1 à 3 et 38.
Illustration centrale.
Graphique en forêt illustrant l'évolution des niveaux de TG.
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